Kilpirauhasen liikatoiminta (Camilla Schalin-Jäntti)

Kilpirauhasen liikatoiminta (hypertyreoosi) on yleinen sairaus, sen esiintyvyys on noin prosentin luokkaa. Tauti on yleisempi naisilla kuin miehillä. Suvussa on usein muitakin tapauksia, tai muita kilpirauhassairauksia kuten struumaa (suurentunut kilpirauhanen) tai kilpirauhasen vajaatoimintaa (hypotyreoosi). Tärkein taustalla oleva syy on Basedowin tauti tai Graves’in tauti, joka selitttää noin 80 % tapauksista. Liikatoimiva monikyhmystruuma oli aikaisemmin yleisin liikatoiminnan syy Suomessa mutta selittää nykyään enää vajaa 20 % tapauksista. Liikatoiminta ei yleensä ole yhtä vaikea liikatoimivassa monikyhymystruumassa eikä se yleensä myöskään ala yhtä rajusti kuin Basedowin taudissa. Liikatoimiva monikyhmystruuma on tyypillisesti hieman iäkkäämpien henkilöiden tauti, kun taas Basedowin tautia tavataan eniten hieman nuoremmilla ja myös lapsilla. Kilpirauhasen hyvänlaatuinen, kilpirauhashormonia liikaa tuottava kyhmy (niin sanottu toksinen adenooma) on selvästi harvinaisempi liikatoiminnan syy ja selittää vajaa 5 % tapauksista. Oireet ovat samat syystä riippumatta. Liikatoiminta tulee aina hoitaa. Hoidolla pyritään vähentämään kilpirauhashormonien ylituotantoa  lääkkein (ensisijaisesti karbimatsolilla (Tyrazol®), radiojodihoidolla ja/tai leikkaushoidolla. Samalla potilaan vointi paranee. Myös kilpirauhastulehduksiin voi liittyä ohimenevästi kilpirauhashormonien suurentunut määrä verenkierrossa. Kilpirauhastulehdusten hoito eroaa kuitenkin varsinaisen liikatoiminnan hoidosta.

Irlantilainen lääkäri Robert James Graves ja saksalainen lääkäri Karl Adolph von Basedow kuvasivat saman taudin toisistaan riippumatta vuosina 1835 ja 1840. Tämän takia kilpirauhasen liikatoiminnan yleisintä syytä kutsutaan maailmalla sekä Graves’in että Basedowin (käytetään yleisesti Suomessa) taudiksi.

Oireet ja löydökset

Kilpirauhasen liikatoiminnassa elimistö käy ylikierroksilla. Sydämen syke nopeutuu, on kuumaa ja hikoilluttaa, vatsan toiminta on usein vilkasta ja paino pyrkii laskemaan, vaikka ruokahalu samalla usein on suurentunut. Käsissä voi esiintyä tärinää. Liikatoiminta aiheuttaa lisäksi usein myös unettomuutta ja henkisiä oireita kuten ylivilkkautta, keskittymisongelmia, hermostuneisuutta, ärtyneisyyttä ja itkuherkkyyttä. Nämä oireet voivat joskus olla hyvinkin hankalia. Iäkkäillä henkilöillä oireena voi olla suorituskyvyn lasku, sydänoireiden pahentuminen, rytmihäiriöt (etenkin ns eteisvärinä) ja laihtuminen. Kaulalla kilpirauhanen on usein suurentunut. Lisäksi voi esiintyä silmäoireita tuijottavan katseen muodossa. Osalla Basedowin tautia sairastavilla tavataan myös erillistä silmäoireyhtymää, johon kuuluu silmän pinnan ärsytysoireita punoituksen, vetistelyn ja hiekan tunteen muodossa, kaksoiskuvataipumusta ja usein silmien takaista särkyä tai liikekipua. Tupakointi pahentaa Basedowin taudin silmäoireyhtymää.

Liikatoiminnan toteaminen

Diagnoosi perustuu tyypillisten oireiden ja lääkärin tekemän tutkimuksen perusteella heränneeseen taudinepäilyyn. Lääkärintutkimukseen kuuluu tyypillisesti pulssin mittaus, kilpirauhasen tunnustelu, verenpainemittaus ja lisäksi kirjataan mahdollinen painonlasku potilaan muiden oireiden lisäksi. Reipasta liikatoimintaa sairastavan potilaan käsi on tyypillisesti lämmin ja kostea, käsissä voi esiintyä tärinää ja pulssi on korkea. Diagnoosiepäily vahvistetaan tai poissuljetaan verikokein. Kilpirauhasen liikatoiminnassa kilpirauhashormonien (T4v, joskus mitataan myös T3v) pitoisuus on suurentunut yli viitevälin ja  aivolisäkkeen erittämä, kilpirauhasta säätelevän TSH-hormonin pitoisuus on vastaavasti pienentynyt alle viitevälin. Basedowin tauti on autoimmuunitauti, Basedowin tautia sairastavilla tavataan siten usein suurentuneita TSH-reseptori vasta-ainepitoisuuksia (TSHRAb tai TSAb). Usein seurataan myös harvakseltaan näitä vasta-ainetasoja hoidon aikana varsinaisten kilpirauhasarvojen lisäksi.

Hoito

Kaikille potilaille aloitetaan yleensä toteamisvaiheessa lääkehoito. Sydämen tykytystä, vapinaa ja hikoilua voidaan lievittää beetasalpaushoidolla (usein propranololi (Propral® tai bisoprololi (useita kauppanimiä)). Varsinainen kilpirauhashormonituotantoa jarruttavan lääkehoidon (karbimatsoli, Tyrazol®) aloitetaan viimeistään erikoislääkärin vastaanotolla jonne potilas lähetetään jatkohoidon suunnittelua varten, mutta usein jo terveysasemalla tai työterveyshuollossa. Tavallisin aloitusannos on 20-40 mg vuorokaudessa. Vointi helpottuu yleensä selvästi kun Tyrazol®-hoito on ollut käytössä kuukauden, tällöin päästään usein lopettamaan beetasalpaushoito. Kilpirauhasarvot muuttuvat melko hitaasti lääkehoidon aloituksen myötä, jonka takia niitä tyypillisesti tarkistetaan ensimmäisen kerran noin 4-6 viikkoa Tyrazol® hoidon aloituksesta. Usein tarkistetaan samalla myös verenkuva; Tyrazolin® harvinainen sivuvaikutus on valkosolukato. Valkosolukadon ensioireet ovat korkea kuume ja kurkkukipu. Tämän takia potilaita ohjeistetaan ottamaan yhteyttä hoitavaan yksikköön valkosolujen tarkistamiseksi mikäli tällaisia oireita ilmenee hoidon aikana. Lähes kaikkien potilaiden hoito alkaa Tyrazolilla®, jonka jälkeen erikoislääkärin vastaanotolla yksilöllisesti otetaan kantaa liikatoiminnan varsinaiseen hoitoon, joka voi olla lääkehoidon jatkamista 1-1,5 vuotta, radiojodihoito tai kilpirauhasen poistoleikkaus.

Pitkä estohoito

Pitkä estohoito Tyrazolilla® sopii hyvin jos kilpirauhanen on kooltaan pieni. Se soveltuu myös hyvin silmäoireyhtymästä kärsivän potilaan liikatoiminnan hoitoon. Suotuisaa on jos kilpirauhasen koko edelleen pienene hoidon aikana ja jos myös annosta päästään pienentämään. Kilpirauhasarvoja tarkistetaan tyypillisesti 2-3 kuukauden välein. Lääkehoito ei koskaan johda pysyvään kilpirauhasen vajaatoimintaan, mutta liikatoiminta saattaa toisaalta uusia pitkän estohoidon jälkeen.

Radiojodi

Radiojodihoito annetaan suun kautta kapselimuodossa kerta-annoksena. Tyrazol® hoito lopetetaan pari päivää ennen radiojodihoidon antoa ja kilpirauhasen toimintakokeet tarkistetaan 4-6 viikkoa radiojodihoidon antamisesta. Radioaktiivinen jodi hakeutuu kipirauhaseen jossa se vähentää kilpirauhashormonien tuotantoa lyhytkantoisen säteilyn aikaansaaman soluvaurion kautta. Vaikutus tulee joskus viiveellä, jonka takia on tapana tarkistaa kilpirauhasarvot uudestaan noin 3 kuukautta radiojodihoidosta. Radiojodihoito on nopea ja yksinkertainen hoitomuoto verrattuna 1-1,5 vuoden estohoitoon tai leikkaushoitoon. Radiojodihoitoa käytetään usein hieman iäkkäämpien potilaiden hoidossa. Radiojodihoitoa käytetään usein myös jos liikatoiminta uusii pitkän estohoidon jälkeen. Radiojodihoitoa ei voi antaa raskaana olevalle, raskautta ei myöskään suositella noin 6 kuukauteen radiojodihoidon jälkeen. Radiojodihoidon jälkeen kilpirauhasarvot voivat asettua juuri sopivalle tasolle. Joskus tuloksena on vajaatoiminta, jolloin aloitetaan korvaushoito kilpirauhashormonilla (Thyroxin®, tablettihoito). Ikävin vaihtoehto on että liikatoiminta jatkuu hoidosta huolimatta. Silloin voidaan tarvittaessa antaa uusi radiojodihoito noin 4-6 kuukauden kuluttua, ja Tyrazol®-hoito aloitetaan välillisesti uudestaan. Jos potilas samanaikaisesti kärsii vaikeasta Basedowin taudin silmäoireyhtymästä, liikatoimintaa ei ensisijaisesti hoideta radiojodihoidolla.

Leikkaushoito

Leikkaushoito soveltuu ensisijaisesti niille potilaille, joiden kilpirauhanen on voimakkaasti suurentunut. Leikkaushoito voi myös tulla kyseeseen jos liikatoiminta uusii pitkän estohoidon jälkeen. Leikkaus voidaan suorittaa vasta kun kilpirauhastoiminta ensin on normaalistunut lääkehoidon avulla. Leikkaushoitoon joutuu yleensä jonottamaan jonkin aikaa. Ennen leikkausta suoritetaan kilpirauhasen ulträänitutkimus. Leikkauksessa pyritään poistamaan koko kilpirauhanen ja Tyrazol®-hoito päästään lopettamaan. Tämän hoitomuodon etuna on, että liikatoiminta ei koskaan enää voi uusia. Ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä aamuna aloitetaan korvaushoito Thyroxinilla®. Tällä tavalla vajaatoiminta ei pääse syntymään vaan potilaan vointi pysyy hyvänä. Noin 4-6 viikkoa Thyroxin®-hoidon aloituksesta tarkistetaan vointi ja kilpirauhasarvot avopuolella. Silloin voidaan tarvittaessa hieman nostaa tai pienentää annosta ja tällä tavalla varmistaa oikea ylläpitoannos ja potilaan hyvä vointi. Tämän jälkeen riittää usein kilpirauhasarvojen tarkistus kerran vuodessa reseptin uusimisen yhteydessä. Thyroxin on halpa lääke, mutta se on myös KELA-korvattava valmiste lääkärin kirjoittaman B-lausunnon perusteella. Leikkaukseen liittyy vähäinen äänihuulihermon vaurioitumisen mahdollisuus, vaurio ilmenee äänen käheytymisenä. Myös veren kalsiumpitoisuutta säätelevien lisäkilpirauhasten toiminta voi häiriytyä leikkauksessa, mutta tilanne korjaantuu yleensä kalsium-D-vitamiini-kuurilla.

Camilla Schalin-Jäntti
dosentti,
sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri
(artikkeli julkaistu Kilpi-lehdessä 1/2012)