Endopäivät 2017

Teksti: Tanja Väyrynen
Sisällön asiatarkastus: Jarmo Jääskeläinen, Lastentautien ja –endokrinologian
erikoislääkäri, professori, KYS ja Itä-Suomen yliopisto.

Suomen Endokrinologiyhdistys täytti viime vuonna 70 vuotta. Endopäivät kokosi taas yhteen endokrinologian alan kliinikkoja, perustutkijoita ja sairaanhoitajia, ja mukaan oli kutsuttu myös kaksi edustajaa Kilpirauhasliitosta. Edellisvuonna sisältö oli enemmän kilpirauhaspainotteinen, mutta mielenkiintoisia poimintoja löytyi tälläkin kertaa. Päivien monipuolisesti vaihteleva sisältö kuvastaa myös hyvin endokrinologian kentän laajuutta.

BASEDOWIN TAUDIN NYKYHOITO

Vielä nykyäänkin Basedowin tautia hoidetaan 1940–50-luvulla kehitetyin menetelmin: tyreostaateilla, radiojodihoidolla ja kilpirauhasen poistolla. 70 vuoteen ei ole tapahtunut mitään mullistavaa, mutta hoitojen vaikutuksista on saatu lisää tietoa ja hoitosuosituksia on uusittu. Käsitys Basedowin taudin synnystä ja kehityksestä lisääntyy hiljalleen, mikä voi avata mahdollisuuksia hoitojen kehittämiseen. Tärkein hoito on tällä hetkellä kuitenkin tupakoinnin lopettaminen.
Tyreostaattien käytössä tunnistettu ongelma on granulosytopenian eli tulehduksia vastaan puolustauduttaessa tarvittavien valkosolujen mataluuden riski. Sen suurin riski on hoidon sadan ensimmäisen päivän aikana, mutta ongelma voi ilmetä myöhemminkin. Lievien sivuvaikutusten ilmetessä tyreostaatti voidaan vaihtaa toiseen. Jos vakava valkosolukato ilmenee, tulee sen aiheuttanut lääkehoito lopettaa ja hoitaa liikatoiminta vaihtoehtoisella menetelmällä – radiojodihoidolla tai leikkauksella. Radiojodihoitoa ei suositella raskaana oleville tai imettäville äideille eikä potilaille joilla on kilpirauhasen syöpä. Basedowin silmäoireita radiojodi voi pahentaa. Vaihtoehdoksi jää vielä leikkaus.

BASEDOWIN TAUDIN HOITO LAPSILLA JA NUORILLA

Lasten ja nuorten Basedowin tauti voidaan hoitaa lääke-, leikkaus- tai radiojodihoidolla kuten aikuistenkin tauti. Tyreostaattina käytetään lapsilla lähes aina karbimatsolia (Tyrazol). Propyylitiourasiilin (Tiotil) käyttöön on kuvattu liittyvän lapsilla aikuisia enemmän maksaongelmia, joten sitä käytetään vain harvoissa poikkeustilanteissa. Lapset ja nuoret sietävät karbimatsolihoitoa yleensä hyvin. Aloitusannoksissa suositaan aiempaa pienempiä annoksia koska nykyään pyritään hoitamaan yhdellä lääkkeellä, aiemmin käytettiin suurempaa karbimatsoliannosta ja liitettiin sitten oheen tyroksiini. Suurin osa sivuvaikutuksista on annosriippuvaisia ja ilmenee kolmen ensimmäisen kuukauden aikana kuten aikuisillakin. Tarvittaessa voidaan edelleen liittää lääkitykseen pieni määrä tyroksiinia, jos tasapaino on helpompi ylläpitää näin kuin yhtä lääkettä käyttäen. Tyreostaattihoitoa saatetaan nuorilla jatkaa yli perinteisen kahden vuoden jaksonkin. Taudin uusiutumisriski lääkehoidon jälkeen on kuitenkin suuri: ennustetta heikentävät lapsen nuori ikä, korkea T4V diagnoosivaiheessa ja korkeat TSH-reseptorivasta-aineet seurannan aikana.

Liikatoiminnan uusiutuessa lääkityksen jälkeen tai jos lääkitys joudutaan ongelmien vuoksi lopettamaan, on harkittava muita hoitovaihtoehtoja. Esimerkiksi kilpirauhasen suuri koko puoltaa leikkaushoitoa. Leikkauskomplikaatioita, esimerkiksi ohimenevää lisäkilpirauhasten vajaatoimintaa tavataan lapsilla kuitenkin aikuisia useammin, joten leikkaukset on syytä keskittää kirurgeille, joilla on riittävä kokemus kilpirauhaskirurgiasta. Radiojodihoidon turvallisuus puhuttaa: varmuutta kasvainten riskin lisääntymisestä hoidon jälkeen ei kuitenkaan ole. Radiojodihoitoa ei pidä antaa alle 5-vuotiailla, ja 5-10-vuotiaille sitä annetaan vain poikkeustapauksissa.

BASEDOWIN TAUTI JA RASKAUS

Kilpirauhasen liikatoiminnan yleisin syy lisääntymisikäisillä naisilla on Basedowin tauti. Alkuraskauden aikana tavattava gestationaalinen hypertyreoosi on vielä yleisempi. Sen aiheuttaa istukkahormoni HCG:n kilpirauhasta stimuloiva vaikutus. Gestationaalinen hypertyreoosi rauhoittuu raskauden puoliväliin mennessä, kuten usein myös Basedowin tauti. Myös normaaliraskaudessa tapahtuu TSH:n laskua HCG:n nousun myötä ilman, että kyseessä on merkki sairaudesta.
Hoitamaton kilpirauhasen liikatoiminta raskauden aikana lisää esimerkiksi keskenmenon ja ennenaikaisen synnytyksen riskiä. Odottajan riski korkeaan verenpaineeseen ja sydämen vajaatoimintaan kasvaa.

Ihanne tapauksessa liikatoiminta hoidetaan ennen raskautta, mutta joskus sitä joudutaan hoitamaan raskausaikana. Tyreostaatin valinta on tarkkaa: karbimatsoliin ja metimatsoliin liitetään alkuraskauden aikana epämuodostumariski. Raskausviikon 12 jälkeen tyreostaatin aloittaminen on epämuodostumariskin kannalta turvallista. Myös propyylitiourasiiliin liitetään epämuodostumariskejä, mutta lievempänä kuin kahteen edellä mainittuun tyreostaattiin. Toisaalta propyylitiourasiili on maksalle haitallisempi. Näistä syistä monissa maissa suositellaan propyylitiourasiilin käyttöä raskausviikkoon 16 asti ja vaihtoa sen jälkeen karbi- tai metimatsoliin. Odottaville äideille on tehty myös kilpirauhasen poistoleikkauksia kilpirauhasen liikatoiminnan takia.

Basedowin tautiin liittyvät TSH-reseptorivasta-aineet läpäisevät istukan. Tämän vuoksi sikiö tai vastasyntynyt voi saada kilpirauhasen liikatoiminnan. Tähän ei vaadita äidin raskauden aikaista kilpirauhasen liikatoimintaa, ainoastaan sitä, että äidillä on kohonnut TSHR-Ab-taso. Riskirajana pidetään noin kolminkertaista viiterajan ylittävää arvoa. Sikiön kilpirauhasen liikatoiminta ilmenee kasvun hidastumisena, kiihtyvänä luiden kypsymisenä, struumana, sydämen vajaatoimintajana ja korkeana sykkeenä. Riskitapauksissa sikiön syketasoa tuleekin seurata neuvolassa. Epäillyt tapaukset ohjataan erikoissairaanhoitoon.

VASTASYNTYNEEN KILPIRAUHASEN LIIKATOIMINTA

Vastasyntyneiden kilpirauhasen liikatoiminnan merkittävin syy on äidin Basedowin tautiin liittyvien TSH-reseptorivasta-aineiden siirtyminen passiivisesti istukan kautta sikiöön. Lapsen sairastumisen riski vähenee nopeasti syntymän jälkeen ja sairaus lievittyy muutaman kk aikana koska TSH-reseptorivasta-aineiden puoliintumisaika on noin 94 vuorokautta, ja lapsi ei näitä itse tuota enää lisää.

Vastasyntyneen kilpirauhasen liikatoiminta voi olla henkeä ja neurologista kehitystä uhkaava tila. Se voi aiheuttaa yliaktiivisuutta, korkeaa sykettä ja kilpirauhasen koon kasvua. Vaikeissa tapauksissa voi ilmetä rytmihäiriöitä ja sydämen vajaatoimintaa. On tyypillistä, että nämä lapset syntyvät ennenaikaisena ja kasvu on häiriintynyt. Odottaneen äidin tyreostaattilääkitys vaikuttaa siihen, kuinka nopeasti oireet ilmenevät. Jos äidillä on synnytyksen aikoihin käytössä tyreostaattilääkitys, on mahdollista sekin, että syntyvälle lapselle kehittyy ohimenevä kilpirauhasen vajaatoiminta. Kun lääkevaikutus häviää ensimmäisen viikon aikana, vajaatoiminta voi kääntyä liikatoiminnaksi.

Äidin viimeisen raskauskolmanneksen TSHR-Ab-taso ennustaa lapsen kilpirauhasen liikatoimintariskiä. Jos vasta-aineet ovat positiiviset tai niitä ei tiedetä, mutta äidillä on aiemmin hoidettu Basedowin tauti, tulee lasta seurata riskin vuoksi. Jos äidin vasta-aineet ovat negatiiviset, on lapsen Basedowin tauti epätodennäköinen.

Vastasyntyneen tyreostaattihoitona käytetään yleensä karbimatsolia. Hoito aloitetaan välittömästi diagnoosin varmistuttua. Oireita voidaan hoitaa myös betasalpaajalla ja tyroksiinin vapautumista voidaan nopeasti estää kaliumjodidia sisältävällä Lugolin liuoksella. Valtaosa vastasyntyneistä paranee nopeasti ja lääkitys päästään lopettamaan kolmen kuukauden ikään mennessä. Osalle kehittyy myöhemmin sentraalinen kilpirauhasen vajaatoiminta. Neurologinen jatkoseuranta on erittäin tärkeää, sillä asianmukaisesta hoidosta huolimatta häiriöitä voi ilmetä.