Kilpirauhasliitto > Kilpirauhanen ja sen sairaudet > Kilpirauhasen vajaatoiminnan Käypä hoito -suositus

Kilpirauhasen vajaatoiminnan Käypä hoito -suositus puhututtaa

Iso kiitos kaikille ajatuksista ja tärkeistä palautteista kilpirauhasen vajaatoiminnan Käypä hoito -suositukseen liittyen. Keskustelu on odotuksiemme mukaisesti ollut aktiivista, kuten näin tärkeän asian kohdalla tulee ollakin. Monet ovat ymmärrettävästi huolissaan paitsi omasta myös läheisensä tilanteesta. Vastaamme alla esiin nousseisiin keskeisiin kysymyksiin.

Oliko Kilpirauhasliitto Käypä hoito -suositustyöryhmän jäsen?

Kilpirauhasliitto ei ole ollut Käypä hoito -suositustyöryhmän jäsen. Suositukset laatii Suomalainen Lääkäriseura Duodecim yhdessä erikoislääkäriyhdistysten kanssa. Suosituksissa arvioidaan diagnoosi- ja hoitomenetelmistä käytettävissä olevaa tutkimusnäyttöä.

Käypä hoito -suosituksen laatimista seurasi ja kommentoi kahden potilasjärjestön kymmenestä edustajasta koostuva viiteryhmä, jonka palautteet välitettiin suositustyöryhmälle. Viiteryhmä perusti näkemyksensä pitkäaikaisiin kokemuksiinsa potilasjärjestötyössä.

Työn edetessä ja lausuntokierroksen yhteydessä viiteryhmän jäsenet ja potilasjärjestöt esittivät useita kriittisiä suositukseen kohdistuvia huomioita, joihin liittyen he eivät katsoneet voivansa sitoutua Käypä hoito -suositukseen kokonaisuudessaan. Lue lisää: https://www.kaypahoito.fi/nix03303

Miten Kilpirauhasliitto on tuonut esiin kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavien kohtaamia haasteita hoidossa ja pyrkinyt parantamaan tilannetta?

Kilpirauhasliiton tehtävä on edistää potilaiden hyvää hoitoa ja jo vuosia olemme tehneet töitä sen eteen, että kilpirauhaspotilaat voisivat paremmin. Vaikuttamistyö on pääsääntöisesti hidasta, koska kyse on osittain myös suuremmista palvelurakenteiden muutoksista. Vuosien varrella julkaistut kannanotot aiheesta löytyvät osoitteesta: https://kilpirauhasliitto.fi/liitto/kannanotto/

Vuonna 2022 toteutimme kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidon laatu -tutkimuksen, josta kävi selkeästi ilmi, että vajaatoiminta vaikuttaa lähes kaikkiin elämänlaadun osa-alueisiin heikentävästi. Lue lisää: https://kilpirauhasliitto.fi/tutkimus-kilpirauhasen-vajaatoiminta-vaikuttaa-elamanlaatuun/. Tämän tutkimuksen tuloksineen toimme esille suositusta laatineelle työryhmälle. Tutkimus on huomioitu Käypä hoito -suosituksessa.

Olemme edistäneet asiaa myös Sosiaali- ja terveysministeriön Pyöreän pöydän tapaamisissa, joiden pohjalta STM vuonna 2023 laati ehdotuksen hoidon saavutettavuuden ja laadun parantamiseksi: https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/165117

Pidämme jatkossakin yllä keskusteluyhteyksiä eri tahoihin ja keräämme suositukseen liittyvät asialliset palautteet Duodecimin ja suositustyöryhmän edustajien kanssa käsiteltäviksi. Tuomme potilaiden äänen ja huolet kuulluiksi. Prosessi ei pääty nyt julkaistuun suositukseen. Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidossa on ollut ja on edelleen kehitettävää.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan Käypä hoito -suosituksesta kysyttyä 

Kilpirauhasen vajaatoiminnan Käypä hoito -suositus julkaistiin marraskuussa 2023. Suositus on herättänyt useita kysymyksiä ja aktiivista keskustelua. Kokosimme kysymykset, jotka on lähetetty Kilpirauhasliittoon ja joita on tuotu esille sosiaalisen median kanavissamme. Toimitimme ne suositustyöryhmän puheenjohtaja, LT, sisätautiopin dosentti, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri Saara Metson vastattavaksi.

Yleisiä kysymyksiä

Mitä uutta Käypä hoito -suositus tuo kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitoon?
Vastaus: Kilpirauhasen vajaatoiminnan Käypä hoito -suositus on ensimmäinen kansallinen, näyttöön perustuva suositus, jonka tavoite on yhtenäistää ja parantaa kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnostiikkaa ja hoitoa.

Miksi Käypä hoito -suosituksen lähteinä on käytetty jopa 20 vuotta vanhoja tutkimuksia?
Vastaus: Syitä voi olla monia. Vanhempiin lähteisiin voi olla tarpeen viitata, jos halutaan kuvata sitä, mihin tutkimuslöydökseen myöhemmin tehdyt tutkimukset perustuvat. Tutkimustietoa kertyy vähitellen, ja uusi tutkimustieto rakentuu aina vanhan tiedon päälle. Tämän lisäksi voi olla tarpeen tuoda esiin, että jokin suositustekstin kohta perustuu jo melko vanhaan tutkimustietoon eikä uudempaa tutkimustietoa ole saatavilla. Kilpirauhasen vajaatoimintaa ei ole tutkittu niin paljon kuin esimerkiksi sydän- ja verisuonisairauksia tai syöpäsairauksia. Riittävän suuria, satunnaistettuja ja kontrolloituja tutkimuksia on tehty valitettavan vähän. Näytönastekatsaukset on tehty sellaisista aiheista, joista löytyy tuoretta tutkimustietoa ja niissä on hyödynnetty suosituksen kirjoittamiseen mennessä julkaistuja tutkimuksia.

Miten ja milloin Käypä hoito -suosituksesta tiedotetaan kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavien hoitaville lääkäreille?
Vastaus: Aihe on jo ollut tai tulee olemaan esillä kaikkien yliopistosairaaloiden alueilla järjestettävillä lääkäripäivillä vuosien 2023 ? 2024 aikana ja endokrinologeille suunnatuilla Endo-päivillä. Lisäksi aiheesta kirjoitetaan pääkirjoitus ja julkaistaan suosituksen tiivistelmä lääkäreille suunnatussa Duodecim-lehdessä ja sen verkkoversiossa. Suositus on ollut tietojen mukaan esillä myös lääketieteen opiskelijoiden perusopetuksessa, yliopistosairaaloiden sisätautialojen koulutuksissa ja erilaisissa lääkäreille suunnatuissa julkaisuissa.

Millä perusteella Käypä hoito -suositustyöryhmän jäsenet valittiin?
Vastaus: Kyseessä on suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Endokrinologiyhdistyksen, Suomen lastenendokrinologiyhdistyksen ja Suomen yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä, jonka valinnassa huomioitiin aikuis- ja lastenendokrinologian, yleislääketieteen, laboratoriolääketieteen ja syöpätautien erikoisosaaminen. Lisäksi ryhmää asetettaessa huomioitiin alueellinen edustus kaikkien yliopistosairaaloiden yhteistyöalueilta. Työryhmän asettamisessa huolehdittiin myös siitä, että työryhmän edustajilla oli asiantuntemusta tieteellisestä tutkimuksesta ja sen arvioimisesta sekä vahvaa kliinistä osaamista ja kokemusta kilpirauhaspotilaiden hoidosta.

Potilasviiteryhmän rooli

A. Mikä merkitys potilaista koostuvalla viiteryhmällä oli suositukselle? (Esimerkiksi autismin KH-suosituksen yhteydessä viiteryhmän antia kuvattiin korvaamattomaksi:
B. Millaista painoarvoa potilasjärjestöjen tuomat näkökohdat saivat ryhmän työskentelyssä? Kuinka yhteistyö toimii jatkossa? Seurataanko ja huomioidaanko, kuinka potilaiden saama hoito ja heidän kokemuksensa siitä muuttuu, ja kuinka siihen reagoidaan?

Vastaus: Potilasviiteryhmän toiminta oli erittäin arvokasta suositukselle. Suosituksen näytönastekatsausten kysymyksiä suunniteltaessa huomioitiin viiteryhmän kysymykset ja huolet. Viiteryhmä kommentoi suositustyöryhmän työtä sen eri vaiheissa. Viiteryhmä antoi huolelliset kommentit suosituksen kommenttikierroksella. Viiteryhmän kaikki kommentit huomioitiin, niitä pidettiin rakentavina ja ne paransivat huomattavasti suosituksen sisältöä ja ymmärrettävyyttä.

Käypä hoito -suosituksia päivitetään tarvittaessa, kun uutta tietoa tai muuta tarvetta ilmenee.
Käypä hoito -suosituksen toteutumisen mittaamiseen ei valitettavasti ole mekanismeja. Kansallinen kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidon laaturekisteri olisi yksi mahdollisuus suosituksen toteutumisen mittaamiselle, kuten jo joidenkin sairauksien osalta tehdään THL:n laaturekisteritoiminnassa.

Miksi laboratoriodiagnostiikka on niin TSH-keskeistä?

Käypä hoito -suosituksessa todetaan: ”Yleensä seurannassa riittää laboratoriokokeeksi TSH-mittaus. T4-V-määritys kannattaa tehdä hoidon alkuvaiheessa, jos potilas on oireinen siitä huolimatta, että TSH-arvo on viitealueella, jos epäillään adherenssiongelmaa, jos seurataan sentraalista hypotyreoosia tai potilas on lapsi.” Lisäksi todetaan: ”Plasman tyreotropiinin (TSH) pitoisuuden määritys on ensisijainen laboratoriomääritys seulottaessa kilpirauhasen hormonitoimintaa, mukaan lukien kliininen tai subkliininen hypotyreoosi.”

A. Miksi Käypä hoito -suositus on niin TSH-keskeinen?
B. Miksi suosituksessa keskitytään niin vahvasti aivolisäkkeen toimintaa mittaavaan TSH-arvoon eikä kilpirauhasen (T4-V ja T3-V) arvoihin?
C. Vajaatoimintaa sairastava ihmettelee, että miten TSH olisi riittävä tutkimus määrittämään hoidon tarvetta ja hoitoa?
D. T4-V ei ole kovin arvokas testi, miksi se pitäisi jättää pois? TSH pelkästään ei kerro koko totuutta. Hyvässä potilassuhteessa tulisi aina mitata TSH ja T4-V! T4-V:n pois jättäminen saa potilaan tuntemaan, että hänestä ei välitetä koska ei haluta hoitaa hyvin. T4-V on kuitenkin tuo hormoni, jonka elimistö käyttää hyödyksensä, ei TSH.

Vastaus: Suosituksessa on kyse näyttöön perustuvasta lääketieteestä, ja kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnoosia ja hoitoa koskeva tutkimusnäyttö perustuu pääosin TSH:n käyttöön, koska se on nykyisin käytössä olevista kilpirauhasen toiminnan mittareista pisimpään käytössä ollut ja eniten tutkittu määritysmenetelmä. TSH on myös kaikkein herkin ja tarkin laboratoriotutkimus kilpirauhasenvajaatoiminnan diagnostiikassa ja hoidossa. T3-V-pitoisuus on epäherkkä kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnostiikassa. T3-V-pitoisuus pienenee viimeisenä, sillä TSH-pitoisuuden suureneminen stimuloi kilpirauhasen T4- ja T3-synteesiä ja T3:n muodostumista kudostasolla tyypin 2 jodityroniinidejodinaasin lisääntyneen aktiivisuuden kautta (kts suosituksen kuva 3). T4-V-arvoon vaikuttavat TSH:a helpommin muut sairaudet, lääkkeet ja muut immunologista määritysmenetelmää häiritsevät tekijät.

Yleisin kilpirauhasen vajaatoimintaa koskeva erikoissairaanhoidon konsultaatio koskee ristiriitaisesti käyttäytyviä kilpirauhasarvoja.  Suosituksella halutaan viestiä, mikä määritysmenetelmä on luotettavin tilanteessa, jossa kilpirauhasen toimintaa kuvaavat arvot ovat ristiriidassa keskenään. Keskenään ristiriidassa olevat arvot tai muiden tekijöiden vaikutuksesta tilapäisesti muuttuneet arvot voivat aiheuttaa turhia, potilasta kuormittavia lisätutkimuksia tai annosmuutoksia. Kun potilas voi hyvin ja TSH on viitealueella, kannattaa välttää annoksen tai hoidon muuttamista. Hyvässä potilassuhteessa potilaan kokonaistilanteen arviointi ja kuulluksi tuleminen ovat keskeisiä. Suosituksessa on pyritty tätä korostamaan. Suosituksessa on lueteltu ne tilanteet, joissa T4V-määrityksestä on hyötyä sekä miten arvoja näissä tilanteissa tulkitaan. T4-V-määritys kannattaa tehdä hoidon alkuvaiheessa, jos potilas on oireinen siitä huolimatta, että TSH-arvo on viitealueella, jos epäillään adherenssiongelmaa, jos seurataan sentraalista hypotyreoosia tai potilas on lapsi.

Miksi kilpirauhasen primaarinen vajaatoiminta määritellään niin vahvasti olevan vain silloin, kun TSH on yli 10? Eikö voi olla yksilöitä, joilla on merkittävä vaje kilpirauhashormoneista, vaikka heidän TSH:nsa on alle 10? Tietääkseni tuo 10 on raja, joka on tullut suurten väestöotosten perusteella, mutta ei kai se poissulje yksilöllisen vaihtelun olemassaoloa? Ja jos ja kun yksilöllistä vaihtelua on, pitää kai heidänkin saada toimiva hoito?

Vastaus: Suosituksessa tuodaan esiin, että yksilöllisen harkinnan mukaan voidaan tehdä hoitokokeilu tyroksiinilla etenkin, jos potilaalla on TSH 4-10mU/l toistetusti 3-6 kk ajan ja kilpirauhasen vajaatoimintaan sopivia oireita, positiiviset TPO-vasta-aineet, lapsuudessa sairastettu syöpä, struuma tai lisääntynyt sydän- ja verisuonisairauksien riski. Yksilöllisesti TSH-tasolla 4-10mU/l kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidosta voi olla hyötyä, mutta hoidon hyöty on todennäköisempi silloin, kun TSH on yli 10mU/l, koska lievästi koholla oleva TSH voi olla tilapäisesti koholla eikä tällöin selitä pitkään jatkuvia oireita. Noin 60 %:lla TSH-arvo palautuu viitealueelle itsestään 5 vuoden seurannassa, mikäli TSH-pitoisuus on alkuvaiheessa alle 10 mU/l ja vain 2–4 %:lla tila etenee vuosittain kliiniseen hypotyreoosiin. Hoitokokeilua ja sen asianmukaista toteutusta on korostettu, jotta huomio kiinnittyisi myös erotusdiagnostisiin vaihtoehtoihin. Kaikkien potilaan oireiden leimaaminen kilpirauhasen vajaatoiminnasta johtuviksi voi aiheuttaa muiden sairauksien tai muiden tekijöiden vaikutuksen hoitamatta jättämisen. Suosituksen taulukko 5 tuo esiin muut mahdolliset sairaudet, jotka tulisi huomioida tilanteissa, joissa l harkitaan hoitokokeilua alkavaan kilpirauhasen vajaatoimintaan.

Mikä painoarvo potilaan oireilla on?

A. Melkoisen masentavaa luettavaa tuo käypähoitosuositus. Eikö Käypä hoito -suosituksen näkökulmasta katsottuna potilaiden oireilla, kokemuksilla ja elämänlaadulla ole väliä, kunhan arvot ovat viitteissä?
B. Onko potilaan voinnilla mitään merkitystä? Kun niin moni muu asia kuvataan kovin tarkasti, niin jääkö vointi huomiotta käytännön työssä, jos hoitava lääkäri seuraa suositusta tarkasti?
C. Mikäli hoitava lääkäri ei anna painoarvoa kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavan oireille tai voinnille, mitä terveisiä suositustyöryhmä lähettää hoitavalle lääkärille?

Vastaus: Suosituksessa on erityisesti pyritty etsimään syitä ja ratkaisuja tilanteille, joissa potilas kokee, ettei tule oireineen kuulluksi. Suosituksessa on kuvattu vakioitu lähestymistapa hoitoonsa tai vointiinsa tyytymättömän potilaan kohtaamiseen, ja sen toivotaan parantamaan todennäköisyyttä sille, että oireiset potilaat tulisivat kuulluiksi ja he saisivat oireisiinsa asianmukaista apua.

Luottamukseen perustuva potilas-lääkärisuhde on tärkeässä asemassa hypotyreoosia sairastavien, kuten muidenkin pitkäaikaissairaiden hoidossa. Hoidon aloituksen ja seurannan yhteydessä on olennaista luottamuksellisuus, potilaan kohtaaminen empaattisesti, potilaan kuuleminen sekä potilaan informointi näyttöön perustuvaan tietoon pohjautuen. Seurannassa potilaan oireisiin vakavasti ja empaattisesti suhtautuminen, psykofyysisten oireiden yhteyden tunnistaminen, huolien kuuleminen ja niiden hälventäminen sekä ylidiagnostiikan ja -hoidon välttäminen korostuvat. Seurantakäynneillä on hyvä huomioida myös sairauden mahdollinen vaikutus parisuhteeseen, perhe-elämään, harrastuksiin sekä työ- ja toimintakykyyn. Ihmiset kokevat ja tulkitsevat oireita eri tavoin, ja kyky sietää oireita ja epätietoisuutta vaihtelee. Terveydenhuollon ammattilainen voi auttaa sopeutumisessa ja vahvistaa potilaan resilienssiä. Vertaistuki potilasjärjestön (Kilpirauhasliitto ja sen jäsenjärjestöt), internetin ja sosiaalisen median kautta voi olla tärkeä apu sairauteen liittyvien tunteiden käsittelyssä ja muussa sopeutumisessa sairauteen.

Populaatiotutkimusten mukaan 5–15 %:lla tyroksiinihoidetuista hypotyreoosipotilaista on hypotyreoosiin sopivia oireita viitealueelle hoidetusta TSH-pitoisuudesta huolimatta. Jos potilas ei ole tyytyväinen vointiinsa tai elämänlaatuunsa tyroksiinimonoterapian aikana

  • tarkistetaan, onko potilaalla primaarinen kliininen hypotyreoosi
  • arvioidaan, onko hypotyreoosin etiologia sellainen, että se johtaa pysyvään ja merkittävään kilpirauhashormonivajaukseen: kilpirauhasleikkaus, radiojodihoito, kaulan sädehoito tai autoimmuunityreoidiitti (TPOAb-arvo)
  • tarkistetaan tyroksiinihoidon asianmukainen toteutuminen
    • Arvioidaan, onko kilpirauhasarvojen hoitotavoitteet saavutettu tyroksiinihoidolla (TSH-viitealueella).
    • Liian suuri tai nopeasti muuttuva annos voi olla syy huonoon hoitovasteeseen. Tällöin voidaan muuttaa hoidon aloitusannosta ja suurentaa annoksia asteittain.
    • Muut lääkkeet ja sairaudet voivat aiheuttaa tyroksiinin annostarpeen muuttumisen tai kilpirauhasen toimintakokeiden tulosten vaihtelun.
  • kirjataan potilasta häiritsevät oireet
    • Tyypillisiä koettuja oireita ovat muun muassa painon nousu, väsymys, mieliala- ja muistivaikeudet, ummetus ja kipu.
  • selvitetään, onko oireiden taustalla jokin muu diagnosoimaton tai hoitamaton sairaus tai syy
    • Muiden syiden aiheuttamiin oireisiin viittaa tilanne, jossa oireet ovat esiintyneet jo diagnoosivaiheessa, mutta eivät ole korjaantuneet asianmukaisesti toteutetusta tyroksiinihoidosta huolimatta.
    • Oireiden muita syitä tulee aktiivisesti selvitellä ja hoitaa myös tilanteissa, joissa potilas on aiemmin voinut hyvin tyroksiinihoidon aikana, mutta alkanut voida huonosti sen aikana asianmukaisesti toteutetusta hoidosta huolimatta.
  • Muita syitä oireille voivat olla:
    • unettomuus, unihäiriöt ja uniapnea
    • liikunnan puute
    • kuormittava elämäntilanne (krooninen stressitila, työuupumus, päihdeongelma)
    • vaihdevuodet
    • metabolinen syy (hyperkalsemia, hypokalsemia, lihavuus, elektrolyyttihäiriö)
    • masennus, ahdistus, fibromyalgia, somatisaatio
    • krooninen väsymysoireisto tai virussairauden jälkitila
    • muu endokriininen sairaus (diagnosoimaton diabetes, lisämunuaiskuoren vajaatoiminta)
    • muu autoimmuunisairaus (keliakia, tyypin 1 diabetes, Addisonin tauti)
    • hematologinen sairaus (anemia, myelooma)
    • muu somaattinen sairaus (munuais-, maksa- ja sydänsairaus, polymyalgia rheumatica tai muu krooninen tulehduksellinen sairaus)
    • ravitsemuksellinen syy (B12-vitamiinin puutos, D-vitamiinin puutos, folaatin puutos, raudan puutos)
    • lääkevaikutus (keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet, suuriannoksinen beetasalpaaja, glukokortikoidihoito).
  • Kokonaisarvion jälkeen potilaalle voidaan harkita endokrinologin tai kilpirauhassairauksien hoitoon koulutuksen saaneen sisätautilääkärin suunnittelemaa LT4 + LT3 -yhdistelmähoitoa.

Onko kilpirauhasen vajaatoiminta somaattinen ja psyykkinen sairaus?

Käypä hoito -suosituksessa todetaan: ”Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet ovat usein epäspesifisiä, ja samanlaisia oireita ilmenee lukuisissa muissakin somaattisissa ja psyykkisissä sairauksissa.”

Miksi verrataan kilpirauhasen toimintahäiriötä psyykkisiin sairauksiin? Miten hoitosuosituksissa varmistetaan, että myös vajaatoiminnan mahdollisuus tulee riittävästi huomioiduksi? Ettei edelleen käy niin, että hoidetaan vaikka pelkkien oireiden perustella masennusta ja kilpirauhasen vajaatoiminta jää huomioimatta. Vuosien varrella on lukuisia potilaita hoidettu jopa vuosia ensin masennuslääkkeillä ennen kuin on edes tutkittu kilpirauhanen.

Vastaus: Epäily kilpirauhasen vajaatoiminnasta voi syntyä oireiden perusteella, mutta diagnoosin tulee perustua laboratoriomäärityksiin. Kliinisen hypotyreoosin tavallisia oireita ja löydöksiä ovat väsymys, kuiva iho, turvotus, palelu, muistihäiriöt, kuukautishäiriöt, infertiliteetti, suuri kolesterolipitoisuus ja anemia. Tyypillisten oireiden tai löydösten yhteydessä hypotyreoosi tulee aina sulkea pois tyreotropiini (TSH) -pitoisuuden määrityksellä.

Kun suosituksessa mainitaan psyykkiset sairaudet, kyse on erotusdiagnostiikasta. Erotusdiagnostinen päätöksenteko muodostaa lääkärintyön ytimen ja on yksi vaikeimmista lääkärin tehtävistä. Väärä diagnoosi johtaa turhaan tai tehottomaan hoitoon. Potilaalla voi esiintyä myös useita sairauksia yhtä aikaa, ja mikäli lääkäri ei huomaa ja hoida kaikkia, potilaan oireet eivät parane.

Looginen ja systemaattinen erotusdiagnostinen pohdinta on näyttöön perustuvan lääketieteen perusta. Erotusdiagnostinen päättely on prosessi, jossa pyritään keräämään oleellisin tieto potilaan oireista ja vaivoista, hahmottamaan erotusdiagnostiset vaihtoehdot ja soveltamaan parasta mahdollista saatavilla olevaa tietoa lopullisen diagnoosin määrittämiseksi.  Kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnostiikassa ja hoidossa erotusdiagnostinen taito korostuu, koska kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet ja löydökset ovat epäspesifisiä eli samat oireet ja löydökset voivat viitata useisiin eri sairauksiin. Erotusdiagnostiikan avuksi Kilpirauhasen vajaatoiminnan Käypä hoito -suositukseen rakennettiin Taulukko 5, joka auttaa kunkin tyypillisen kilpirauhasen vajaatoiminnan oireen ja löydöksen erotusdiagnostiikassa. Alla on esimerkki Terveysportin artikkelin väsymyksen erotusdiagnostisesta listasta, mihin Taulukko 5 johdattaa.  Sen avulla on helppo hahmottaa, että väsymys voi johtua kilpirauhasen vajaatoiminnan lisäksi monesta muustakin syystä, jotka lääkärin tulee pitää mielessä potilaan oiretta selvitellessään.

Väsymyksen aiheuttajia:

  • Psyykkiset sairaudet
    • Masennus
    • Kaksisuuntainen mielialahäiriö (masennusjakso)
    • Ahdistuneisuus
    • Somatisaatio
    • Eri syistä johtuvat univaikeudet
  • Infektiot
    • Mikä hyvänsä infektio akuutissa vaiheessa, usein pitkään myös toipumisvaiheessa
    • Erityisesti kannattaa pitää mielessä mononukleoosi, HIV, hepatiitti C, borrelioosi.
  • Somaattiset sairaudet, jotka ovat voineet kehittyä melko äkillisesti tai kestää pidempään
    • Hypotyreoosi
    • Diabetes
    • Anemia
    • Autoimmuunisairaudet
    • Uniapnea
    • Pahanlaatuiset kasvaimet
    • Monet pitkäaikaissairaudet, jotka usein ovat jo tiedossa, esim. sydän-, maksa- ja munuaissairaudet
    • Neurologiset sairaudet: aivoverenkiertohäiriöt ja aivovammat sekä niiden jälkitilat, muistisairaudet, Parkinsonin tauti, MS-tauti ym.
  • Lääkitykset, esim.
    • rauhoittavat ja unilääkkeet
    • monet mielialalääkkeet
    • opioidipohjaiset kipu- ja yskänlääkkeet
    • lihasrelaksantit
    • epilepsialääkkeet
  • Idiopaattinen väsymys

Suhtautuminen hoitokokeiluihin

A. Ajatellaanko suosituksessa, ettei esim. koelääkitystä epäselvässä tilanteessa enää aloiteta, vaikka muut syyt olisi saatu tehokkaasti suljettua pois? Entä jo aloitetut koelääkitykset, jotka eivät täytä tässä esitettyjä kriteerejä: onko tarkoitus, että ne puretaan?
B. Onko todellakin niin, että mikäli suvussa on autoimmuunisairauksia ja eritoten kilpirauhasen vajaatoimintaan johtavaa Hashimoton tautia, ei sukutaustaa huomioida? Eikö selvästi oireiselle potilaalle, jonka autoimmuunitulehduksesta kertovat vasta-ainetasot ovat korkealla, voida aloittaa koelääkitystä jo siinä vaiheessa, kun arvot alkavat lähestyä raja-arvoja (T4 lähellä alarajaa, TSH yli viitearvojen puolenvälin)?

Vastaus: Subkliinisen hypotyreoosin hoitokokeilun aloituksen ja lopetuksen kriteerien tarkoitus on ohjata hoito siitä todennäköisesti hyötyville ajoissa ja toisaalta ohjata huomio erotusdiagnostisiin vaihtoehtoihin niiden potilaiden kohdalla, jotka eivät hyödy tyroksiinihoidosta.

Ennen hoitokokeilua varmistetaan, että on kyse pysyvästä subkliinisestä hypotyreoosista. Tällöin TSH-arvo on vähintään kahdessa 3–6 kuukauden välein tehdyssä tutkimuksessa yli viitealueen ylärajan ja T4-V-arvo on viitealueella. Alkavassa kilpirauhasen vajaatoiminnassa tyroksiinihoito voidaan aloittaa tilanteissa, joissa TSH-pitoisuus on toistuvasti vähintään 10 mU/l. Lievässä subkliinisessä hypotyreoosissa (TSH 4-10 mU/l) voidaan harkita 6 kuukauden tyroksiinihoitokokeilua oireisilla henkilöillä tai jos henkilö on sairastanut lapsuudessa syövän, hänellä on struuma, sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöitä tai positiiviset TPO-vasta-aineet. On huomioitava, että tutkimusnäyttö lievän subkliinisen hypotyreoosin hoidon vaikuttavuudesta on niukkaa. Ennen hoitokokeilun aloitusta kirjataan hoidon tavoite eli ne oireet, joiden helpottumista tavoitellaan. Ennen hoitokokeilua selitetään potilaalle, että hoidon vaikutus oireisiin on epävarma ja hoito lopetetaan, jollei 6 kuukauden hoidon aikana havaita vaikutusta oireisiin, vaikka TSH-arvo saadaan viitealueelle. Tällöin keskitytään muiden potilaan oireita selittävien syiden etsintään.

Ensimmäisen asteen sukulaisen Hashimoton tyreoidiitti yhdeksänkertaistaa hypotyreoosin kehittymisen riskin. Näin ollen suvussa esiintyvä kilpirauhassairaus puoltaa herkästi tutkimaan kilpirauhaskokeet, mikäli siihen viittaavia oireita esiintyy ja aloittamaan hoidon samoilla kriteereillä kuin muillakin. Oireettomia potilaita ei kuitenkaan suositella seulottavaksi kilpirauhasen vajaatoiminnan osalta sukuhistoriasta huolimatta.  Kilpirauhaskokeiden ollessa normaalit, on epätodennäköistä, että potilas hyötyy tyroksiinihoidosta huolimatta positiivisesta sukuhistoriasta tai TPO-vasta-aineista.

Toinen osa kysymyksistä julkaistaan Kilpi-lehdessä 2/2024 ja verkossa tämän jälkeen. 

Taustaa: Lääkäriseura Duodecim  julkaisi 1.11. ensimmäisen kilpirauhasen vajaatoiminnan Käypä hoito -suosituksen.

”Käypä hoito -suositus yhtenäistää ja selkeyttää kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnostiikkaa, hoitoa ja seurantaa. Lisäksi se tarjoaa näyttöön perustuvia ratkaisuja yleisimpiin potilaiden ja terveydenhuollon ammattilaisten hoidossa kokemiin haasteisiin,” suositustyöryhmän puheenjohtaja, ylilääkäri Saara Metso sanoo.

Suositus löytyy osoitteesta: https://www.kaypahoito.fi/hoi50133

Suosituksen potilasversio löytyy osoitteesta: https://www.kaypahoito.fi/khp00139 

Takaisin ylös