Kilpirauhaslääkkeen ottaminen – huomioitavia näkökulmia

Teksti: Esa Soppi, LKT, sisätautiopin dosentti ja Robert Paul, LKT, sisätautiopin dosentti

Herkkyys tyroksiinille on yksilöllistä. Tämä voi johtua siitä, että tyroksiini on periaatteessa prehormoni, joka muokkautuu elimistössä kolmen eri dejodinaasin vaikutuksesta T3-hormoniksi eri tavalla eri elimissä. Elimistö pyrkii tasoittamaan lisääntyneen T4-hormonin muuttumista T3-hormoniksi, mutta tämä on yksilöllistä. Esimerkiksi tästä syystä maksan ja munuaisten vajaatoiminnassa kilpirauhaslääkkeen aineenvaihdunta voi muuttua. Lisäksi kilpirauhashormonien lopullinen vaikutuskohta on solujen tumissa, joissa vaikutukset välittyvät elimistön toimintaan geeniaktivaation ohjaamina.

Hypotyroosissa potilaiden oireet vaihtelevat huomattavasti; potilailla saattaa olla vaikeita oireita, vaikka kilpirauhasarvot eivät ole kovin poikkeavia ja päinvastoin, vaikka hormonipitoisuudet ovat hyvin korkeita, potilaan oireet voivat olla varsin vähäiset. Kilpirauhashormoneilla saattaa olla myös muita vaikutuksia elimistössä, jotka voivat muokata oirekuvaa.

Kilpirauhasen vajaatoimintaa hoidetaan pääsääntöisesti tyroksiinilla, joka neuvotaan ottamaan aamulla tyhjään vatsaan. Huomattavalle osalle potilaista tämä ohje ei ole edelleenkään tuttu. Netissä neuvotaan myös muita annostelutapoja. Tässä kirjoituksessa käsitellään kilpirauhaslääkkeiden ottamista, siihen vaikuttavia tekijöitä ja seikkoja, joita pitää huomioida eri kilpirauhasvalmisteita käytettäessä.

Tavanomainen kilpirauhaslääkkeen annos

Kilpirauhanen erittää tyroksiiniksi muutettuna aikuisella noin 100–125 mikrogramman verran kilpirauhashormoneja vuorokaudessa, joskin yksilöllinen vaihtelu lienee huomattavaa. Kun potilaan oma kilpirauhasen toiminta on kokonaan loppunut, voidaan olettaa, että hänen tyroksiinin tarpeensa lähenee em. määrää. Mahdollisesti jäljellä oleva kilpirauhasen toiminta, kilpirauhashormonien imeytyminen maha-suolikanavasta sekä imeytymiseen vaikuttavat muut tekijät voivat kuitenkin muokata huomattavastikin potilaan tarvitsemaa kilpirauhaslääkeannosta. Mutta jos potilaan päivittäinen tyroksiiniannos on yli 200 µg, eläinperäisen valmisteen annos yli 150 mg tai liotyroniinin (T3) annos yli 40 µg vuorokaudessa, tulisi miettiä mistä on kysymys ja tarkistaa, onko potilaalla hoidosta aiheutuvia kilpirauhashormoniylimäärän oireita, otetun lääkkeen imeytymiseen vaikuttavia seikkoja tai käyttääkö potilas todella sanottua kilpirauhashormoniannosta. Toisaalta, jos potilaan tyroksiiniannos on alle 50 µg vuorokaudessa, on syytä vielä kerran miettiä ja tarkistaa, että potilaalla todella on kilpirauhasen vajaatoiminta.

Nyt markkinoilla on myös tyroksiinivalmiste, jossa ei ole laktoosia ja se soveltuu erityisen hyvin potilaille, jotka saavat oireita laktoosia sisältävästä valmisteesta. Tyroksiinitabletin sisältämä laktoosimäärä on kuitenkin niin pieni, että vain hyvin vaikeaa laktoosi-intoleranssia sairastavat potilaat voinevat saada siitä oireita.

Kilpirauhashormonien imeytyminen ja enterohepaattinen kierto

Osa tyroksiinista imeytynee jo mahalaukusta, mutta noin kolme neljäsosaa tyroksiinista imeytyy vasta ohutsuolesta. Tämä tapahtuu nopeasti tyroksiinitabletin nauttimisen jälkeen. Hoitamaton keliakia ja vaikea laktoosi-intoleranssi voivat huonontaa tyroksiinin imeytymistä. Mahalaukun hapokas ympäristö myötävaikuttanee tyroksiinin imeytymiseen, ja hapoton maha voi näin ollen heikentää tyroksiinin imeytymistä. Hapoton maha liittyy pernisiöösi anemiaan, jota luonnehtii B12-vitamiinin puutos, eivätkä kilpirauhasen vajaatoiminnan ja pernisiöösi anemian ilmaantuminen samalle potilaalle ole harvinaista, koska molemmat sairaudet ovat autoimmuunitiloja. Tyroksiinin imeytyminen voi olla myös häiriintynyt henkilöillä, joiden mahalaukussa on helikobakteeri-infektio. Nämä seikat pitää pitää mielessä, jos tyroksiiniannos on huomattavan suuri (> 200 µg/pv). Kun keliakian aiheuttama ohutsuolivaurio paranee tai helikobakteeri-infektio hoidetaan, saattaa tyroksiinin imeytyminen parantua niin paljon, että potilas saa aikaisemmasta tyroksiiniannoksesta kilpirauhasen liikatoiminnan oireita. Hoidon jälkeen kannattaakin kilpirauhasarvoja kontrolloida.

Tyroksiinin siirtyminen suolesta verenkiertoon tapahtunee ainakin osittain aktiivisesti kuljettajavalkuaisten välityksellä. Tyroksiini ei hajoa merkittävissä määrin imeytymisen ja maksaan kulkeutumisen jälkeen maksan entsyymijärjestelmien vaikutuksesta, mutta osa tyroksiinista erittyy sappeen. Tiettävästi sappirakon poistolla ei ole merkitystä tyroksiinin kulkeutumiselle elimistössä.

Kun aine erittyy sappeen ja sitä kautta ohutsuoleen, josta se imeytyy uudelleen verenkieroon päätyäkseen taas maksan kautta sappeen, on kyseessä ns. enterohepaattinen kierto.  On mahdollista, että kilpirauhaslääkkeiden kohdalla enterohepaattinen kierto ei toimi yhtä tehokkaasti kuin mahalaukusta suoleen imeytyminen. Tätä käsitystä tukee se, että eräät (epilepsia)lääkkeet lisäävät kilpirauhaslääkkeiden erittymistä sappeen ja näillä potilailla tyroksiinin hoitoannos näyttää suurenevan, joskus huomattavastikin. Joskus liikatoiminnan oireet ja liikatoiminnan laboratoriolöydökset ilmaantuvat sen seurauksena, että kilpirauhaslääkkeen erittymistä sappeen edistävä lääke vaihdetaan toiseen lääkkeeseen, jolla ei ole tätä vaikutusta.

Miten otan tyroksiinini aamulla?

Tyroksiini tulee ottaa yksinään ensimmäiseksi aamulla yhdessä veden kanssa (½ – 1 juomalasillista eli n. 1-2 desilitraa).  Aamu voi tässä yhteydessä tarkoittaa aikaa aamuyöstä pitkälle aamupäivään. Jos tekee yötyötä, lääkkeen voi ottaa aamulla kotiin tultua (ellei tämä kokemusperäisesti häiritse unta) tai sitten päivällä heräämisen jälkeen.

Koska kaikkien lääkkeiden, vitamiinien tai luontaistuotteiden vaikutuksista tyroksiinin imeytymiseen ei tunneta, hyvä nyrkkisääntö on ottaa tyroksiini yksinään. Aamupalan voi yleensä nauttia jo 10–20 minuutin kuluttua tyroksiinin ottamisesta ja ottaa samalla vitamiinit ja lääkkeet, jos ne on tarkoitettu otettavaksi aterian kanssa aamupalan yhteydessä. Aamupala voi sisältää lasin maitoa, tavanomaisen annoksen jogurttia, viiliä tai mehua (2 dl) tai kuituja sisältäviä muroja tai vastaavia (30 g). Aamupalan yhteydessä nautitulla suurella määrällä maitoa, mehua, kahvia tai kuituja sisältäviä ruokavalmisteita saattaa kuitenkin olla tyroksiinin imeytymistä ehkäiseviä vaikutuksia. Greippimehu vaikuttaa monien lääkkeiden imeytymiseen tai niiden pitoisuuteen, mutta tyroksiiniin imeytymiseen sillä on korkeintaan pieni vaikutus. Appelsiinimehun suhteen asiasta ei ole tutkimuksia.

Poikkeuksen sääntöön, että aamupalan voi aloittaa 10–20 minuuttia tyroksiinin ottamisen jälkeen, muodostavat kuitenkin eräät yleisesti käytetyt lääkkeet, jolloin aikavälin tulee olla vähintään 4 tuntia (Taulukko). Jos potilaalle on tehty lihavuusleikkaus, annetaan tyroksiinin nauttimisesta ohjeet leikkauksen yhteydessä tapahtuvassa erikoislääkärikonsultaatiossa.

Tyroksiinin ja seuraavien valmisteiden nauttimisen välillä pitäisi aikaa kulua yli 4 tuntia:

  • Kalkkivalmisteet
  • Rautavalmisteet
  • Happosalpaajat
  • Alumiinia sisältävät närästyslääkkeet mukaan lukien sukralfaatti
  • Magnesiumvalmisteet
  • Kolesterolilääkkeet
  • Kolestryramiini
  • Siprofloksasiini

Jos tyroksiinin annos on suuri tai vointi ja kilpirauhasarvot vaihtelevat huomattavasti, kannattaa tarkistaa tyroksiinin ottamisrutiinit ja sen kanssa mahdollisesti otetut muut valmisteet sekä ottaa tyroksiini todella tyhjään mahaan sekä lykätä aamupalan nauttiminen puolen tunnin päähän tyroksiinin ottamisesta.

Mitä teen, jos unohdan ottaa lääkkeeni?

Yleissääntönä on, että jos henkilö on unohtanut yhden kilpirauhaslääkeannoksen, voi hän jättää tämän annoksen väliin ja jatkaa seuraavana päivänä tavanomaisella annostuksella. Yhden annoksen jääminen väliin ei ole haitallista, sillä tyroksiinin vaikutus kestää lääkkeen ottamisen jälkeen useita päiviä ja suuria määriä kilpirauhashormoneja on varastoituneena kuljettajavalkuaisiin verenkierrossa, eikä näin tavallisesti yhdellä annoksella (myöskään liotyroniinin ollessa kyseessä) ole suurta merkitystä.

Jos annostusta on jouduttu säätämään hyvin tarkkaan optimaalisen annoksen löytämiseksi, voi unohtuneen annoksen ottaa ruuan nauttimisesta riippumatta silloin kun muistaa, että annos on unohtunut, kunhan tämä tapahtuu sen päivän aikana, kun unohtunut annos on pitänyt ottaa.

Tyroksiinin ottaminen muulla tavoin kuin nielemällä

Netissä keskustellaan siitä, että tyroksiinin imeytyminen paranisi, jos tyroksiinitabletti imeskellään suussa. Tyroksiinin imeytymisestä tällä tavoin annosteltuna on hyvin vähän tietoa, mutta on epätodennäköistä, että tyroksiini imeytyisi suun limakalvoilta kovin hyvin. Ensinnäkin tyroksiini ei ole kovin vesiliukoinen ja toisaalta sylki on emäksistä, ja nämä seikat yhdessä vähentävät tyroksiinin imeytymistä suusta. On todennäköistä, että pääosa tyroksiinin imeytymistä tässäkin tapauksessa tapahtuu vasta ohutsuolesta, mutta sen imeytymisprofiili saattaa muuttua.

Tyroksiinin ottaminen muulloin kuin aamulla

Joillakin potilailla imenee sydämen tykytystä ja rauhattomuutta aamulla otetun tyroksiiniannoksen jälkeen varsinkin, jos annos on suurehko (yli 150 µg).  Oireet johtuvat ilmeisesti tyroksiinin nopeasta imeytymisestä ja T4:n muuttumisesta nopeasti kudoksissa T3:ksi. Tätä haittaa voidaan vähentää jakamalla annos kahteen osaan, joista aamuannoksen tulee olla selvästi suurempi.

Joillakin potilailla osan tai koko annoksen siirtäminen iltaan vähentää aamulla esiintyvää väsymystä tai ”aivosumua”. Jos annoksen ottaa vasta illalla, voi kuitenkin uni häiriintyä merkittävästi eikä annoksen siirtäminen myöhempään ole siksi suotavaa. Jos tyroksiiniannos tai osa siitä siirretään aamusta muuhun aikaan otettavaksi, mitään ruokaa ei tule nauttia vähintään 2 tuntiin ennen tyroksiinin ottamista eikä tyroksiinin kanssa silloinkaan kannata ottaa muita lääkkeitä. Tällä tavoin turvataan, että tyroksiini imeytyy samalla tavalla joka päivä.

Jos tyroksiini otetaan muuhun aikaan kuin aamulla, on tarpeen määrittää sekä S-TSH että S-T4v varsin nopeasti annosaikataulun muutoksen jälkeen, koska yksilöllinen vaste kilpirauhashormonien vaikutukselle saattaa muuttua merkittävästi (TSH voi nousta huomattavastikin). Erityispotilasryhmien, kuten kilpirauhassyöpä- tai osteoporoosipotilaiden, ei koskaan pidä omin ehdoin siirtyä aamulla otetusta tyroksiiniannoksesta muuhun aikatauluun tai muihin valmisteisiin neuvottelematta siitä etukäteen lääkärinsä kanssa.

Tyroksiinin puoliintumisaika elimistössä on pitkä, n. 7 vuorokautta, ja kudoksissa todennäköisesti vielä pidempi. Tyroksiinin vaikutuksen häviämiseen kuluu arviolta 5 kertaa puoliintumisajan mittainen aika eli yli 30 päivää. Näin ollen tyroksiinia voitaisiin annostella esimerkiksi kerran viikossa, kaksi kertaa viikossa tai joka toinen päivä – kaikkia näitä on kokeiltu. Kerran viikossa annostelua on lähinnä käytetty tilanteissa, joissa on epäselvää, ottaako potilas todella kilpirauhaslääkkeensä ja noudattaako hän varmasti annosteluohjeita, kun hoitovasteen arvioinnissa on suuria ongelmia. Näin varmistutaan, että kun lääke annetaan valvotuissa olosuhteissa kerran viikossa, lääkitys todella toteutuu. Tavanomaisissa tilanteissa pyritään aina mahdollisimman tasaiseen vuorokausiannokseen.

Muu kuin päivittäinen annostelu tulee jättää erityistilanteisiin ja siihen perehtyneen erikoislääkärin harkintaan. Kerran viikossa annostelua pidetään turvallisena, mutta esimerkiksi sydänsairaiden potilaiden kohdalla asiasta ei ole riittävästi tutkittua tietoa.

Lopuksi

Tyroksiini ja muut kilpirauhasvalmisteet otetaan pääsääntöisesti aamulla tyhjään mahaan yhtenä annoksena (poikkeuksena T3-valmiste, jota lyhyen puoliintumisajan vuoksi otetaan kahtena annoksena). Päivittäisessä kilpirauhaslääkeannoksessa pitäisi pyrkiä mahdollisimman samansuuruiseen annokseen ja samaan ottotapaan ja -aikaan päivästä toiseen. Tämä koskee sekä tyroksiinia että kaikkia muita kilpirauhasvalmisteita. Jos potilaan kliininen vaste tai vaste TSH-arvoon tuntuu poikkeavalta tai jos potilaan nauttimien kilpirauhasvalmisteiden annokset ovat yllättävän suuret, pitää potilaan käydä hoitavan lääkärin kanssa tarkasti läpi mitä sairauksia potilaalla on, mitä lääkkeitä potilas käyttää, ottaako potilas sovitun annoksen säännöllisesti, mikä on ottoajankohdan suhde ruokailuun ja ruuan sisältöön sekä ottaako potilas tyroksiinin tai ruuan kanssa muita lääkkeitä ja valmisteita.

 

Kirjallisuutta:

  • Bailey DG. Fruit juice inhibition of uptake transport: a new type of food–drug interaction. Br J Clin Pharmacology 70: 645-655, 2010.
  • Bolk N, Visser TV, Nijman J, Jongste IJ, Tijssen JGP, Berghout A. Effects of evening vs morning levothyroxine intake. A randomized double-blind crossover trial. Arch Intern Med 170: 1996-2003, 2010.
  • Colucci P, Yue CS, Ducharme M, Benvenga S. A Review of the pharmacokinetics of levothyroxine for the treatment of hypothyroidism. Eur Endocrinol 9: 40–7, 2013.
  • Lilja JJ, Laitinen K, Neuvonen PJ. Effects of grapefruit juice on the absorption of levothyroxine. Br J Clin Pharmacol 60: 337-341, 2005.
  • Makita N, Iiri T. Tyrosine kinase inhibitor-induced thyroid disorders: a review and hypothesis. Thyroid 23: 151–9, 2013.
  • Roef G, Taes Y, Toye K, Goemaere S, Fiers T, Verstraete AG, Kaufman JM. Heredity and lifestyle in the determination of between-subject variation in thyroid hormone levels in euthyroid men. Eur J Endocrinol 169: 835–834, 2013.
  • Skelin M, Lucijani? T, Amidži? Klari? D, Reši? A, Bakula M, Liberati-?izmek AM, Gharib H, Raheli? D. Factors affecting gastrointestinal absorption of levothyroxine: A review. Clin Ther 39: 378-403, 2017.
  • Soppi E, Irjala K, Kaihola H-L, Viikari J: Acute effect of exogenous thyroxine dose on serum thyroxine and thyrotrophin levels in treated hypothyroid patients. Scand J Clin Lab Invest 44: 353–356, 1984.
  • Soppi E. Kilpirauhanen ja kilpirauhassairaudet – Kirja potilaalle. I.T. Consulting Oy 2013. ISBN 9789519652214.
  • Soppi E. Thyreotoxicosis following changed epilepsy medication. 38th Annual Meeting of European Thyroid Association, 6-10.9.2014, Santiago de Compostela, Spain. Eur Thyroid J 3: 206, 2014.
  • Soppi E. Iron deficiency without anemia – common, important, neglected. Clin Case Rep Rev 5: 1-7, 2019.

Artikkeli on julkaistu aiemmin KILPI-lehdessä 1/2020.