Teksti: Eeva Ryhänen, LT, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri
Julkaistu: Kilpi-lehti 4/2018
Kilpirauhasen liikatoiminta on vajaatoimintaa harvinaisempi sairaus. Se lisää aineenvaihduntaa elimistössä. Siksi oireita voi olla useiden eri elinten alueelta. Sen aiheuttaa tavallisimmin Basedowin tauti, muita syitä ovat struuma ja kilpirauhashormoneja tuottava kyhmy eli ns. toksinen adenooma.
Kilpirauhasen liikatoiminnan taustat
Basedowin tauti syntyy, kun elimistö tuottaa omaa kilpirauhastaan kohtaan vasta-aineita. Nämä aiheuttavat kilpirauhasessa ns. autoimmuunitulehduksen. Tulehdus voi rauhoittua itsestään. Näin käy noin puolelle sairastuneista 1-1.5 vuoden aikana tilan toteamisen jälkeen.
Kilpirauhasen struuma johtuu kilpirauhasen hyvänlaatuisesta liikakasvusta. Kilpirauhanen on usein suurentunut. Struumaan voi liittyä hypertyreoosi, mutta se voi tuottaa myös normaalin tai liian pienen määrän hormonia.
Toksiseksi adenoomaksi kutsutaan yksittäistä kilpirauhaskyhmyä, joka aiheuttaa liikatoiminnan.
Myös lääkeaineisiin voi liittyä kilpirauhashormonien ylimäärä elimistössä. Kilpirauhasen vajaatoimintaan käytettävän tyroksiinin annos voi olla liian suuri, jolloin hormonin annosta täytyy pienentää. Kilpirauhanen tarvitsee jodia kilpirauhashormonien valmistamiseen. Eteisvärinän estoon käytettävä amiodaroni sisältää jodia ja voi joskus aiheuttaa kilpirauhasen liikatoiminnan. Lääkitys lopetetaan tuolloin ja liikatoimintaa hoidetaan lääkkein, hoito suunnitellaan yksilöllisesti.
Jos ravinnosta saa runsaasti jodia, voi kehittyä kilpirauhasen liikatoimintaa. Tällaisia jodinlähteitä ovat mm. merilevä, levää sisältävä spirulina-jauhe ja joditabletit. Myös jodipitoinen röntgenvarjoaine voi saada aikaan liikatoiminnan jos henkilöllä on tauti jo lievänä. Näissä tilanteissa liikatoiminta alkaa korjautua kun ravinnon jodimäärä palaa normaaliin, mutta myös muuta hoitoa saatetaan tarvita.
Oireet
Kilpirauhasen liikatoiminta kiihdyttää elimistön aineenvaihduntaa. Se ilmenee elimistössä monien elinten taholta mm. sydämen sykkeen kohoamisena, hikoiluna, käsien vapinana ja ripulina. Henkisistä oireista voi ilmetä hermostuneisuutta, kiihtyneisyyttä tai unihäiriöitä. Ns. ylikierrostilan vuoksi sairauteen liittyy väsymys. Moni sietää fyysistä rasitusta huonosti ja laihtuu. Eteisvärinä eli flimmeri, sydämen eteisistä lähtevä rytmihäiriö, voi myös olla oireena liikatoiminnasta. Kilpirauhasen liikatoiminta myös kiihdyttää luun aineenvaihduntaa jouduttaen luun haurastumista. Oireiden voimakkuus on yhteydessä hormoniylimäärään ja yksilöllistä.
Basedowin tautiin voi liittyä myös erillinen silmäoireyhtymä, jonka oireita ovat silmien punoitus, turvotus, roskantunne, silmien lepo- ja liikuttelukipu sekä kahtena näkeminen.
Liikatoiminnan toteaminen
Kilpirauhasen liikatoiminta todetaan mittaamalla verestä kilpirauhasta komentavan eli stimuloivan hormonin (S-TSH) sekä kilpirauhashormonien (S-T4 vapaa ja S-T3 vapaa) pitoisuudet.
Liikatoiminnan yhteydessä TSH on alentunut tai mittaamattoman matala ja kilpirauhashormoni on yli normaalialueen yläpuolella. Alkavassa eli ns. subkliinisessa kilpirauhasen liikatoiminnassa T4V voi olla vielä normaali vaikka TSH on jo alentunut.
Kilpirauhasta stimuloivan hormonin reseptoriin kohdistuva vasta-aine (TSHRab) voidaan mitata verestä ja kohonnut taso viittaa Basedowin tautiin.
Kilpirauhasen liikatoiminnan hoitomuodot
Kilpirauhasen liikatoimintaa voidaan hoitaa lääkehoidolla, radiojodihoidolla tai kilpirauhasen poistoleikkauksella. Basedowin taudissa hoito valitaan näiden kolmen väliltä, sillä siihen liittyvä liikatoiminta voi rauhoittua lääkityksen aikana. Struumaan tai toksiseen adenoomaan liittyvä liikatoiminta ei parane ajan myötä, joten lääkehoitoa käytetään hormonitasojen korjaamiseksi normaaleiksi. Sen jälkeen näissä edetään suoraan radiojodi- tai leikkaushoitoon. Liikatoiminnan hoidon toteuttaa sisätautilääkäri tai endokrinologi.
Tyreostaattihoito
Lääkehoitona käytetään beetasalpaajaa sekä kilpirauhashormonien muodostamista kilpirauhasessa estävä lääke eli tyreostaatti. Tyreostaatin annos määritetään hormonimittausten ja taudinkulun perusteella eli hoitava lääkäri arvioi tämän. Beetasalpaajia (propranololi 10–40 mg 1-3 kertaa päivässä tai bisoprololi 2.5 -10 mg/vrk), joita käytetään myös sydämen tykytyksen ja verenpainetaudin hoidossa, käytetään vähentämään hormoniylimäärän aiheuttamia oireita kuten vapinaa ja sydämentykytystä.
Suomessa ensisijainen tyreostaatti on karbimatsoli (kauppanimeltään Tyrazol), toinen vaihtoehto on erityisluvalla saatava tiopropyyliurasiili. Lääkkeen tavallisimpia haittavaikutuksia on allergiset oireet ja ihottuma, maksa-arvojen nousu tai valkosolukato, jonka ensioireita ovat kurkkukipu ja kuume (yli 38 astetta). Näiden molempien ilmetessä on otettava samana päivänä yhteyttä hoitavaan poliklinikkaan tai päivystykseen. Valkosolukadon (agranulosytoosi) yhteydessä lääkitys on lopetettava ja tila saattaa vaatia myös muuta hoitoa.
Basedowin taudin hoidon alkuvaiheessa käytetään ensin suurempaa lääkeannosta (esim. karbimatsoli eli Tyrazol 5 mg 2 tablettia x 3/vrk) ja kun T4- ja T3-hormonitasot ovat selvästi korjaantumassa, annosta pienennetään. Alkuvaiheessa hormonitasoja tarkistetaan tiheämmin 3 vkon – 2 kk välein, sitten seurantaa harvennetaan esim. 2-3kk:een. Kontrollikokeissa tarkistetaan kilpirauhashormonien lisäksi aina myös valkosolutaso. Alkuvaiheen jälkeen hormonitaso pysyy useimmiten normaalina tai lähellä normaalia lääkityksen aikana. Kun lääkeannos on enintään kolme tablettia päivässä, voi lääkkeet ottaa kerran päivässä. Tyrazol-lääkkeen suositellaan ottamaan myös verikoepäivän aamuna, tauolle ei ole syytä.
Basedowin taudin hypertyreoosi rauhoittuu noin puolella potilaista tyreostaattilääkityksen aikana 1-1.5 vuoden kuluessa. Siksi monet valitsevat tyreostaattihoidon ensimmäiseksi hoidoksi. Taudin rauhoittumista tuona aikana puoltaa kilpirauhasen pieni koko ja vasta-aineiden laskusuunta. Puolella tauti jatkuu lääkkeen lopetuksen jälkeen, tai lääkkeen tarve on niin iso, ettei sitä päästä tauottamaan. Tuolloin harkitaan etenemistä muihin hoitovaihtoehtoihin. Pysyvää karbimatsolihoitoa käytetään erityistilanteissa lähinnä iäkkäillä henkilöillä. Hoidosta neuvotellaan yhdessä potilaan kanssa.
Radiojodihoito
Radiojodihoito perustuu lyhyen kantaman (1-2mm) beetasäteilyn aiheuttamaan soluvaurioon. annetaan nielaistavana kapselina, annos valitaan 7-15 milliCurien välillä. Jodi kertyy kilpirauhaseen ja tuhoaa sen soluja. Näin liikatoiminta loppuu, mutta tulevina kuukausina tai lähivuosina voi kehittyä vajaatoiminta. Jos annos ei ole riittänyt korjaamaan liikatoimintaa, voidaan hoito uusia 3-6 kk kuluttua.
Hoidon saaville annetaan hoidon jälkeistä 2-3 viikon aikaa koskeva säteilysuojaohje. Ohjeet ovat tarpeellisia, jotta ulkopuoliset henkilöt eivät altistu tarpeettomasti säteilylle. Raskaana-olevien ja alle kouluikäisten lasten läheisyys on erityisen rajoitettua tuona aikana. Radiojodihoito ei sovi raskaana oleville eikä imettäville. Naisten ja miesten suositellaan pidättäytyvän lapsenteosta 4 kk hoidon jälkeen. Hoitoon liittyy vain harvoin välittömiä haittavaikutuksia. Ennen hoidon antamista kilpirauhashormonitaso korjataan tyreostaattilääkityksellä normaaliksi tai aloitetaan beetasalpaajalääkitys.
Radiojodia usein suositellaan, jos kilpirauhanen on pieni eikä sairastuneella ole merkittävää Basedowin taudin silmäoireyhtymää. Radiojodihoidon jälkeen kilpirauhasen liikatoiminta voi uusiutua, joskin onneksi harvoin. Uusiutumisriskiin vaikuttaa esim. valittu radiojodiannos ja kilpirauhasen koko. Radiojodihoito on ollut jo vuosikymmeniä käytössä. Hoidon pitkäaikaisia vaikutuksista Suomessa on tehty vajaa 10 vuotta sitten laaja tutkimus, eivätkä nämä tulokset muuttaneet hoidon valintaa aikuisten kohdalla. Tällä hoidolla on uusimmissakin kansainvälisissä hoitosuosituksissa vahva asema leikkaushoidon vaihtoehtona lopullisena hoitoratkaisuna.
Kilpirauhasen poistoleikkaus
Kilpirauhasen poistoleikkauksen jälkeen kilpirauhasen liikatoiminta ei enää uusi. Basedowin silmäoireyhtymä, kilpirauhasen iso koko ja sen aiheuttama paineentunne kaulalla puoltavat leikkaushoitoa. Jos liikatoiminnan syynä on toksinen adenooma eli yksi yliaktiivinen kyhmy, voidaan joskus ajatella kilpirauhasen toisen lohkon poistoa liikatoiminnan hoidoksi. Koko kilpirauhasen poiston jälkeen heti leikkauksen jälkeisenä aamuna aloitetaan kilpirauhashormonihoito. Jos kilpirauhasesta poistetaan vain toinen lohko, vain osa tarvitsee hormonihoitoa.
Leikkaus voidaan tehdä vasta kun hormonitaso on saatu normaaliksi tyreostaattilääkityksen avulla. Kilpirauhasen poistoleikkaukseen liittyviä riskejä ovat äänihuulihermon venytykseen liittyvä äänen käheys ja lisäkilpirauhasten vajaatoiminta. Molemmat tilanteet ovat harvinaisia pysyvinä. Lisäkilpirauhaset ovat neljä pavunkokoista pientä pehmeää rauhasta kilpirauhasen takapinnalla, kaksi kummankin lohkon takana. Kilpirauhasen poiston yhteydessä huolehditaan, että niitä jää kaulalle. Silti niiden verenkierto voi kärsiä ja toiminta pysähtyä ohimenevästi tai pysyvästi.
Lisäkilpirauhasten vajaatoiminnan merkkinä on leikkauksen jälkeinen veren kalsiumpitoisuuden lasku alle normaalitason. Tämä todetaan heti leikkauksen jälkeisinä päivinä. Tämä voi leikkauksen jälkeen pitkittää sairaalassaoloa. Hoitona käytetään kalsiumia ja aktiivista D-vitamiinia (esim. alfakalsidoli) tabletteina 2—3 kertaa päivässä. Heti leikkauksen jälkeen saatetaan tarvita myös suonensisäistä kalsiumtiputusta jos veren kalsiumtaso on erityisen matala ja siihen liittyy oireita. Näitä oireita voivat olla mm. lihaskrampit, puutuminen ja pistely suun ympärillä, sormissa tai varpaissa. Oireet korjaantuvat, kun veren kalsiumpitoisuus nousee lähemmäksi normaalia.
Lopuksi
Kilpirauhasen liikatoiminnan syistä keskeisimpiä ovat tässä kuvatut sairaudet. Liikatoiminnan oireet voivat olla moninaisia. Joskus haastavinta onkin taudin mahdollisuuden oivaltaminen, mikä johtaakin sitten oikeille jäljille. Kilpirauhasen toimintakokeet verestä kertovat, onko kyse kilpirauhasen liikatoiminnasta. Liikatoimintaan on tarjolla eri hoitovaihtoehtoja, joista on pitkä kokemus ja joista pyritään löytämään kullekin sopivin.
Suomalaista lääketieteellistä kirjallisuutta aiheesta:
• Metso S ja Jaatinen P: Kilpirauhasen liikatoiminta (www.suomenendokrinologiyhdistys.fi-sivuilla)
• Metso S: Onko kilpirauhasen liikatoiminnan radiojodihoito turvallista? Suomen lääkärilehti 2009, 64(10); 901-907
• Sane T: Aikuisen kilpirauhasen liikatoiminnan hoidon vaikea valinta. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2010;126(20):2419–20
• Välimäki M ja Schalin-Jäntti C: Hypertyreoosi, kirjassa Endokrinologia, toim. Välimäki M, Sane T, Dunkel L, Duodecim 2009.