Lisäkilpirauhaset säätelevät elimistön kalsiumtasapainoa (Vesa Ilvesmäki)

Lisäkilpirauhaset ovat pieniä, suuren nuppineulanpään kokoisia rauhasia, jotka sijaitsevat kilpirauhasen takapinnalla. Ne painavat vain 20-50 mg (vrt. kilpirauhanen, joka painaa normaalisti 15-20 g). Niitä on yleensä neljä kappaletta (90% ihmisistä), mutta osalla meistä on myös viides lisäkilpirauhanen. Lisäkilpirauhasten sijainti vaihtelee jonkin verran, osa niistä saattaa sijaita kilpirauhasen alapuolella, ja joskus lisäkilpirauhanen saattaa löytyä myös kilpirauhasen tai kateenkorvan sisältä.

Lisäkilpirauhashormoni eli parathormoni (PTH) osallistuu veren ja kudosnesteiden kalsiumtasapainon säätelyyn. PTH suurentaa kalsiumin pitoisuutta vaikuttamalla luustoon ja munuaiseen. Kun kalsiumin pitoisuus suurenee, PTH:n eritys puolestaan vähenee. Veren ionisoituneen kalsiumin pitoisuus on tärkein PTH:n erityksen säätelijä. Muita säätelijöitä ovat biologisesti aktiivinen D-vitamiini eli kalsitrioli, joka vähentää PTH:n tuotantoa vaikuttamalla PTH-geenin ekspressioon lisäkilpirauhasessa sekä magnesium, katekoliamiinit ja fosfaatti. Magnesiumpitoisuuden pienentyminen sekä katekoliamiinien ja fosfaattipitoisuuden suureneminen lisäävät kaikki PTH:n eritystä.

Toimintahäiriöt

Kuten muissakin hormoneja tuottavissa rauhasissa, myös lisäkilpirauhasissa saattaa esiintyä joko liika- tai vajaatoimintaa. Liikatoimintaa nimitetään hyperparatyreoosiksi ja vajaatoimintaa hypoparatyreoosiksi.

Liikatoiminta

Primaarisella hyperparatyreoosilla tarkoitetaan parathormonin liikaeritystä, joka johtuu useimmiten yhden lisäkilpirauhasen hyvänlaatuisesta kasvaimesta eli adenoomasta. Se voi johtua myös kaikkien lisäkilpirauhasten liikakasvusta eli hyperplasiasta. Primaarinen hyperparatyreoosi on tavallisin lisäkilpirauhasen sairaus, jota esiintyy n. 0.5%:lla väestöstä eli n. 25 000 suomalaisella. Tauti on naisilla 2-3 kertaa yleisempi kuin miehillä ja sen yleisyys kasvaa iän myötä. Tyypillinen potilas on yli 60-vuotias nainen. Lapsilla ja nuorilla tauti on hyvin harvinainen. Lisäkilpirauhasen adenooman syytä ja syntymekanismeja ei tunneta tarkasti. Hyperparatyreoosi aiheuttaa veren kalsiumpitoisuuden nousua, josta käytetään nimitystä hyperkalsemia.

Primaarisen hyperparatyreoosin diagnoosi perustuu kohonneeen veren kalsiumtason toteamiseen. Samanaikaisesti todetaan kohonnut PTH-taso. Tauti todetaan useimmiten sattumalta ja potilas on yleensä oireeton. Mikäli oireita esiintyy, ne johtuvat hyperkalsemiasta. Oireita voivat olla mm. väsymys, heikotus, lisääntynyt unen tarve, ummetus, masentuneisuus, muistihäiriöt, lihas- ja luustokivut, vatsakivut ja verenpaineen nousu. Vaikea hyperkalsemia voi aiheuttaa myös osteoporoosin, munuaiskiviä tai haimatulehduksen. Hyperkalsemian oireet ovat niin epäspesifejä, että kalsiumtaso tulisi tarkastaa herkästi näistä oireista kärsiviltä. Seerumin kalsium tulee mitata mm. muistihäiriö- ja masennuspotilailta ja usein se tutkitaan myös verenpainetaudin alkuselvittelyiden yhteydessä. Primaarinen hyperparatyreoosi on alidiagnosoitu sairaus, ja seerumin kalsium on hinnaltaan halpa peruslaboratoriotutkimus, joka tulisi mitata nykyistä useammin. Hoitamaton hyperparatyreoosi lisää riskiä sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin.

Liikatoimintapotilaan tutkimukset

Hyperkalsemia todetaan useimmiten avohoidossa ja potilas lähetetään jatkoselvityksiin tavallisesti endokrinologian tai sisätautien poliklinikalle. Hyperparatyreoosin diagnoosi perustuu korkean seerumin kalsiumpitoisuuden (S-Ca tai Ca-ion) ja koholla olevan seerumin parathormonipitoisuuden (S-PTH) samanaikaiseen toteamiseen. Muissa hyperkalsemiatiloissa PTH-taso on yleensä matala. Jatkotutkimuksina selvitetään yleensä kalsiumin eritys virtsaan (dU-Ca) sekä tutkitaan muita peruslabororiokokeita kuten AFOS ja munuaisten toiminta. Lisäkilpirauhasten paikantamiseen käytetään teknetium-sestamibi-jodikartoitusta, joka on isotooppitutkimus. Lisäksi tehdään kaulan ultraäänitutkimus. Muita kuvantamistutkimuksia tarvitaan äärimmäisen harvoin. Usein tehdään luuntiheysmittaus, koska primaarinen hyperparatyreoosi saattaa aiheuttaa osteoporoosin.

Liikatoiminnan hoito

Primaarisen hyperparatyreoosin hoito on joko leikkaus tai seuranta. Parantavaa lääkehoitoa ei ole ja lääkehoito tulee tämän vuoksi harvoin kyseeseen. Endokrinologian poliklinikalla tärkein kysymys on, kuuluuko potilas leikkaushoidon piiriin vai riittääkö hoidoksi seuranta. Yhdysvalloissa on julkaistu asiasta useita hoitosuosituksia, joista viimeisin on vuodelta 2008. Tämän mukaan leikkausaiheet ovat oireinen sairaus, seerumin kalsium > 0.25 mml/l viitealueen yläpuolella, kreatiniinipuhdistuma< 60 ml/min, osteoporoosi, ikä alle 50 vuotta tai vaikeus järjestää asianmukainen seuranta. Leikkausta ehdotetaan, jos yksikin kriteeri täyttyy. Suomessa on käytetty yleisesti Meilahden sairaalan leikkauskriteereitä, jotka poikkeavat jonkin verran amerikkalaisista kriteereistä. Leikkausaiheita ovat seuraavat: S-Ca > 2.90 mmol/l tai Ca-ion > 1.50 mmol/l, dU-Ca > 10 mmol, munuaisten vajaatoiminta, munuaiskivet, osteoporoosi, Ca-ion > 1.40 mmol/l toistetusti työikäisellä oireettomalla potilaalla, nopeasti kehittyneet neuropsykiatriset oireet sekä raskautta suunnitteleva naispotilas.

Jos potilasta päätetään jäädä seuraamaan ilman leikkausta, seurannassa tutkitaan seerumin kalsium ja munuaisten toiminta kerran vuodessa sekä arvioidaan yleinen hyvinvointi ja psykososiaalinen selvityminen.

Hyperparatyreoosin hoito päätetään jokaisen potilaan kohdalla yksilöllisesti. Potilaan omat toivomukset vaikuttavat myös lääkärin ehdottamaan hoitoratkaisuun.

Leikkaushoito on ainoa parantava hyperparatyreoosin hoitokeino. Leikkauksessa suurentunut rauhanen poistetaan. Leikkaushoito on kokeneen kirurgin tekemänä turvallinen toimenpide. Leikkauksen komplikaationa saattaa kehittyä äänihuulihalvaus (riski n.5%), joka johtuu äänihuulihermon vaurioitumisesta. Leikkauksen jälkeen kalsiumpitoisuus seerumissa saattaa laskea väliaikaisesti liian matalaksi, ja tällöin tarvitaan lyhytaikaista kalsium- ja mahdollisesti myös D-vitamiinihoitoa. Hyperparatyreoosi saattaa uusiutua leikkauksen jälkeen. Tämän vuoksi kalsiumarvoja seurataan yleensä muutaman vuoden ajan leikkauksen jälkeen.

Hyperparatyreoosiin ei ole parantavaa lääkehoitoa. Muutaman vuoden ajan on ollut käytössä kalsimimeetteihin kuuluva PTH-eritystä vähentävä sinakalseetti, joka lisää kalsiumia aistivan reseptorin toimintaa lisäkilpirauhassoluissa. Lääkettä käytetään erittäin korkeiden kalsiumarvojen alentamiseksi erityistilanteissa esim. leikkausta odotettaessa. Lääke on kallis ja sillä on melko paljon sivuvaikutyuksia. Lisäksi on käytetty bisfosfonaatti-, raloksifeeni- ja estrogeenihoitoja, jos leikkaus ei ole aittanut tai siihen ei ole haluttu mennä. Nämä hoidot suojaavat luustoa ja munuaisia, vaikka seerumin kalsium- ja PTH-pitoisuudet eivät juurikaan muutu.

Lisäkilpirauhasen vajaatoiminta

Lisäkilpirauhasen vajaatoiminta (hypoparatyreoosi) aiheuttaa seerumin kalsiumtason laskun eli hypokalsemian. Tila on huomattavasti harviniasempi kuin hyperparatyreoosi. Tavallisimmin hypoparatyreoosi johtuu kilpirauhasleikkauksen jälkitilasta. Kilpirauhasleikkauksen yhteydessä lisäkilpirauhaset saattavat vaurioitua tai tulla vahingossa poistetuksi yhdessä kilpirauhasen kanssa. Hypoparatyreoosi saattaa kehittyä myös ilman kilpirauhasleikkausta esim. autoimmuunitulehduksen seurauksena, mutta tämä on hyvin harvinaista. Suomalaiseen tautiperintöön kuuluvaan APECED-oireyhtymään liittyy kuitenkin hyvin usein autoimmuunipohjalta kehittynyt hypoparatyreoosi, joka alkaa jo lapsuudessa. Lisäksi on useita erittäin harvinaisia mm. geneettisiä hypoparatyreoosin syitä, joita ei maassamme juurikaan esiinny.

Hypokalsemian tyypillisiä oireita ovat sormien ja varpaiden pistely, suun seudun puutumisoireilu sekä lihaskrampit ja ääritapauksissa jopa kouristuskohtaukset. Lisäksi voi esiintyä masennusta ja tuskatiloja sekä erilaisia neurologisia oireita. Sydänfilmissä (EKG) esiintyy tyypillisiä muutoksia (erityisesti QT-ajan pidentyminen). Hypoparatyreoosin hoidossa käytetään kalsiumvalmisteita (yleensä 1-3 g päivässä) sekä näiden kanssa usein ns. puolisynteettisiä D-vitamiinivalmisteita, alfakalsidolia (Etalpha) tai dihydrotakysterolia (Dygratyl). Uusi hoitomahdollisuus on synteettinen PTH-johdos, teriparatidi, jota käytetään pääasiassa vaikean osteoporoosin hoidossa. Käyttöä rajoittaa lääkkeen kallis hinta.

Vesa Ilvesmäki
sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri
(Artikkeli julkaistu Kilpi-lehdessä 1/2012)

Aiheesta muualla:

Hypoparatyreoosin hoito ja seuranta tapahtuvat useimmiten erikoispoliklinikoilla keskussairaaloissa ja yliopisto-sairaaloissa.

Ilvesmäki V: Lisäkilpirauhasen sairaudet ja muut kalsiumaineenvaihdunnan sairaudet. kirjassa: Sisätautien ytimessä, s.286-88, toim. R Kauppinen. Edita 2006.

Välimäki M, Mäkitie O: Luusto ja mineraaliaineenvaihdunta. kirjassa: Endokrinologia, s. 264-350, toim. M Välimäki, T Sane ja L Dunkel. Duodecim 2009.

www.terveysportti.fi/erikoislääkäriyhdistykset/Suomen Endokrinologiyhdistys/potilasohjeet
Salmela P: Lisäkilpirauhasen liikatoiminta