Kilpirauhassairaudet fertiili-ikäisellä naisella

Kilpirauhassairaudet ovat yleisiä fertiili-ikäisillä naisilla. Sairauksilla voi olla vaikutusta myös hedelmällisyyteen. Kilpirauhassairaudet voivat myös vaikuttaa raskauden kulkuun, minkä vuoksi kilpirauhassairauden hoito tulisikin huomioida jo raskauden suunnitteluvaiheessa. Raskauden aikana kilpirauhasarvoja seurataan säännöllisesti, jotta turvataan normaali raskauden kulku. Raskauden jälkeen Basedowin tauti voi aktivoitua taudille alttiilla naisilla. Myös synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti eli kilpirauhastulehdus on melko yleinen. Raskauden ohella stressi on yksi Basedowin taudin aktivoitumisen riskitekijä, mikä saattaa tulla esiin erityisesti ruuhkavuosien aikana. Kilpirauhassairauden oikein toteutettu hoito ja seuranta auttavat pitämään toimintakyvyn hyvänä myös kiireisessä lapsiperhearjessa. 

Tässä kirjoituksessa käsittelen erityisesti raskauden vaikutusta kilpirauhasen toimintaan ja kilpirauhassairauksien hoitoon.

Raskauden aikana kilpirauhasen hormonituotanto lisääntyy lähes 50 %:lla samalla, kun jodin tarve kasvaa. Terve kilpirauhanen pystyy kompensoimaan lisääntyneen kilpirauhashormonien tarpeen, mutta jos taustalla on jodin puutos tai muutoin rajallinen reservi tuottaa kilpirauhashormoneja, esimerkiksi krooninen kilpirauhastulehdus eli autoimmuunityreoidiitti, on seurauksena kilpirauhasen vajaatoiminta. Raskaus onkin eräänlainen stressitesti kilpirauhasen toiminnalle. Sikiö on riippuvainen äidin kilpirauhashormoneista keskiraskauteen asti, minkä jälkeen sikiön oma kilpirauhanen alkaa toimia merkittävästi. Normaali kilpirauhashormonien saanti on tärkeää sikiön kasvulle ja hermoston kehitykselle.

Jodin tarve

Kilpirauhanen tarvitsee jodia tuottaakseen kilpirauhashormoneja. Aikuisten tulisi saada jodia noin 150 mikrogrammaa vuorokaudessa. Raskaana olevat tarvitsevat jodia noin 175 mikrogrammaa ja imettävät 200 mikrogrammaa vuorokaudessa. Jodioitu suola on tärkeä jodin lähde. Kannattaa huomioida, että merisuolaan ja erikoissuoloihin jodia ei ole lisätty. Riittävän jodin saannin voi varmistaa raskauden suunnitteluvaiheesta lähtien käyttämällä odotusajalle suunnattuja monivitamiinivalmisteita.

Kilpirauhasvasta-aineet

Valtaosa kilpirauhasongelmista on autoimmuunipohjaisia. Tyreoideaperoksidaasi- (TPO) vasta-aineet ovat yleisiä, ja niitä on raportoitu esiintyvän jopa 20 %:lla naisista. Jos kilpirauhasen toiminta on ollut normaalia ennen raskautta, mutta TPO-vasta-ainetaso on koholla, seurataan raskauden aikana kilpirauhasarvoja kilpirauhasen vajaatoiminnan kehittymisen varalta. Basedowin taudissa tulee tutkia TSH-reseptorivasta-aineet (TSHRAb). Alkuraskauden suurentunut TSHRAb mitataan uudelleen loppuraskaudessa, jotta sikiön mahdollinen kilpirauhasen liikatoiminta tunnistettaisiin. Raskaana olevalla naisella, jolla Basedowin tauti on hoidettu kilpirauhasen poistolla tai radiojodihoidolla, voi olla vastasyntyneelle taudin aiheuttavia suurentuneita TSHRAb-pitoisuuksia verenkierrossa, joten pitoisuuden mittaaminen on tärkeää muistaa, vaikka liikatoiminta olisikin hoidettu.

Kilpirauhasen vajaatoiminta

Hoitamaton tai huonossa hoitotasapainossa oleva kilpirauhasen vajaatoiminta heikentää hedelmällisyyttä, lisää keskenmenon, ennenaikaisen synnytyksen ja sikiökuoleman riskiä sekä vaikuttaa haitallisesti sikiön kasvuun ja aivojen kehitykseen. Jo ennen raskautta kannattaa tarkistuttaa, että TSH on alle 2,5 mU/l, jos käytössä on tyroksiinihoito. 

Tyroksiinin tarve suurenee heti alkuraskaudessa ja lisääntyy raskauden puoliväliin asti. Näin ollen päivittäistä tyroksiiniannosta kannattaa nostaa 20–30 % heti, kun raskaus on tiedossa. Käytännössä voi ottaa esimerkiksi 7 tabletin sijasta 9 tablettia viikossa. TSH-pitoisuutta seurataan 4–6 viikon välein keskiraskauteen asti. Sen jälkeen riittää yleensä seuranta kahden kuukauden välein. Tyroksiinikorvaushoidossa TSH-tavoite on alle 2,5 mU/l. Synnytyksen jälkeen voi palata raskautta edeltävään annokseen. Kilpirauhashormonipitoisuudet tarkistetaan synnytyksen jälkitarkastuksen yhteydessä.

TSH-seurantaa suositellaan myös naisille, joilla vajaatoiminnan kehittymisen riski on suurentunut: TPO-vasta-ainepositiivisille, kilpirauhasen osapoiston jälkeen tai radiojodihoidon aiemmin saaneille. 

Trijodityroniinia (T3) sisältäviä valmisteita ei tule käyttää raskauden aikana, koska niiden käyttö johtaa helposti liian suureen T3/T4-suhteeseen ja liian matalaan T4-tasoon. Tällöin on mahdollista, että sikiön tyroksiinin saanti äidiltä voi jäädä riittämättömäksi. Sikiö tarvitsee äidin T4-hormonia valmistaakseen siitä keskushermostonsa tarvitseman T3-hormonin. Äidin elimistössä oleva T3 ei juurikaan siirry sikiön keskushermostoon. T3-valmiste kannattaakin purkaa pois lääkityksestä jo raskauden suunnitteluvaiheessa ja siirtyä pelkkään tyroksiiniin.

Subkliininen kilpirauhasen vajaatoiminta

Subkliinisellä kilpirauhasen vajaatoiminnalla tarkoitetaan tilannetta, jossa TSH on koholla mutta T4-V-pitoisuus normaali. Sen yhteys raskauskomplikaatioihin ja lapsen kognitiiviseen kehitykseen on epäselvä. TPO-vasta-aineiden esiintyminen lisää raskauskomplikaatioiden ja kilpirauhasen vajaatoiminnan riskiä. 

Amerikan kilpirauhasyhdistys (ATA) suosittaa tyroksiinihoidon aloitusta, jos TPO-vasta-aineet ovat koholla ja TSH yli viitealueen. TPO-vasta-aineet
kannattaa määrittää TSH:n ylittäessä 2,5 mU/l ja aloittaa tyroksiini, mikäli vasta-aineet ovat positiiviset. Käytännössä alkuraskaudessa voidaan tyroksiinihoidon aloitusta harkita myös TPO-vasta-ainenegatiivisille, kun TSH on noususuuntainen tai vähintään 4 mU/l. Kun tyroksiinihoito aloitetaan pienellä annoksella, ei haittavaikutuksia yleensä ole odotettavissa. Lääkityksen aikana TSH ei saa laskea alle viitealueen.

Raskauden aikainen kilpirauhasarvojen tulkinta eroaa ei-raskaana olevista. Suomessa raskaudenaikaisia TSH-pitoisuuden viitearvoja ei ole käytössä, vaan ne joudutaan johtamaan yleisistä viitealueen raja-arvoista. Raskaudenaikainen TSH:n viitealueen yläraja on kiistanalainen. Viimeisimmän tiedon perusteella yläraja on alkuraskaudessa noin 0,5 mU/l ei-raskaana olevien ylärajaa matalampi. Synnytyksen jälkeen voi subkliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan tyroksiinihoidon yleensä lopettaa.

Lapsettomuus ja toistuva keskenmeno

Kilpirauhasen vajaa- ja liikatoimintaan liittyy kuukautishäiriöitä ja hedelmällisyysongelmia. Ongelmia voidaan tehokkaasti vähentää asianmukaisella hoidolla. Kilpirauhashormonit osallistuvat munasolun kypsymisen ja alkion kiinnittymisen säätelyyn. Lapsettomuudesta ja toistuvista keskenmenoista kärsivillä esiintyy tavallista useammin TPO-vasta-aineita. Autovasta-aineet voivat kuvastaa taustalla olevaa immuunijärjestelmän epätasapainoa, tai niillä saattaa olla suoria epäsuotuisia vaikutuksia munasolujen ja alkioiden laatuun. Taustalla voi myös olla krooniseen kilpirauhastulehdukseen liittyvä alkuraskauden kannalta riittämätön tyroksiinin tuotanto, jolloin tyroksiinihoidosta on hyötyä.

Kilpirauhasen liikatoiminta

Lievä ohimenevä tyreotoksikoosi on yleensä seurausta istukkahormonin (hCG) aiheuttamasta kilpirauhasen stimulaatiosta. Se liittyy usein raskauspahoinvointiin. Tyreotoksikoosi rauhoittuu yleensä itsestään raskausviikkoihin 14–18 mennessä ja sen hoito on oireenmukaista. Tämä tulee erottaa Basedowin taudin aktivaatiosta, joka lisää hoitamattomana sekä äidin että sikiön komplikaatioriskiä. Selvä kilpirauhasen liikatoiminta suurentaa keskenmenon, raskausmyrkytyksen, sikiön kasvuhäiriön, ennenaikaisen synnytyksen, sikiökuoleman ja äidin sydämen vajaatoiminnan riskiä. 

Basedowin tauti on yleinen fertiili-ikäisillä naisilla. Basedowin tautia sairastavan kannattaa keskustella lääkärin kanssa raskaussuunnitelmista jo etukäteen ja jättää ehkäisy pois vasta tautitilanteen ollessa vakaa. Radiojodihoitoa ei voida antaa raskausaikana, ja radiojodihoidon jälkeen tulisi odottaa vähintään kuusi kuukautta, ennen kuin yrittää raskautta. 

Kilpirauhasen liikatoiminnan lääkehoito tyreostaateilla ei ole aivan ongelmatonta raskauden aikana. Molempien tyreostaattien, sekä karbimatsolin (Tyrazol®) että propyylitiourasiilin (Propycil®, Tiotil®), käyttöön liittyy hieman lisääntynyt sikiön epämuodostumariski. Niitä tulee käyttää vain harkiten ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. Propyylitiourasiili saattaa olla parempi vaihtoehto alkuraskaudessa, koska siihen liittyvät epämuodostumat ovat vähemmän vakavia kuin karbimatsolilla. Propyylitiourasiilin käyttö vaatii erityisluvan harvinaisen maksavaurioriskin takia. Onneksi Basedowin tauti rauhoittuu usein raskauden edetessä, jolloin lääkitys voidaan purkaa pois. 

Tyreostaatit siirtyvät istukan kautta sikiöön ja voivat aiheuttaa sikiölle kilpirauhasen vajaatoiminnan. Myös TSH-reseptorivasta-aineet ja äidin kilpirauhashormonit siirtyvät sikiöön. Jos vasta-aineet ovat koholla raskauden jälkimmäisellä puoliskolla, on riski, että sikiölle kehittyy kilpirauhasen liikatoiminta. Äitiyspoliklinikkaseuranta on tarpeen sikiön kilpirauhasen liikatoiminnan löytämiseksi.

Imetys

Tyreostaatit erittyvät vähäisessä määrin rintamaitoon, mutta äiti voi imettää, mikäli tarvittava lääkeannos ei ole suuri (karbimatsoli alle 20 mg/vrk). Imetysaikana tyreostaattiannos säädetään mahdollisimman pieneksi ja lääke otetaan useampana annoksena imetyksen jälkeen. Vauvan kilpirauhasarvoja ei yleensä tarvitse seurata.

Synnytyksen jälkeinen kilpirauhasen tulehdus

Synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti on autoimmuunivälitteinen kilpirauhasen tulehdus, joka ilmaantuu vuoden kuluessa synnytyksestä. Esiintyvyys on noin 5 %, eli se on varsin yleinen. Tulehdus on kivuton, useimmiten lieväoireinen ja itsestään paraneva, mutta jättää 10–20 %:lle pysyvän kilpirauhasen vajaatoiminnan. Tyreoidiitti alkaa tyypillisesti tyreotoksikoottisella vaiheella, jossa kilpirauhashormoneja vapautuu ylimäärin verenkiertoon 2–6 kuukautta synnytyksestä. Se on erotettava Basedowin taudin aktivoitumisesta. Hoitona voi käyttää tarvittaessa beetasalpaaja. Tyreotoksikoosia seuraa tyypillisesti vajaatoimintavaihe, minkä vuoksi TSH-seurantaa suositellaan 4–8 viikon välein. Tauti uusiutuu jopa 70 %:lla seuraavissa raskauksissa.

 

Kirjoittaja: Heidi Immonen, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, LT
Kirjoitus julkaistu Kilpi-lehdessä 2/2022

Kirjallisuutta: Immonen H, Sarkola M ja Hämäläinen P., Raskaus ja kilpirauhanen. Aikakausikirja Duodecim 2021;137(13):1399–406