Lisäkilpirauhaset

Mitä ne ovat? Mitä ne tekevät?

Teksti: Eeva Ryhänen, sisätautien erikoislääkäri

Kirjoittaja on sisätautien erikoislääkäri, joka on väitellyt Helsingin Yliopistossa vuonna 2016 primaarin hyperparatyreoosin hoidosta ja erikoistuu parhaillaan endokrinologiaan Endokrinologian klinikassa Helsingin Yliopistollisessa keskussairaalassa.

Lisäkilpirauhaset ovat pieniä, alle senttimetrin pituisia pavunmuotoisia umpieritysrauhasia kaulalla. Niitä on neljä, joskus viisi ja ne sijaitsevat kaulalla yleensä kilpirauhasen takapinnalla, kaksi oikealla ja kaksi vasemmalla puolella. Lisäkilpirauhaset ovat saaneet nimensä sijainnistaan kilpirauhasen vieressä.
Lisäkilpirauhasten tärkein tehtävä on säädellä veren kalsiumpitoisuutta. Lisäkilpirauhaset tuottavat lisäkilpirauhas- eli parathormonia (PTH). Sitä eritetään lisäkilpirauhasista verenkiertoon heti, kun veren kalsiumpitoisuus pyrkii laskemaan. Veren kalsiumpitoisuuden noustessa hormonin eritys vastaavasti vähenee. Tarkan säätelyn ansiosta terveellä ihmisellä veren kalsiumpitoisuus ei pääse muuttumaan normaalialueen ulkopuolelle. Elimistön kalsiumtasapainon säätelyyn vaikuttaa myös mm. ravinnon kalsiummäärä, kalsiumin imeytyminen suolesta, D-vitamiinin saanti ja sen aineenvaihdunta, sekä suolen, maksan ja munuaisten toiminta.
Parathormoni vaikuttaa erityisesti luissa ja munuaisissa. Sen vaikutuksesta elimistöstä poistuu virtsan mukana vähemmän kalsiumia. Munuaisissa tehdään myös D-vitamiinin varastomuodosta aktiivista D-vitamiinia, ja PTH lisää tätä tuotantoa. Aktiivinen D-vitamiini eli kalsitrioli puolestaan lisää kalsiumin imeytymistä suolistosta. Sekin nostaa veren kalsiumpitoisuutta.
Myös luussa lisäkilpirauhashormonin vaikuttaa niin että veren kalsiumpitoisuus nousee: PTH lisää luun hajoamista lisäävien solujen määrää ja vapauttaa siten kalsiumia verenkiertoon.

Kalsiumaineenvaihdunnan tutkiminen

Elimistön kalsiumaineenvaihduntaa tutkitaan laboratoriossa määritettävien veri- ja virtsakokeiden avulla. Seerumin kalsium-, parathormoni-, D-vitamiini- ja fosfaattipitoisuuksia sekä alkalisen fosfataasin (AFOS) ja munuaistoimintaa kuvaavan kreatiniinin pitoisuuksia tutkimalla selvitetään mahdollisen epätasapainon syy. Joskus tarvitaan myös virtsan kalsium- tai fosfaattimäärien tai luuntiheyden tutkimista. Muita tutkimuksia kuten lisäkilpirauhasten kuvantamista käytetään tarpeen mukaan syyn selvityksissä.

Lisäkilpirauhasiin liittyvät sairaudet

Itsenäinen lisäkilpirauhasten liikatoiminta eli primaari hyperparatyreoosi

Hyperparatyreoosi tarkoittaa lisäkilpirauhashormonin liiallista erittymistä lisäkilpirauhasista. Primaari hyperparatyreoosi todetaan veren kohonneiden kalsium- ja parathormonipitoisuuksien perusteella. Syynä on hyvänlaatuinen lisäkilpirauhaskasvain yhdessä, joskus useammassa lisäkilpirauhasessa. Primaari lisäkilpirauhasten liikatoiminta sairaus on tavallisimpia syitä veren kohonneelle kalsiumpitoisuudelle. Noin 60–70-vuotiaista naisista 2-3 % sairastaa tätä. Erityisiä laukaisevia tekijöitä taudin puhkeamiselle ei tiedetä. Taudin suvuttainen ilmeneminen on mahdollista joskin harvinaista.

Oireet
Primaarissa lisäkilpirauhasten liikatoiminnassa taudin oireet liittyvät parathormonin vaikutuksiin luussa ja munuaisissa, sekä veren kohonneeseen kalsiumpitoisuuteen. Tämä kohonnut kalsiumpitoisuus voi aiheuttaa väsymystä, muistin alenemaa, yleistä lihaskankeutta ja jäykkyyttä sekä pahoinvointia ja vatsakipuja. Tauti voi aiheuttaa osteoporoosin eli luukadon, jolloin luunmurtumariski on suurentunut. Jos virtsaan erittyy paljon kalsiumia, munuaisiin voi kertyä kalkkisaostumia. Silloin voi tulla virtsatiekiviä tai munuaisten toiminta voi heiketä.

Diagnoosi ja tutkimukset
Tauti todetaan laboratoriotutkimusten perusteella. Tuolloin pohditaan potilaan kanssa, onko aihetta edetä leikkaushoitoon vai jäädäänkö tautia seuraamaan. Leikkausaiheita ovat veren ionisoituneen kalsiumin pitoisuus yli 1.50, joskus yli 1.40 mmol/l (viitealue 1.15–1.30 mmol/l), osteoporoosi luuntiheysmittauksessa tai osteoporoosiin liittyvä luunmurtuma, virtsatiekivet tai heikentynyt munuaistoiminta. Yli puolella potilaista leikkausaiheita ei todeta. Tuolloin tautia voidaan jäädä turvallisin mielin seuraamaan. Seurannassa tarkistetaan kerran vuodessa veren kalsium- ja kreatiiniinipitoisuudet, tarvittaessa myös luuntiheys 3-5 vuoden välein tapauskohtaisesti.

Hoito
Jos primaari hyperparatyreoosi leikataan eli poistetaan sairas lisäkilpirauhanen, pyritään ensin paikantamaan missä suurentunut sairas rauhanen sijaitsee kilpirauhaseen nähden kaulalla. Isotooppikuvauksella ja ultraäänitutkimuksella voidaan selvittää rauhasen sijainti. Jos rauhanen on löytynyt ennen leikkausta, leikkauksessa etsitään suoraan tämä rauhanen. Jos kasvaimen sijaintia ei etukäteen tiedetä, etsitään kaikki neljä lisäkilpirauhasta. Liikatoimiva lisäkilpirauhanen on tavallista suurempi, ja poikkeaa väriltään terveestä rauhasesta.
Lisäkilpirauhasleikkauksiin liittyy äänihuulihermon toiminnanhäiriön (äänen käheyden) ja lisäkilpirauhasten vajaatoiminnan mahdollisuus. Nämä ovat onneksi nykyisin harvinaisia yksittäisen lisäkilpirauhasen poistossa. Yksikin toimiva lisäkilpirauhanen riittää turvaaman tämän hormonin riittävyyden. Riskit ovat suurempia uusintaleikkauksissa tai jos kilpirauhasta on aiemmin leikattu.
Omassa sairaanhoitopiirissämme näistä leikkauksista 90–95% onnistuu eli veren kalsiumpitoisuus korjaantuu. Leikkauksen jälkeen luuntiheys vahvistuu seuraavat 1-4 vuotta. Tautiin liittyneet mahdolliset oireet korjautuvat yleensä viimeistään seuraavan puolen vuoden aikana. Leikattujen elämänlaatu paranee leikkauksen jälkeen.
Jos primaaria hyperparatyreoosia ei voida leikata leikkausriskien vuoksi tai leikkaus ei onnistu, voidaan kalsiumpitoisuutta laskea sinakalseettilääkityksellä ja hoitaa mahdollista luukatoa muulla lääkityksellä.

Seuranta
Jos leikkauksenjälkeisenä aamuna veren kalsiumpitoisuus on normaalialueella, on leikkaus onnistunut. Joskus sairaan lisäkilpirauhasen poiston jälkeen veren kalsiumpitoisuus voi laskea jopa alle normaalin ennen kuin terveet rauhaset lähtevät toimimaan ylitoimivan rauhasen poiston jälkeen. Joskus luusto voi myös vahvistuessaan aiheuttaa saman ilmiön. Tällainen tilanne ilmenee viikon sisällä leikkauksesta. Sen estämiseksi käytetään kaikilla lisäkilpirauhasleikatuilla potilailla kalsiumtabletteja. Veren kalsiumpitoisuuden laskun oireita ovat pistely ja puutuminen suun ympärillä, käsissä ja jalkaterissä. Tarvittaessa tila vaatii lisäseurantaa ja hoitoa myös aktiivisella D-vitamiinilla (alfakalsidoli).

Lisäkilpirauhasten vajaatoiminta eli hypoparatyreoosi

Lisäkilpirauhasten vajaatoiminta todetaan veren matalan kalsium- ja lisäkilpirauhashormonipitoisuuden perusteella. Matalan veren kalsiumpitoisuuden eli hypokalsemian oireet liittyvät hermojen ja lihasten ärtyvyyden lisääntymiseen. Sormien ja varpaiden pistely sekä suun ympärillä tuntuva puutuminen ovat ensioireita. Vaikeampia oireita ovat lihaskrampit ja kouristukset. Yleensä veren kalsiumpitoisuus on tuolloin alle 0.90-1.10mmol/l (viitealue 1.15–1.30 mmol/L) ja veren fosfaattipitoisuus on kohonnut.
Tavallisimmin lisäkilpirauhasten vajaatoiminnan syynä on leikkaus. Tuolloin nämä rauhaset ovat tulleet vahingossa poistetuiksi tai vaurioituneet esimerkiksi kilpirauhassyövän tai ison kilpirauhasstruuman leikkauksessa. Toinen syy lisäkilpirauhasten vajaatoiminnalle on elimistön oman puolustusjärjestelmän käynnistämä autoimmuunitulehdus.
Magnesiumin puute voi haitata parathormonin erittymistä lisäkilpirauhassoluista, minkä vuoksi kaulaleikkausten jälkeen annetaan matalan kalsiumpitoisuuden hoidoksi myös magnesiumia. Jotkut lääkkeet voivat myös vaikuttaa veren kalsiumpitoisuuteen.

Hoito
Näiden tavallisimpien syiden aiheuttaman matalan kalsiumpitoisuuden hoitona käytetään kalsiumia ja aktiivista D-vitamiinia tabletteina 1-3 kertaa päivässä annosteltuna taudin vaikeusasteen mukaan. Kalsiumin päiväannos vaihtelee 1-3 g välillä ja aktiivisen D-vitamiinin, yleensä alfakalsidoli, 0.5 -2 mikrogrammaa päivässä. Pitkäaikaisessa hoidossa käytetään myös D3-vitamiinia yhdistettynä kalsiumvalmisteeseen. Heti kaulaleikkauksen jälkeen tila saattaa vaatia myös kalsiumia suonensisäisenä tiputuksena, jos kalsiumin mataluus aiheuttaa oireita.
Lievässä lisäkilpirauhasten toimintahäiriössä riittää pelkkä kalsiumlääkitys. Hoidossa veren kalsiumpitoisuutta pidetään 1.0 – 1.1 mmol/l välillä, jolloin valtaosa potilaista voi hyvin. Hoidon haittana on virtsan kalsiummäärän suureneminen, jolloin kalsium saostuu munuaisiin ja voi huonontaa vuosien saatossa niiden toimintaa. Liian matala kalsium puolestaan aiheuttaa pistely- ja puutumisoireita. Jos hypokalsemia johtuu tietystä lääkkeestä, täytyy lääkkeen lopettamista harkita kokonaistilanteen mukaan.

Seuranta
Kaulaleikkauksen jälkeen todettu lisäkilpirauhasten toimintavaje on useimmiten ohimenevä ja korjaantuu muutamassa kuukaudessa. Omien rauhasten toiminnan houkuttelemiseksi veren ionisoitunut kalsiumpitoisuus on tuolloinkin hyvä pitää alle normaalialueen eli 1.0–1.1 mmol/l välillä.
Jos lisäkilpirauhasten toimintahäiriö on kestänyt yli puoli vuotta, se on pysyvä. Sairautta seurataan veren ionisoituneen tai kokonaiskalsiumin ja kreatiniinin määrityksin. Seurantaa tarvitaan pysyvästi 3-6 kk välein sen mukaan, miten paljon kalsiumtaso vaihtelee. Vuorokausivirtsan kalsiummäärää seurataan 1-5 vuoden välein. Pysyvää lääkitystä tarvitseva on oikeutettu lääkkeiden erityiskorvattavuuteen.
Useimmat potilaat voivat hoidon aikana hyvin, mutta ongelmia voivat olla säännöllisestä lääkkeenotosta huolimatta mm. kalsiumpitoisuuden vaihtelu, lihaskramppioireet ja väsymys, tai munuaisten toiminnan heikkeneminen, jos virtsan kalsiummäärä on suurentunut. Taudin hoitoa pyritään kehittämään. Potilaiden on myös hyvä tietää, mitä oireita veren matalaan kalsiumiin (puutuminen/pistely) ja korkeaan kalsiumpitoisuuteen (väsymys/pahoinvointi/lihaskankeus) voi liittyä, jotta he osaavat tarvittaessa olla yhteydessä hoitopaikkaansa seurantakokeiden välissä.

Lähteitä:
Välimäki M. Mäkitie O. Luusto ja mineraaliaineenvaihdunta. Endokrinologia, toim. Välimäki M, Sane T, Dunkel L, Duodecim 2009.
Pekkarinen T. Primaari hyperparatyreoosi. Duodecim 2007
Matikainen Niina. Hyperkalsemia. Duodecim 2016
Bilezikian JP et al. Primary hyperparathyroidism. Nat Rev Dis Primers 2016
Marcocci C et al. Medical management of primary hyperparathyroidism: proceedings of the fourth International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism. J Clin Endocrin Metab 2014
Bilezikian JP et al. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrin Metab 2014
Ryhänen EM et al. 99mTechnetium Sestamibi-123Iodine Scintigraphy Is More Accurate Than 99mTechnetium Sestamibi Alone before Surgery for Primary Hyperparathyroidism. Intern J Molec Imag 2015
Ryhänen EM et al. Health-related quality of life is impaired in primary hyperparathyroidism and significantly improves after surgery: a prospective study using the 15D instrument. Endocrine Connections 2015
Stack BR et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Disease State Clinical Review: Postoperative Hypoparathyroidism – Definitions and Management. Endocrin Pract 2015
Brandi ML et al. Management of Hypoparathyroidism: Summary Statement and Guidelines. J Clin Endocrin Metab 2016
Shoback et al. Presentation of Hypoparathyroidism: Etiologies and Clinical Feature. J Clin Endocrin Metab 2016