Kilpirauhanen ja raskaus

Julkaistu Kilpi-lehdessä 1/2017

Teksti: Ulla Slama, LL

Kilpirauhassairaudet ovat yleisiä
Kilpirauhassairaudet ovat väestössä hyvin yleisiä. Suomessa yli 300 000 henkilöä käyttää lääkkeitä kilpirauhasen vajaatoimintaan. Määrä on viime vuosien aikana lisääntynyt osittain paremman diagnostiikan vuoksi, mutta ylidiagnostiikkakin on mahdollinen. Kilpirauhasvasta-aineita, jotka viittaavat autoimmuunitulehdukseen, esiintyy 10–15 prosentilla väestöstä. Liikatoimintaa on noin yhdellä prosentilla ja kilpirauhasen uusia syöpiä löytyy noin 400 vuodessa.
Myös raskauden aikana kilpirauhasen sairaus on yleinen ongelma. Hoito-ohjeet ovat viime vuosien aikana muuttuneet. Amerikan kilpirauhaslääkäriyhdistys ATA on tammikuussa 2017 julkaissut laajoja ohjeita kilpirauhassairauksien tutkimuksesta ja hoidosta raskauden aikana. Kilpirauhastoimintaa mittaavien kokeiden viitearvot voivat vaihdella eri maantieteellisillä alueilla, samoin ihmisrotujen välillä. Tämän vuoksi kansalliset tutkimukset viitearvojen asettamiseen olisivat aiheellisia.  Jos sellaisia ei ole, suositellaan yleisviitearvojen noudattamista.

Kilpirauhasessa tapahtuu muutoksia raskauden aikana
Kilpirauhasen koko suurenee raskauden aikana. Kilpirauhashormonituotanto lisääntyy raskauden aikana terveillä naisilla, ja ne, joilla on vajaatoimintaa joutuvat yleensä nostamaan tyroksiiniannostaan. Kilpirauhaskokeiden viitearvot poikkeavat raskaana olevilla verraten muitten naisten arvoihin. Raskaushormoni HCG lisää kilpirauhashormonien tuotantoa, jolloin TSH laskee veressä varsinkin alkuraskaudessa. Tämä ilmiö liittyy raskauspahoinvointiin. T4-V laskee usein loppuraskaudessa fysiologisesti alle normaaliväestön viiterajoja.

TSH:n raskaudenaikaiset viitearvot viime vuosien suosituksissa:
1. raskauskolmanneksen aikana          0,1 – 2,5 mU/l
2. raskauskolmanneksen aikana         0,2 – 3,0 mU/l,
3. kolmanneksen aikana                   0,3 – 3,5 mU/l.

Jos vasta-aineet, varsinkin TPOAb, ovat koholla, keskenmenon ja ennenaikaisen synnytyksen riski nousee. Tämä voidaan ottaa huomioon sairaslomien harkinnassa, esimerkiksi jos ennenaikaisia kohdun supistuksia esiintyy.

Äidin vajaatoiminta voi vaikuttaa lapsen kehitykseen
Kilpirauhasen kliininen eli ilmeinen vajaatoiminta on tila, jossa TSH on koholla ja T4V on alentunut viiterajojen ulkopuolella. Subkliinisessä eli lievässä vajaatoiminnassa TSH on koholla, mutta T4V on vielä normaali. Harvinaisessa aivoperäisessä vajaatoiminnassa sekä TSH että T4V ovat matalat. Eristäytynyt hypotyrok- sinemia on tila, jossa TSH on normaali, mutta T4V on matala.
Kilpirauhasen vajaatoiminta voi aiheuttaa komplikaatioita raskauden aikana ja se vaikuttaa lapsen älylliseen ja motoriseen kehitykseen. Kliinisessä vajaatoiminnassa tyroksiinihoito vaikuttaa edullisesti ongelmiin. Ei ole kuitenkaan täysin varmaa, onko siitä hyötyä lievässä vajaatoiminnassa ja eristäytyneessä hypotyroksinemiassa.

Vajaatoiminnan hoito raskauden aikana
Jos kilpirauhasen kliininen vajaatoiminta todetaan raskauden aikana, aloitetaan tyroksiini suoraan ylläpitoannoksella 100–150 µg päivässä. Jos kyseessä on subkliininen vajaatoiminta, aloitusannos on pienempi, 25–50 µg päivässä. TSH ja T4V kontrolloidaan kerran kuukaudessa raskauden ensimmäisellä puoliskolla ja sen jälkeen kaksi kertaa raskauden aikana. Sikiön oma kilpirauhanen alkaa toimia noin raskausviikolla 20.
Raskauden aikana käytetään vajaatoiminnan hoitoon ainoastaan tyroksiinia. T3-valmisteita ei pidä silloin käyttää. T3 alentaa enemmän TSH:ta kuin pelkkä T4-valmiste. Jos äidin ja sikiön TSH laskee liikaa, TSH:n virittävä vaikutus sikiön oman kilpirauhasen kehitykseen voi olla riittämätön. Hoidolla yritetään pitää TSH raskauden aikaisella viitealueella. Liiallista hoitoa niin, että arvot menevät alle viitearvon, pitää myös välttää. Tyroksiini otetaan aamulla noin 20 minuuttia ennen aamupalaa. Raskauden aikana joudutaan usein käyttämään rautatabletteja, magnesium-, kalsium-D-vitamiinivalmisteita tai närästyslääkkeitä. Tyroksiinin ja näitten valmisteitten välillä on pidettävä vähintään neljän tunnin tauko.

Liikatoiminta
Basedowin tauti on kilpirauhasen liikatoiminnan yleisin syy raskauden aikana. TSH on alhaalla, T4V ja T3V nousevat. Joskus vain T3V nousee, jolloin puhutaan T3-tyreotoksikoosista. Usein muodostuu kilpirauhasta kiihdyttäviä vasta-aineita (TSHRAb). Joskus Basedowin taudissa voi esiintyä kilpirauhastoimintaa alentaviakin vasta-aineita. Basedowin liikatoimintataudissa osalla potilaista esiintyy silmäoireita. Tupakointi lisää tätä riskiä.
Jos raskaana olevalla naisella on tai on ollut Basedowin taudin aiheuttama kilpirauhasen liikatoiminta, sikiöllä on n. 5 % riski sairastua siihen. Tila on hoidettava. Raskauden alussa kontrolloidaan silloin äidin TSHR-vasta-aineet, jotka läpäisevät istukan ja voivat aiheuttaa sikiölle liikatoimintaa. Jos ne ovat koholla, koe uusitaan raskausviikolla 20 ja tarvittaessa vielä raskauden lopussa. Jos sikiön sydämenlyönnit nopeutuvat yli 160/min, harkitaan hoitoa.

Liikatoiminnan hoito raskauden aikana
Odottavan äidin liikatoimintaa hoidetaan yleensä lääkkeillä, karbimatsolilla (Tyrazol) tai propyylitiourasiililla (Tiotil). Jos TSHRAb on koholla, on hyvä hoitaa äitiä Tyrazolilla koska se suojaa sikiötä liikatoiminnalta. Mikäli TSHRAb häviää hoidon aikana, lääke voidaan lopettaa, jotta se ei vaimentaisi liikaa sikiön kilpirauhastoimintaa. Kilpirauhasen toimintakokeita TSH ja T4V tai T3V seurataan, samoin valkosoluja jos Tyrazol on käytössä. Jos liikatoiminnan oireita on paljon, varsinkin jos sy-
dämen lyöntitiheys on korkea, voidaan käyttää beetasalpaajaa, propranolol (Propral) tai albetolol (Albetol), viimeksi mainittua varsinkin verenpainetautiin.
Jos lääkehoito ei ole riittävä tai ei sovi, leikkaushoito on mahdollinen. Tämä tapahtuu parhaiten raskauden toisessa kolmanneksessa. Radiojodia ei saa antaa raskauden aikana.

Tulehdukset
Yleisin kilpirauhastulehdus on autoimmuunitulehdus, joka voi aiheuttaa toimintahäiriöitä kilpirauhasessa. Hashimoton kroonisessa tulehduksessa löytyy usein TPOAb ja TyglAb eli vasta-aineita jotka liittyvät vajaatoimintaan. Jos TPOAb on koholla, lisääntyy keskenmenoriski sekä riski sairastaa synnytyksen jälkeistä tulehdusta. Basedowin liikatoimintatauti on myös autoimmuunitulehdus. Seleenin on tutkimuksissa todettu alentavan TPO vasta-aineita, mutta sen käyttö raskauden aikana voi lisätä kakkostyypin diabeteksen sairastumisriskiä.

Kyhmyt ovat usein hyvälaatuisia
Kilpirauhasen kyhmyistä vain noin 5 % on pahanlaatuisia. Yleisin kilpirauhasen syöpä raskauden aikana on papillaarinen, jonka ennuste on hyvä. Jos kilpirauhasesta löydetään kyhmy raskauden aikana, tehdään ultraäänitutkimus. Kilpirauhasen papillaarinen syöpä kasvaa hitaasti, mutta voi raskauden aikana kasvaa jonkin verran tavallista nopeammin ja leikkaus pyritään suorittamaan mahdollisimman pian synnytyksen jälkeen. Kasvainten uusiutumisriskeissä on eroja, ja tästä riippuen päätetään radiojodihoidon tarpeesta. Radiojodi (RI) annetaan noin kuukausi leikkauksen jälkeen. Se vaikuttaa paremmin jos TSH on koholla, mikä on aikaisemmin saavutettu tauottamalla tyroksiini leikkauksesta radiojodihoitoon saakka. Tällöin kehittyy vajaatoiminnan oireita, mikä on raskasta erityisesti synnytyksen jälkeen, kun vauvaakin pitää hoitaa. Tätä tilaa vältetään nykyään käyttämällä keinotekoista TSH:ta injektiona (Thyrogen). Radiojodihoidon jälkeen on hyväksyttävä, että omainen huolehtii vauvasta muutaman päivän enemmän äidin sijasta, koska vauvaa ei pidä altistaa säteilylle. Sairaalasta annetaan yleensä tästä kirjalliset ohjeet.  Kilpirauhassyöpäpotilaat joutuvat usein käyttämään korkeampia tyroksiiniannoksia kuin muut vajaatoimintapotilaat. Uuden raskauden aikana pidetään TSH mieluiten viitealueen alaosassa, sikiön vuoksi ei sen alapuolella, ja seurataan TSH, T4V tai T3V, sekä merkkiaineita Tygl ja TyglAb.  Seuranta on tarpeen koko elämän ajan. Näistä alkuvaikeuksista huolimatta lähes kaikki toipuvat kilpirauhasen papillaarisesta syövästä.
Jos kilpirauhasen syövän hoitoon on käytettävä TKI-ryhmään kuuluvia lääkkeitä, on raskautta vältettävä.
Hyvänlaatuiset kyhmyt voivat painaa henkitorvea, jos ne ovat isoja, mutta yleensä ne eivät aiheuta pahempia oireita. Jos oireita on runsaasti, poisto leikkauksella on mahdollinen. Monissa maissa on tullut käyttöön myös muita hoitomenetelmiä kyhmyjen pienentämiseksi.

Ennen raskautta
Kilpirauhasen vajaatoiminta voi vaikeuttaa raskauden käynnistymistä. On suositeltavaa saattaa kilpirauhastoiminta vaikka alkuraskauden tasolle jo raskauden suunnitteluvaiheessa. Subkliinisessä vajaatoiminnassa jo pieni tyroksiiniannos voi helpottaa raskauden käynnistymistä.

Kilpirauhasen liikatoiminta pyritään hoitamaan ennen raskautta. Radiojodihoidosta raskauden alkuun suositellaan kuuden kuukauden väliä. Tämä pätee sekä naisiin että miehiin.

Kilpirauhasen vaikutus raskauden käynnistymiseen
On erilaisia syitä siihen, ettei raskaus käynnisty. Kilpirauhanen on näistä yksi.  Infertiliteetin syy on naisessa noin 35 % tapauksissa, miehessä 30 %, molemmissa 20 % ja syy on tuntematon 15 % tapauksista.
Kliininen vajaatoiminta vaikuttaa hedelmöittymiskykyyn ja tyroksiinihoidosta on apua. Subkliinisessä vajaatoiminnassa positiivisia tuloksia hoidosta on todettu ainakin silloin, jos vasta-aineet ovat koholla ja pientä tyroksiiniannosta, 25–50 µg, voidaan kokeilla. Hedelmöityshoidossa suositellaan, että kilpirauhasen vajaatoiminta hoidetaan siten, että TSH on alle 2,5 mU/l.

Hoidon hyödystä ei ole tietoa siinä tilanteessa, että ainoastaan kilpirauhasen vasta-aineet ovat koholla ilman toimintahäiriötä.

Raskauden jälkeen
Jos tyroksiiniannosta on nostettu raskauden aikana, annos pudotetaan heti synnytyksen jälkeisenä päivänä samaan, joka oli käytössä ennen raskautta. TSH ja T4V kontrolloidaan kuusi viikkoa synnytyksen jälkeen ja kilpirauhaslääke annostellaan silloin kokeitten ja voinnin perusteella. Jos kilpirauhaslääkitystä ei tiputa synnytyksen jälkeen, joudutaan usein lääkkeestä johtuvaan liikatoimintaan. Tämä voi aiheuttaa stressi- ja univaikeuksia, ja voi lisätä riskiä saada synnytyksen jälkeisiä psyykkisiä oireita.
Naisilla, joilla on TPOAb vasta-aineet koholla, on suurentunut riski sairastua synnytyksen jälkeiseen kilpirauhastulehdukseen. Tämä alkaa 2-6 kuukautta synnytyksen jälkeen muutaman viikon kestoisella liikatoimintavaiheella, joka sitten muuttuu vajaatoiminnaksi. Vajaatoimintavaihe voi kestää useita kuukausia. Puolet potilaista paranee noin vuoden sisällä täysin, toisilla vajaatoiminta jää pysyväksi tai muutaman vuoden kestäväksi. Myös parantuneita on syytä seurata kerran vuodessa, koska heistä myös lähes puolelle kehittyy vajaatoiminta.

Pitäisikö kaikilta raskaana olevilta naisilta tutkia kilpirauhasarvot?
Seulonnasta on keskusteltu paljon, mutta tähän saakka saatujen tutkimuksien perusteella yleisseulontaa ei katsota aiheelliseksi toistaiseksi, vaan potilaita seulotaan vain tiettyjen kriteerien täyttyessä. TSH tutkitaan kaikilta, jotka ovat aikaisemmin sairastaneet kilpirauhassairautta tai muuta autoimmuunitautia ja jos näitä sairauksia esiintyy lähisuvussa, jos on ollut keskenmenoja (tällöin voidaan katsoa myös TPOAb), jos kilpirauhanen on suurentunut tai jos on oireita, jotka viittaavat kilpirauhasen vajaa- tai liikatoimintaan.
Monet nuoret naiset ja jo teini-ikäiset kysyvät usein, voivatko he saada lapsia, jos on kilpirauhassairaus. Tämä on hyvin mahdollista, ja hyvällä hoidolla useimmat ovat terveitä ja synnyttävät hyvinvoivia lapsia.

Kirjallisuus:
Camilla Schalin Jäntti, Kilpirauhassairaudet ja raskaus, Suomen Lääkärilehti 2008;63(35):2795-2800

Välimäki, Sane, Dunkel (toim.). Endokrinologia. Kirja. Kustannus Oy Duodecim 2009

Matti J. Välimäki Suomen Lääkärilehti 2010;65(9):797-800 Hypotyreoosin hoito – useimmiten helppoa, joskus vaikeaa

Tuija Männistö, Eila Suvanto, Tarja Vääräsmäki ja Tapani Ebeling Teema: Kilpirauhanen Pitäisikö jokaiselta raskautta haluavalta naiselta tutkia seerumin tyreotropiini ja tyreoideaperoksidaasivasta-aineet? Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2010;126(20):2421-3

Pasi Salmela, Saara Metso, Leena Moilanen, Leo Niskanen, Pirjo Nuutila, Camilla Schalin-Jäntti Aikuisen primaarisen hypotyreoosin hoito,  Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2016;132(1):33-42

Tuija Männistö, Maternal thyroid function during pregnancy, väitös Oulun yliopisto 2011

Lazarus J, Brown RS, Daumerie C ym. 2014 European Thyroid Association Guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children. Eur Thyroid J 2014;3:76-94. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum