Kaikki pielessä – vika kilpirauhasessa?

Julkaistu Kilpi-lehdessä 2/2017.

Teksti ja kuva: Tanja Väyrynen
Sisällön asiatarkastus: Minna Koivikko, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, OYS

Keski-ikäinen nainen oli saanut verenpainetautiin lääkityksen viisi vuotta sitten, lopettanut tupakoinnin 15 vuotta sitten, ja suvussa tiedettiin olevan kilpirauhassairauksia, lähinnä liikatoimintaa tai struumia. Eräänä päivänä työkaverit kiinnittivät huomiota naisen outoon käytökseen: Hän tuntui käyvän ”hitaalla”, puhe oli epäselvää ja puuroutunutta. Tilanne vaikutti siinä määrin vakavalta, että paikalle tilattiin ambulanssi. Nainen päätyi päivystyksestä neurologiselle osastolle, missä todettiin kasvojen turvotusta ja käheä ja matala ääni. Pää kuvattiin ja erilaisia tutkimuksia tehtiin. Tuloksissa ainoat poikkeamat olivat matala hemoglobiini ja korkea kolesteroli. Oireiden vakavuuden vuoksi nainen otettiin osastolle seurantaan. Siellä todettiin yli 200 oleva TSH ja yli 1300 olevat TPO-vasta-aineet. Oireet aiheutti kilpirauhasen vajaatoiminta, jolla oli autoimmuunitausta. Nainen reagoi tyroksiinihoitoon hyvin, ja oireiden väistyminen alkoi jo muutamassa viikossa.

 
Lääkäriluento osana kuntoutumiskurssia
Sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri Minna Koivikko luennoi kurssilaisillemme Kuusamossa huhtikuussa 2017. Kurssi oli suunnattu vajaatoimintapotilaille, minkä vuoksi myös luento oli hyvin vajaatoimintapainotteinen. Aivan alussa kerrotulla tavalla ei kenenkään kurssilaisen sairauskokemus ollut käynnistynyt, vaan kyseessä oli eräs Koivikon mieleen jäänyt potilastapaus. Monelle kurssilaiselle luento tarjosi ensimmäistä kertaa kattavan selityksen siitä, mistä sairaudessa ja hoidossa on kyse.

 
Vajaatoiminnan esiintyvyys
Sairauden esiintyvyys lisääntyy iän mukana ja on huipussaan yli 60-vuotiaana. Vajaatoiminta on yleisempää naisilla kuin miehillä. Tiedetään, että alttius autoimmuunisairauteen voi olla geneettinen. Lääkittyjen määrä on kolminkertaistunut reilussa kymmenessä vuodessa. Syiksi Koivikko arvelee parempaa tietoisuutta ja diagnostiikkaa sekä sitä, että hoitokokeiluja tehdään entistä herkemmin.

 
Vajaatoiminnan syyt
Vajaatoiminnalle on useita syitä. Yleisin syy on autoimmuunipohjainen kilpirauhastulehdus, jonka tuloksena kilpirauhanen kutistuu ja sen toiminta hiipuu. Pääsääntöisesti näillä potilailla todetaan normaalista poikkeavat TPO-vasta-ainepitoisuudet, mutta muutamalta prosentilta niitä ei löydy. Sekundaariset tai sentraaliset toiminnan häiriöt ovat harvinaisempia. Niissä syynä voi olla esimerkiksi aivolisäkkeen adenooma, joka voi painaa aivolisäkettä häiriten sen toimintaa.

Muita syitä voivat olla kilpirauhasen osa- tai kokopoisto tai kilpirauhanen voi olla kehittynyt puutteellisesti jo sikiöaikana. Kaulan alueelle osunut sädehoito voi aiheuttaa vajaatoiminnan, joka ilmaantuu pikkuhiljaa. Kilpirauhasen radiojodihoito on ilmeinen vajaatoiminnan aiheuttaja. On myös lääkkeitä, jotka voivat vaikuttaa kilpirauhasen toimintaan. Tällaisia ovat esimerkiksi röntgenvarjoaineet, amiodaroni ja muut jodia sisältävät lääkkeet, litium ja alfainterferoni.

Kilpirauhastulehdus voi olla ohimeneväkin. Tällaisia ovat sekä subakuutti tyreoidiitti, jossa kilpirauhanen on todella arka, senkka ja CRP nousevat, sekä raskauden jälkeinen tyreoidiitti, joka voi puhjeta muutaman kuukauden kuluttua synnytyksestä. Alkuvaiheessa kilpirauhanen on liikatoimintainen, sen jälkeen kehittyy vajaatoiminta, joka ei kuitenkaan yleensä jää pysyväksi.

 
Oireet ja löydökset
Koivikko kertoo kurssilaisille monelle tutuista oireista: kuiva iho, ummetus, painon nousu, äänen käheys, muistin pätkiminen, palelu, turvotus, hiusten lähtö, kuukautiskierron häiriöt, raskaaksi tulon vaikeus ja lihaskrampit tunnistaa listasta moni. Epätyypillisempinä oireina Koivikko mainitsee sydämen vajaatoiminnan, depression, psykoosin ja kooman. Nämä ovat mahdollisia, mutta todella harvinaisia nykypäivänä.

Oireiden epäspesifisyys on haaste sairauden tunnistamiselle. Jokaistahan esimerkiksi joskus väsyttää. Koivikko ohjeistaa lähestymään asiaa niin, että jos jokin listan oire ja etenkin useampi kilpirauhasen vajaatoimintaan viittaava oire ilmaantuu, on kilpirauhasarvot hyvä katsoa.

Poikkeavien laboratorioarvojen takaakin voi joskus löytyä kilpirauhasen vajaatoiminta. Tällaisia voivat olla muun muassa korkea kolesteroli, suurentunut lihasentsyymien pitoisuus, matala verensokeri tai anemia. Lääkärin on näissä tapauksissa muistettava diagnoosivaiheessa myös kilpirauhassairauden mahdollisuus, kertoo Koivikko. Riskitekijöiksi hän listaa muun muassa sukurasitteen, korkean TPOAb-arvon, struuman, suvussa esiintyvät autoimmuunityreoidiitin, muun samanaikaisesti tai suvussa ilmenevän autoimuunisairauden, Downin tai Turnerin oireyhtymän ja multippeliskleroosin.

 
Yksilöllinen hoito
Tyroksiini on hyvin siedetty lääke, jota voi ajatella enemmänkin hormonikorvaushoidoksi. Sillähän korvataan puuttuva hormoni. Hoidossa tavoitellaan usein TSH:n tasoa 1–2. Jos T4V:tä mitataan, tavoitellaan usein tasoa 14–18.

– On kuitenkin tärkeää pitää mielessä, että ei meitä ole yhdestä puusta veistetty. Hienosäätöä pitää tehdä tarvittaessa, ja oleellista on potilaan hyvinvointi, Koivikko korostaa.

Yhdistelmähoidot (T3+T4) eivät ole ensisijainen vajaatoiminnan hoito. Eläinperäisten valmisteiden hormonimäärät eivät vastaa ihmisen hormonitasoa, jolloin T3:a saatetaan saada helposti liikaa. Annostelu onkin helpompaa, kun T3 ja T4 otetaan eri purkeista silloin, kun näihin hoitoihin päädytään. Hoito vaatii asiaan perehtyneen lääkärin. T3:n noin vuorokauden puoliintumisaika aiheuttaa tarpeen annostella lääkettä 2-3 kertaa vuorokaudessa, kun noin viikossa puoliintuva tyroksiini otetaan tyypillisesti kerran päivässä.

 
Hoidon haasteet
Yhdysvalloissa on tehty tutkimus, jonka mukaan lääkitys on 20 %:lla liian suuri ja 20 %:lla liian pieni. Väärä annos on tietenkin yksi syy, miksi arvoja ja vointia ei saada asettumaan kohdilleen. TSH:ta mitatessa on muistettava laboratoriodiagnostiikkaan liittyvä sudenkuoppa, niin sanotut heterofiiliset vasta-aineet, joita myös hiirivasta-aineiksi kutsutaan. Tarvittaessa TSH voidaan mitata menetelmällä, jossa tämä huomioidaan.

Tyroksiinin imeytyminen voi heikentyä, jos potilaalla on keliakia, jota ei ole vielä löydetty. Samanlaisia ongelmia on potilailla, joille on tehty ohutsuolileikkaus, lihavuusleikkaus, tai joilla samanaikainen muiden lääkkeiden käyttö estää imeytymistä. Tällaisia lääkkeitä ovat esimerkiksi rauta ja kalsium, jotka onkin mainittu tyroksiinin pakkausselosteessa. On myös lääkkeitä ja sairauksia, jotka voivat lisätä tyroksiinin poistumaa elimistöstä, ja näin heikentää sen tehoa. Estrogeenikorvaushoito ja raskaus vaikuttavat myös tyroksiinin tarpeeseen.

– Lääkäri ei muista kaikkien lääkkeiden kaikkia yhteisvaikutuksia varmasti ulkoa, mutta nykyinen e-reseptijärjestelmä varoittaa lääkäriä, kun tämä määrää lääkkeitä joilla on yhteisvaikutuksia tai jotka eivät sovi samanaikaisesti käytettäväksi, kertoo Koivikko tekniikan hyödyntämisestä. Hän muistuttaa myös siitä, että tyroksiini otetaan tyhjään vatsaan veden kanssa. Maitotuotteet aamupalalla ovat kyllä ihan ok, kunhan aamupalaan on pieni väli.

 
Hoidon porrastus
Vajaatoiminta hoidetaan pääsääntöisesti perusterveydenhuollossa. Esimerkiksi kilpirauhasen toimintakokeiden ristiriitaisuudet johtavat usein erikoissairaanhoidon sähköiseen konsultaatioon. Sentraalisen vajaatoiminnan diagnosointi ja hoidon aloitus tehdään aina erikoissairaanhoidossa.