Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito

Lääkäritakkinen henkilö pitää käsissään muistiinpanovälineitä. Kuva on leikattu siten, että henkilöstä näkyy vain keskivartalo.

Luentotiivistelmä Saara Metson luennosta
Teksti: Tanja Väyrynen
Asiatarkastus: Saara Metso, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri TAYS

Kilpirauhanen on perhosen muotoinen elin kilpiruston alapuolella. Sen toimintaa säätelee peukalonpään kokoinen aivolisäke. Aivolisäkettä säätelee ylempi aivokerros TRH:n avulla, aivolisäke taas ohjaa kilpi-rauhasta tyreotropiinin eli TSH:n avulla. Kilpirauhanen erittää pääosin tyroksiinia (T4), joka muuttuu elimistössä dejodinaasientsyymien vaikutuksesta aktiiviseen muotoon eli trijodityroniiniksi (T3). T3 ai-heuttaa elimistössä valtaosan kilpirauhashormonien soluvaikutuksista.

Hypotyreoosin syyt
Hypotyreoosi eli kilpirauhasen vajaatoiminta on yleinen sairaus. Sen esiintyvyys on naisilla 5% ja miehillä 1%. Suomessa on yli 300 000 kilpirauhasvalmisteita käyttävää potilasta.

Syitä hypotyreoosiin on useita. Yleisin syy on autoimmuunityreoidiitti eli kilpirauhasen krooninen tulehdus. Se voi kasvattaa tai surkastuttaa kilpirauhasta. Kilpirauhasta on myös voitu tuhota radiojodilla tai kyseessä voi olla tyreoidektomian eli kilpirauhasen poiston jälkitila.

Basedowin tauti aiheuttaa yleensä liikatoimintaa, mutta sen vasta-aineet voivat aiheuttaa myös vajaatoimintaa. Samoin vajaatoimintaa voivat aiheuttaa useat lääkkeet, kuten muun muassa litium, amiodaroni, uuden polven syöpälääkkeet ja MS-taudin hoitoon käytettävät lääkkeet. Jodi on siitä mielenkiintoinen aine, että se voi lehahduttaa liikatoiminnan henkilöllä, jolla on siihen taipumus, mutta liikaa saatuna se voi myös tukehduttaa kilpirauhasen ja aiheuttaa vajaatoiminnan, samoin kuin vaikea jodin puute voi aiheuttaa vajaatoiminnan. Suomi on jodiköyhä maa, mutta jodinsaannista on huolehdittu elintarviketeollisuudessa ja joditasoa seurataan jatkuvasti. Suurin piirtein ”normaalisti” syövä henkilö ei tämän vuoksi kärsi jodinpuutteesta.

Joskus vajaatoiminnan syy on aivolisäkkeessä. Myös kaulalle saatu sädetys syöpähoidossa voi aiheuttaa vajaatoiminnan.

Hypotyreoosin oireet ja diagnostiikka
Hypotyreoosin oireet ovat epäspesifisiä, toisin sanoen ne voivat johtua monesta muustakin syystä kuin kilpirauhasen toimintahäiriöstä. Kun alla listattuja oireita esiintyy, pitää osata epäillä vajaatoimintaa, mutta varmuudella oireet eivät tarkoita, että vajaatoiminta löytyy.

  • väsymys
  • palelu
  • kuiva iho
  • ummetus
  • hidas syke
  • heikentynyt muisti
  • hitaus
  • depressio
  • lihasheikkous ja -särky
  • kuukautishäiriöt
  • hedelmättömyys
  • hiusten karkeus ja lähtö
  • painon nousu
  • luomiturvotus
  • korkea kolesteroli
  • matala verensokeri
  • matala natrium
  • anemia
  • lihasentsyymien nousu
  • korkea prolaktiini

Diagnostiikka on helppoa ja edullista. Tarvitaan vain aamulla otetut laboratoriokokeet, joista vajaatoiminnassa TSH on koholla ja T4V matala. TPO-vasta-aineet voidaan mitata diagnoosivaiheessa, mutta niitä ei ole tarpeen seurata, sillä lääketiede ei osaa hoitaa vasta-aineita. Ultraäänitutkimus on syytä tehdä vain, jos löytyy kyhmyjä tyroksiinikorvaushoidon aloittamisen jälkeen. T3V kuuluu enemmän liikatoiminnan diagnostiikkaan. rT3:lla ei ole lääketieteellistä merkitystä.

Hoito
Kliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidosta, jossa TSH on yli 10, on potilaalle selvää hyötyä, sillä hoitamattomana riskinä ovat valtimotaudin pahentuminen, sydämen vajaatoiminta, sydän- ja keuhkopussin nestekertymä, rytmihäiriöt ja aivotoiminnan häiriöt. Hoito vähentää oireita, estää niiden vaikeutumista sekä parantaa elämänlaatua ja ennustetta. Tyroksiinihoito korjaa ja normalisoi sydänlihaksen toiminta-häiriöitä, hidaslyöntisyyttä, verisuonten jäykkyyttä, kolesterolipitoisuuksia, muistin ja vireystilan ja unen häiriöitä, kuukautisrytmiä ja hedelmällisyyttä.

Myös lievää eli subkliinista vajaatoimintaa, jolloin siis TSH on yli viitteen, mutta alle 10, on alettu hoitaa viime vuosina. Nuorten ihmisten hoitaminen on pääsääntöisesti järkevää, sillä he saavat etenkin aivoperäisiä oireita herkemmin. Iäkkäämpien ihmisten lievän eli subkliinisen vajaatoiminnan hoito ei ole välttämättä turvallista. Hiukan koholla olevaa TSH:ta kannattaa seurata, sillä monella se normaalistuu itsestään. Tyroksiinihoidon aloitus on elinikäisen hormonikorvaushoidon päätös, joten turhaa kiirettä ei kannata pitää. Subkliinisen vajaatoiminnan hoidon tulokset oireiston korjaantumisen osalta ovat ristiriitaisia.

Vajaatoiminnan ensisijainen hoito on levotyroksiini. Pitkän puoliintumisajan vuoksi (7 vrk) kerran päivässä tapahtuva annostelu riittää pitäen ympärivuorokautisen pitoisuuden tasaisena. Lääke tulisi ottaa tyhjään vatsaan veden kera mieluiten puolta tuntia ennen aamupalaa. Imeytyminen heikkenee jopa 40–80 %, jos lääke otetaan ruokailun yhteydessä. Riittävä mahalaukun haponeritys on tärkeää tyroksiinin imeytymiselle, mikä on tärkeää huomioida etenkin, jos käytetään myös happosalpaajalääkityksiä.

Hoidon seuranta
Kilpirauhasarvot pitäisi kontrolloida 6-8 viikkoa viimeisestä tyroksiinin annosmuutoksesta. Annos on useimmiten sopiva, kun vointi on hyvä, TSH noin 1 mU/l ja T4V viitealueen yläpuoliskossa. Ikä vaikuttaa TSH:n tavoitetasoon ollen nuorilla 1,0-2,5, keski-ikäisillä 1,5-3,0 ja yli 60-70-vuotiailla 4,5-7,0 mU/l. Yksilöllisyys on kuitenkin tärkeää muistaa.

Vain 60%:lla tyroksiinihoidetuista TSH on tavoitteessa. Hyvä hoito vaatii kärsivällisyyttä, hyvää potilaan ja lääkärin välistä suhdetta ja sitoutumista. Annosta voidaan joutua säätämään monessa tilanteessa, esi-merkiksi jos paino muuttuu paljon tai potilas alkaa käyttää muita lääkkeitä. Pettymyksiä voi aiheutua vaikkapa liian suuresta tai pienestä aloitusannoksesta. Omatoiminen säätely saattaa aiheuttaa suuria ongelmia, ja joskus lääkettä ei esimerkiksi muisteta ottaa säännöllisesti ohjeiden mukaan. Sama annos päivittäin on helpompi niin potilaan kuin hoitoa arvioivan lääkärin kannalta.

Noin kolmasosalla on liian suuri annos, jolloin TSH on pienentynyt tai mittaamattoman matala. Sen oireita voivat olla eteisvärinä, rytmihäiriöt, nopea pulssi, rintakipu, sydämen vajaatoiminta, hermostuneisuus, huono keskittymiskyky, hikoilu ja unen laadun heikkeneminen. Pitkäkestoinen kilpirauhashormonien yli-annostelu voi aiheuttaa luukatoa, luunmurtumia ja siitä voi seurata jopa kuolleisuuden lisääntyminen. Ikääntyvillä yliannostelun haitat korostuvat ja hoidossa pitääkin olla varovaisempi. Noin 20 %:lla kilpirauhashormonin hoitoannos jää liian pieneksi, eli TSH on suurentunut ja T4V viitealueella. Heille jää tietenkin hypotyreoosin oireita, koska lääkitys ei ole kunnossa.

Kun tyroksiini ei tehoa
Potilas voi kokea, ettei tyroksiinilääkitys tehoa tai sovi hänelle. Yleisimmät syyt ovat, ettei potilas ole saanut asianmukaista ohjausta tai muista tai voi toimia sen mukaisesti. Tärkeitä muistettavia ovat:

  • Tyroksiini otetaan aamulla yhtenä annoksena tyhjään mahaan puoli tuntia ennen aamiaista.
  • Rauta, kalkki ja happosalpaajalääkkeet estävät tyroksiinin imeytymistä.
  • Estrogeenikorvaushoito nostaa TBG-tasoa, ja potilaat tarvitsevat isompia tyroksiiniannoksia.
  • Epilepsialääkkeet lisäävät tyroksiinin metaboliaa, ja potilaat tarvitsevat isompia annoksia.
  • Kortisoni ja amiodaroni vähentävät trijodityroniinin dejodinaatiota. Tällöin TSH on normaali, T4V korkea ja T3V matala.

Yksilöllinen ja kärsivällinen titraaminen on tärkeää. Osa potilaista tuntee voivansa hyvin, kun arvot ovat lähellä liikatoiminnan rajaa, eli TSH lähellä viitealueen alarajaa ja T4V lähellä viitealueen ylärajaa. Osa pitää parempana sitä, että arvot ovat lähellä vajaatoiminnan rajaa, jolloin TSH on lähellä viitealueen ylä-rajaa ja T4V lähellä viitealueen alarajaa. Jos potilas ei voi hyvin, on muistettava kartoittaa myös muiden väsymystä tai muita oireita selittävät tekijät, sillä potilasta tulee hoitaa kokonaisuutena.

Aina potilas ei voi hyvin vaikka TSH on tavoitteessa. Tämä koskee noin 5-10 % potilaista. Tällöin on ensimmäisenä varmistettava, onko vajaatoiminta ollut alun perin oikea diagnoosi. Pahimmillaan on lähdetty hoitamaan väärällä diagnoosilla ja jopa pahennettu tilannetta. Muut mahdolliset sairaudet ja puutostilat, kuten anemia, diabetes, korkea kalsiumtaso, B-12 -vitamiinin puute, Addisonin tauti (kortisolin puute), uniapnea, unettomuus, masennus, vaihdevuodet, ylirasitus tai ylisuorittaminen on syytä kartoittaa. Potilaallahan voi olla muitakin sairauksia ja ongelmia kuin vajaatoiminta, ja myös nämä tulee hoitaa kuntoon. Tyroksiinia tulee selvittelyjen aikana yrittää säätää tarkemmin, pienin annosmuutoksin kuuden viikon välein pyrkien samaan annokseen joka päivä ja tasaiseen imeytymiseen. Näiden jälkeen on mahdollista siirtyä levotyroksiinin ja trijodityroniini (T4+T3) -yhdistelmähoitoon, jollei muuta ratkaisua ole löytynyt.

Yhdistelmähoidon aikana seurataan T4V- ja T3V-pitoisuuksia ja niiden suhdetta. Kun niiden normaali suhde on 3.3, yhdistelmähoidolla se on 4.0-5.5. Yhdistelmähoitoa ei pidä pelätä – tärkeää on, että niillä hoidettaessa lääkäri tietää, mitä tekee, kilpirauhasarvojen pysyminen turvallisella tasolla varmistetaan säännöllisesti ja potilas on saanut asianmukaista informaatiota hoidosta.

Artikkeli on aiemmin julkaistu Kilpi-lehdessä 1/2020.