Tiivistelmä Päijät-Hämeen kilpirauhasyhdistyksen järjestämältä sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri Vesa Ilvesmäen luennolta
Teksti: Tanja Väyrynen
Luennoitsija ja tekstin asiatarkastaja: Vesa Ilvesmäki, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri
Kilpirauhassairaudet ovat endokrinologian tärkein sairausryhmä diabeteksen jälkeen. Tärkeimmät kilpirauhasen sairaudet ovat vajaatoiminta, liikatoiminta, struuma, kasvaimet ja tulehdukset eli tyreoidiitit. Ne tunnetaan aika hyvin, eikä uusia kilpirauhassairauksia ole löydetty viime aikoina, vaikka tulevaisuudessa voikin olla toisin. Tyroksiinin kemialliset rakenteet on opittu tuntemaan jo noin sata vuotta sitten. Tutkittua tietoa hoidoista tulee aika ajoin.
Maailmalla on klinikoita, joissa ei hoideta mitään muuta kuin kilpirauhassairauksia, ja esimerkkinä mainittakoon lääkäri, joka hoitaa vain raskaana olevia kilpirauhaspotilaita. Suomi on pieni maa, eikä täällä olla näin erikoistuneita, vaan samat lääkärit hoitavat useita eri sairauksia.
Hypotyreoosin hoitoon liittyvät ongelmat
Potilaiden määrä on lisääntynyt jatkuvasti. Kyseessä on kansantauti ja tyroksiini on yksi käytetyimpiä lääkkeitä niin Suomessa kuin vaikka USA:ssa. Diagnostiikan tarkentuminen selittää kasvavaa potilasmäärää. Lääkäreiden osaaminen on parantunut, mutta tärkeää on myös se, että potilaat ovat tietoisempia ja osaavat hakeutua tutkimuksiin.
85-90% vajaatoimintapotilaista voi hyvin tyroksiinilla ottaen sen kerta-annoksena tyhjään vatsaan kerran päivässä. 10-15% potilaista on ryhmä, joka vaatii lisähuomiota. Vuonna 2018 tyroksiinilääkitystä sai 333 000 potilasta, ja määrä nousee koko ajan. Vuonna 2000 vastaava määrä oli noin 100 000. Viime vuosina lääkittyjen määrän kasvu on rauhoittunut vähän. Liikatoimintaisten määräkin on lähes kaksinkertaistunut viimeisen kymmenen vuoden aikana. Syytä tähän ei tiedetä.
Edellä mainittuun 10-15 prosenttiin sisältyvät myös ne potilaat, jotka tarvitsevat T3-hormonia. Tällöin määrättävä lääke vaatii myös erityisluvan, koska näillä valmisteilla ei ole Suomessa myyntilupaa. Vuonna 2018 kilpirauhassairauksien hoitoon annettujen erityislupien määrä oli noin 3 500. Jos 15 % vajaatoimintapotilaista käyttäisi T3:a sisältäviä lääkkeitä, olisi määrä 50 000 ja 5% käyttäjämääräkin olisi 16 500. Tästä Ilvesmäki vetää johtopäätöksen, että lääkitys puuttuu tai on väärä arviolta 13 000 – 46 000 potilaalla. Potilasmäärä on niin suuri, ettei sitä pystytä hoitamaan muualla kuin perusterveydenhuollossa, eli terveyskeskuksessa tai työterveyshuollossa. Suomen 60 endokrinologia ei voi millään hoitaa tätä potilasmäärää. Edellä mainittujen erityisluvalla luovutettujen lääkkeiden lisäksi niitä tuodaan myös ulkomailta. Tästä määrästä ei ole tilastotietoa.
Erityislupaa vaativia lääkkeitä määrätessä kirjoitetaan edelleen paperinen resepti ja erityislupahakemus, jotka potilas vie apteekkiin, ja apteekki hakee potilaan puolesta erityisluvan lääkkeiden luovuttamista varten. Erityislupa on voimassa vuoden. Useimmat erityislupaa vaativat lääkkeet eivät ole Kela-korvattavia, ja joskus niillä on ollut vakavia toimituskatkoja, jotka aiheuttavat vähintäänkin lisää paperityötä. Varsin hintaviakin nämä valmisteet ovat.
Suositusten linjaukset vaihtelevat paljon. Kansainvälisissä ohjeissa voidaan jopa kieltää muut kuin tyroksiinihoito vajaatoimintaan ja todeta, ettei yhdistelmähoidon hyödyistä ole tieteellistä näyttöä. Näkemykset siitä, mikä on riittävää näyttöä, vaihtelevat. JCEM 2020 katsauksessa käytiin läpi kaikki kombinaatiotutkimukset ja otetaan kantaa siihen, millaiset potilaat voisivat yhdistelmähoidoista hyötyä. Se sisältää meta-analyysin 15 tutkimuksesta, joissa on runsaasti puutteita, ja peräänkuuluttaa parempia tutkimuksia.
Myös lääkäreiden suhtautuminen T3-valmisteisiin vaihtelee. Ongelmana on usein tiedon ja kokemuksen puute sekä ennakkoluulot, eikä Suomessa ole myönteistä muutosta havaittavissa. Myös endokrinologien hoitolinjoissa on suuria eroja. T3:n riskinä tunnistetaan liikatoimintaoireet, kun annos on liian suuri ja etenkin, kun lääke otetaan tyhjään vatsaan. Rytmihäiriöiden ja sydäntapahtumien riskin lisääntymisestä ei ole sellaista tutkimusnäyttöä, jonka mukaan se olisi suurempi kuin tyroksiinia käyttävillä. Käyttöä raskauden aikana ei suositella, koska sitä ei olla tutkittu, mutta toisaalta näyttöä sikiöhaitoistakaan ei ole.
Suomen Endokrinologiyhdistyksen suositus
Suomen Endokrinologiyhdistys antoi suosituksensa kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidosta marraskuussa 2019. Sen mukaan hoidossa tulisi noudattaa näyttöön perustuvia hoitokäytäntöjä ja kansainvälisiä hoitosuosituksia. Kliininen hypotyreoosi tulee suosituksen mukaan hoitaa aina, subkliinisessa vajaatoiminnassa hoitopäätös tehdään tapauskohtaisesti. Hoitona mainitaan tyroksiini kerran päivässä annosteltuna tavoitellen viitealueella olevaa T4V:tä ja TSH-tasoa 1 mU/l. Osa ihmisistä tarvitsee tätä tarkempaa säätöä. Suosituksessa mainitaan, että 5-10% potilaista ei koe voivansa hyvin tyroksiinihoidolla. Syitä on yleensä useita: Muut samanaikaiset ongelmat (menopaussi), psykososiaaliset ongelmat (krooninen stressitila, unihäiriöt, työuupumus, alkoholi, depressio), somaattiset yleissairaudet (anemia, tulehdus tai sen jälkitila, hyperkalsemia, B12-vitamiinin puute, diabetes, uniapnea, muut autoimmuunisairaudet ja se, kilpirauhasen autoimmuunisairaus voi itsessään heikentää elämänlaatua). Sairauden aiheuttama psykologinen taakka ei Ilvesmäen mukaan ole kilpirauhassairauksissa kuitenkaan kovin vahva.
Suosituksessa mainitaan myös synteettinen T3-hoito. Sitä voidaan kokeilla potilailla, joilla diagnoosi on varma ja oikein toteutettu tyroksiinihoito ei ole korjannut vointia. Myös muut vointia huonontavat syyt tulee olla kartoitettu ja hoidettu. Suosituksen mukaan hoidon aloituksen tekee sisätautilääkäri tai endokrinologi. Tässä Ilvesmäki näkee ongelman. Jos tällaista lääkäriä ei ole potilaan saatavilla, on hoidon toteuduttava muun, asiaan perehtyneen lääkärin hoidossa. Suosituksen mukaan potilaalle on teroitettava sitä, että kyseessä on kokeellinen hoito, jonka tehosta ja turvallisuudesta ei varmuutta. Ilvesmäki huomauttaa, että T3:a sisältävät valmisteet ovat kuitenkin olleet pitkään markkinoilla ja niistä on siksi hyvin kokemusta. Aluksi kyseessä on hoitokokeilu, joka kestää noin 3-6 kuukautta ja ensimmäiset kontrollikokeet otetaan 6-8 viikon päästä. ETA:n ohjeiden mukaan hoito toteutetaan yhdistelmähoitona käyttäen synteettistä T4- ja T3-valmistetta. Hoitoa ei suositella raskaana oleville eikä sydänongelmaisille. Suosituksen mukaan hoidon vaarana on T3:n aiheuttama tyreotoksikoosi, joka ilmenee pienenä TSH-pitoisuutena. Ilvesmäki kuitenkin muistuttaa, että T3:a käytettäessä TSH painuu useimmiten alas.
Suosituksen mukaan yhdistelmähoidon seuranta voi tapahtua perusterveydenhuollossa, kun hoitotasapaino on hyvä, lääkeannokset turvallisia eikä haittavaikutuksia ilmene. Tavoitteena on kliininen eutyreoosi, jolloin kaikki kilpirauhasarvot ovat viitealueella. Potilaan kilpirauhasarvot on kontrolloitava kerran vuodessa. Hoitoa arvioidessa on kiinnitettävä huomiota rytmihäiriöihin, unihäiriöihin, luuston kuntoon, mielialaan ja muihin tyreotoksikoosin mahdollisiin haittoihin. Liian isosta lääkeannoksesta ei ole hyötyä: liikatoimintaisesta olosta ei pysty pitkässä juoksussa nauttimaan. Ilvesmäki korostaa, että seurannan toteuttaminen perusterveydenhuollossa on tärkeää. Muuten edessä on resurssiongelma.
DIO2-geenin polymorfiatutkimusta ei suositella rutiinitutkimukseksi. Käänteis-T3 määrityksen käyttöä ei suositella lainkaan. Ilvesmäki kertoo geenitutkimuksen tulleen viime vuosina halvemmaksi ja ottaakin DIO2-tutkimuksen mielellään ongelmatapauksissa käyttöön. Millään tutkimuksella ei voi kuitenkaan ennustaa, mikä hoito kenelläkin toimii. Käytännön työssä rT3-tutklimuksesta ei ole hyötyä, eikä Ilvesmäkikään sitä käytä potilaillaan.
Muutamat asiat suosituksessa mietityttävät Ilvesmäkeä. Se ei ota kantaa eläinperäisiin lainkaan. Edellinen suositus toisaalta oli niitä vastaan. Myöskään T3-monoterapiaan ei oteta kantaa. Pieni osa potilaista sitä kuitenkin käyttää ja hoidon toteutus on hankalaa ja selkeästi erikoislääkärille kuuluvaa. Myös jodimäärityksen mainintaa Ilvesmäki kaipaa. Ongelmalliseksi hän näkee suositellun T3-annoksen yhdistelmähoidossa: enintään 5 µg 2-3 kertaa päivässä on käytännössä enemmänkin aloitus- kuin ylläpitoannos. Tyroksiiniannoksiin suositus ei taas ota kantaa lainkaan. Ongelmapotilaista Ilvesmäki toteaa, että yleisin ongelma on T3:n puute solutasolla. Tätä ei suosituksessa mainita. Muut mainitut syyt ovat poissulkukriteereitä. Hän toivoo myös kantaa erikoissairaanhoidon rooliin ongelmapotilaiden hoidossa ja seurannassa. Nyt asia jää auki ja syntyy paikallisia käytäntöjä.
Ilvesmäkeä mietityttää myös muutama tekijä, joka vie suosituksen arvostusta. Suositus löytyy vain yhdistyksen kotisivulta eikä sitä ole julkaistu missään tiedelehdessä. Vertaisarviointi puuttuu, eikä suosituksessa kerrota, kuka tai ketkä ovat kirjoittajat. Hän mainitsee myös, ettei suositus edusta kaikkien Suomen endokrinologien näkemystä tai hoitokäytäntöjä. Sitä on kuitenkin hänen mukaansa pidetty ylimpänä asiantuntijanäkemyksenä, jonka noudattamatta jättämistä on pidetty taitovirheenä, kun yleensä hoitosuositukset sisältävät kompromisseja ja ovat suuntaa antavia. Nyt suosituksen vastainen toiminta on Ilvesmäen mukaan johtanut muutaman lääkärin toiminnan rajoituksiin.
Esimerkkitapaus: Mitä tehdä, jos hypotyreoosipotilas oireilee häiritsevästi asianmukaiselta vaikuttavasta tyroksiinihoidosta huolimatta?
Esimerkkitapauksemme on 40-vuotias nainen, joka on saanut vajaatoimintadiagnoosin kahdeksan vuotta sitten arvoilla TSH 15 ja TPOAb >1000. Tyroksiini on korjannut vointia vähän, mutta oireita on edelleen tyroksiiniannoksen ollessa 100 µg päivässä. Nyt kilpirauhasarvot ovat T4V 14 ja TSH 1,5. Oireita ovat häiritsevä väsymys, palelu, turvotukset, ummetus ja aivosumu, ja painokin on noussut painoindeksin ollessa 30. Potilas ei tunne itseään masentuneeksi eikä ole psykologisessa hoidossa. Mitä pitäisi tehdä? Laboratorioarvothan ovat kunnossa, mutta onko kaikki kunnossa?
Ensimmäisenä lähdetään siitä, onko diagnoosi oikea. Lähtöarvojen perusteella sitä ei tarvitse epäillä. Ensin lisätään tyroksiinia siten, että TSH laskee lähemmäs viitearvon alarajaa. Jotkut hyötyvät myös tyroksiinin iltaotosta. Lääkärin kannattaisi harkita kroonisen väsymyksen somaattisten tutkimusten tekoa sopivassa laajuudessa, mutta myös T3:n lisäämistä tyroksiinin rinnalle. Mikäli synteettinen yhdistelmä ei toimi, on harkittava siirtymistä eläinperäiseen valmisteeseen. Aiemmin hoidot aloitettiin herkästi eläinperäisellä valmisteella, tämä on viime vuosina selvästi muuttunut. Yhdistelmähoidosta on myös osattava luopua, jos se ei tuota toivottua tulosta.
Käytännön työssä vastaanotolla potilaat ovat hyvin perehtyneitä tilanteeseen ja osaavat ehdottaa näitä vaihtoehtoja itsekin. Hoitopäätökset tulisikin tehdä yhteistyössä lääkärin ja potilaan välillä, kuten lainsäädäntö potilaan oikeuksistakin sanoo. Potilas ei voi kuitenkaan tulla vaatimaan tiettyä lääkitystä uhkailemalla vaikka valituksella, muistuttaa Ilvesmäki.
Diagnoosin arvioinnissa kiinnitetään huomiota siihen, missä ja milloin hoito on aloitettu, ja mitkä olivat oireet ja laboratorioarvot tuolloin. Tärkeää on myös tietää, onko tehty kilpirauhasleikkausta tai radiojodihoitoa, ja onko vasta-aineet määritetty. Jos diagnoosi vaikuttaa virheelliseltä, voidaan tyroksiini laittaa kokonaan tauolle ja tarkastaa kilpirauhaskokeet kuukauden tai parin päästä. Tätä tapahtuu suhteellisen usein. Jos potilaan vointi sitä vaatii, aloitetaan hoito tietenkin heti uudelleen.
Artikkeli on julkaistu aiemmin KILPI-lehdessä 2/2020.