Tiivistelmä joulukuussa 2019 pidetyltä Kuopion sopeutumisvalmennuskurssin luennolta
Teksti: Tanja Väyrynen
Luennoitsija ja asiatarkastaja: Leena Moilanen, dosentti, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri
Liikatoiminnan syyt ja oireet
Kilpirauhasen liikatoiminnan esiintyvyys Suomessa on noin 1 %. Sen yleisin syy on Basedowin tauti: noin 70 % liikatoimintapotilaista sairastaa Basedowin eli Gravesin tautia. Muita liikatoiminnan syitä ovat liikatoimintainen kyhmystruuma ja kilpirauhastulehdus, subakuutti tyreoidiitti, johon liittyy usein korkea kuume ja kipu kilpirauhasen alueella. Lääkkeistä liikatoimintaa voivat aiheuttaa mm. litium, röntgenkuvauksen varjoaineet, amiodaroni, jodi, alfainterferoni, sekä immuunivastetta muokkaavat uudet syöpä- ja MS-taudin lääkkeet.
Raskauden jälkeen voi ilmetä kilpirauhastulehdus, johon liittyy liikatoimintavaihe. Se saattaa mennä itsestään ohi tai muuttua vajaatoiminnaksi. Alkuraskauden istukkahormoni HCG:n noususta voi aiheutua liikatoimintaa vastaava tila, sillä HCG toimii aivolisäkkeen erittämän TSH:n tapaan. Tällöin TSH laskee ja kilpirauhashormonitasot nousevat. Tilanne rauhoittuu itsestään, mutta lääkärin on tärkeää erottaa se Basedowin taudista.
Liikatoiminnan oireita ja löydöksiä on kuvattu alla olevalla listalla. Pahimmillaan oireet ovat niin vakavia, että ihmistä pidetään psyykkisesti sairaana.
Oireet
- Hermostuneisuus
- Lisääntynyt hikoilu
- Lämmönsiedon heikentyminen
- Sydämentykytys
- Väsyneisyys
- Painon lasku, vaikka söisi paljon
- Nopea pulssi
- Hengenahdistus
- Heikkous
- Lisääntynyt ruokahalu
- Silmäoireet
- Nopeutunut suolen toiminta
Löydökset
- Nopea pulssi
- Struuma
- Hienojakoinen vapina
- Silmäoireet
- Eteisvärinä
- Kämmenten punoitus
Basedowin tauti
Basedowin tauti on autoimmuunitaustainen oireyhtymä, johon kuuluvat kilpirauhasen sairaus, silmäoireet, harvoin säärten etuosan turvotus (pretibiaalinen myksödeema) ja vaihtelevia autoimmuuni-ilmiöitä. Se on naisilla 8?10 kertaa yleisempi kuin miehillä ikäjakauman huipun ollessa 30?40-vuotiailla.
Useimmiten kilpirauhanen on Basedowin taudissa diffuusisti eli tasaisesti suurentunut, siinä ei siis ole kyhmyjä, mutta 20 %:lla sen koko on normaali. Tavallisin kilpirauhasen toimintahäiriö Basedowin taudissa on liikatoiminta, mutta kilpirauhanen voi olla myös normaali- tai vajaatoimintainen. Kilpirauhasen sairaus, siis struuma tai toimintahäiriö, voi esiintyä ilman silmäoireita, tai silmäoireet voivat esiintyä ilman kilpirauhassairautta. Basedowin tauti voi alkaa silmäoirein, mutta toisaalta silmäoireet voivat ilmaantua vuosia liikatoiminnan jälkeen. Tupakointi altistaa silmäoireille, joihin voi kuulua mm. silmien pullistumista ja luomien turvotusta. Katse voi vaikuttaa tuijottavalta ja silmien liikuttelu saattaa olla hankalaa lihasten turvotuksen vuoksi. Pahimmillaan näkö voi olla vaarassa tai värinäkö heikentyä. Liikatoimintaan liittyvä, vaaraton mutta ikävä roskan tunne silmässä johtuu silmien kuivumisesta.
Basedowin taudin aiheuttama liikatoiminta johtuu veressä kiertävistä TSH-reseptoriin kiinnittyvistä vasta-aineista, jotka kiihdyttävät kilpirauhasen toimintaa (TSHRAb). Potilailla voi olla myös TPO- ja tyreoglobuliinivasta-aineita, jotka kertovat samanaikaisesta autoimmuunikilpirauhastulehduksesta.
Taudinkulku voi olla hyvin vaihteleva. Se voi mennä ohi nopeasti tai oireilla vuosia. Oireilu voi aaltoilla vajaatoiminnasta liikatoimintaan tai olla hyvin ärhäkkää. Pysyvä kilpirauhasen vajaatoiminta kehittyy spontaanisti liikatoiminnan lääkehoidon jälkeen kymmenessä vuodessa 5?8 %:lle potilaista. Tauti voi myös alkaa vajaatoimintana, joka myöhemmin muuttuu liikatoiminnaksi. Joskus kyse on kilpirauhasta kiihdyttävien ja estävien vasta-aineiden keskinäisestä kilpailusta.
Fertiili-ikäisen naisen on tärkeää kertoa lääkärilleen raskauden aikana, mikäli hänellä on todettu Basedowin tauti: vaikka kilpirauhanen olisi poistettu, potilaalla voi olla Basedowin taudin vasta-aineita. Ne voivat siirtyä sikiöön istukan kautta aiheuttaen tälle kilpirauhasen liikatoiminnan, ja kontrollointi raskauden aikana on tarpeen.
Liikatoiminnan hoito
Beetasalpaajat vaimentavat hyvin joitain liikatoiminnan oireita, kuten nopeaa sykettä, vapinaa, hikoilua, hermostuneisuutta ja lihasheikkoutta. Yleisimmin käytetään propranololia (20?80 mg 3 kertaa/pv) tai metoprololia 25?50 mg (2?3 kertaa/pv) tai bisoprololia (5?10 mg/pv). Erityisesti propranololi voi myös jossain määrin estää T4:n muuntumista T3:ksi.
Liikatoiminnan alkuhoito on lääkehoito tyreostaatilla, joka estää kilpirauhashormonien tuotantoa. Kun tyreostaatti alkaa vaikuttaa, voidaan oireita hillitsevä beetasalpaaja lopettaa asteittain.
Suuri struuma hoidetaan leikkaamalla. Pieni struuma ilman silmäoireita voidaan hoitaa radiojodilla tai tyreostaatilla, silmäoireinen tyreostaatilla, koska radiojodi voi pahentaa silmäoireita.
Jos liikatoiminta uusiutuu lääkehoidon jälkeen, eikä silmäoireita ole, on vaihtoehtona radiojodi tai leikkaus. Silmäoireisen potilaan vaihtoehdot ovat leikkaus, radiojodi kortisonisuojassa tai lääkehoidon jatkaminen.
Hoitojen sivuvaikutukset
Tyreostaattilääkehoitoon, riippumatta siitä, käytetäänkö karbimatsolia vai propyylitiourasiilia, voi liittyä haittavaikutuksina ihottumaa ja joskus maksa-arvojen nousua. Agranulosyytoosi on erittäin harvinainen, tulehdussolujen (granulosyyttien) tuotannon häiriö. Siihen liittyy kurkkukipu ja kuume tyreostaattihoidon aikana, ja niiden ilmetessä verenkuva on tarkistettava. Todetun agranulosytoosin vuoksi tyreostaatti on lopetettava välittömästi ja jos myös tulehdusarvo CRP on koholla, potilas lähetetään sisätautiosastolle päivystyksellisesti. Agranulosytoosi on hoitamattomana vakava tila, joka voi altistaa hyvin vakaville infektioille. Tarvittaessa potilaan valkosolujen kasvua voidaan auttaa antamalla sairaalahoidossa kasvutekijähoitoa ja jos potilas tarvitsee kiireellisen kilpirauhasen poiston, voidaan kilpirauhasen toimintaa hillitä odotusaikana lyhytaikaisesti kaliumjodiditipoilla.
Radiojodihoidon jälkeen noin 5 %:lle potilaista kehittyy kilpirauhasen vajaatoiminta vuosittain. Kilpirauhasen toimintakokeiden seuranta onkin tärkeää. Hoidon vaikutus syöpäriskiin on samaa luokkaa kuin naisten hormonihoitojen vaikutus.
Leikkaushoidon riskinä on äänihuulen halvaus ja lisäkilpirauhasten vajaatoiminta, josta aiheutuu veren matala kalsiumtaso. Nämä voivat olla ohimeneviä haittoja. Tarvittaessa ääntä voidaan kuntouttaa ja lisäkilpirauhasten vajaatoimintaoireita hoitaa kalsium- tai D-vitamiinivalmisteilla.
Artikkeli on julkaistu aiemmin Kilpi-lehdessä 1/2021.