Lääkärin kyselytunti

Kilpirauhasliiton vuoden 2019 järjestöpäivillä oli lääkärin kyselytunti. Vastaajanamme oli Päivi Hämäläinen, TAYS:n endokrinologian erikoislääkäri. Hämäläinen painotti, että hoidon pitää perustua tutkimuksiin ja olla turvallista. Myös potilaan kuuntelu on tärkeää.

Kysymys: Pitäisikö kilpirauhaspotilaan ottaa pitkittyneen flunssan aikana hiukan enemmän tyroksiinia? Ihan kuin olisin jostain kuullut, että normaalista poikkeava ylimääräinen rasitus kehossa saattaa lisätä tyroksiinin tarvetta.
Vastaus: Ei, tarve ei merkittävästi lisäänny eikä annosnosto vaikuta sairaudesta toipumiseen. Normaalisti yleissairaudessa T4 ja T3 laskevat.

Kysymys: HUSlabin nykyisen ohjeen mukaan kilpirauhaskokeet TSH ja T4V voidaan ottaa kello 14 asti. Kaikissa labroissa ei tällaista ohjetta tunneta, vaan entinen kello 8-10. Kuinka suuri merkitys ajankohdalla on? Muuttuuko arvot huomattavasti, jos samalta potilaalta otetaan verikoe välillä aamulla ja välillä iltapäivällä vai pitäisikö potilaan huolehtia itse, että verikoe otetaan aina samoihin aikoihin, joko aamulla tai iltapäivällä?
Vastaus: TSH-pitoisuudella on vuorokausivaihtelu. Se on korkein yöllä, aamupäivän aikana laskeva, ja vaihtelee potilaskohtaisesti. Keskimääräinen muutos on 1,5 mU/l. Pitoisuusvaihtelu on kohtuullisen pieni/rajallinen, jonka vuoksi on ohjeistettu, että näytteet voidaan ottaa kello 14 asti. Ensisijaisesti kokeet otetaan kello 8-10 (-12). Myöhempi aika ei aiheuta liian suurta virhettä. Kokeet kannattaisi kuitenkin ottaa aina aika samaan aikaan. Tyroksiinihoidossa kokeet otetaan ennen aamulääkettä ja silloin on helpompi käydä aamupäivän aikana laboratoriossa.

Kysymys: Jos käytetään synteettistä T4 + T3 -yhdistelmälääkitystä tai mahdollisesti eläinperäistä valmistetta, ohjeistetaan, että TSH:n on oltava kuitenkin viitealueella. Moni potilas kertoo, että TSH on usein hyvin alhainen, jopa mittaamaton. Myös jotkut näillä valmisteilla hoitavat lääkärit ovat todenneet, että matalasta TSH:sta ei tässä tapauksessa olisi haittaa. Maalaisjärjellä ajateltuna aivolisäkkeen ei tarvitsisi tuottaa TSH:ta, koska sekä T4 että T3 tulee purkista ja näin TSH voisikin olla alhainen. Onko viitealueen alapuolella olevasta TSH:sta riskiä potilaalle, jos T3-arvo on kuitenkin viitteissä eikä liikalääkityksen oireita ole?
Vastaus: Eteisvärinän riski lisääntyy, kun TSH pienempi kuin 0,01. Riski on kolmikertainen verrattuna potilaisiin, joilla on normaalialueella oleva TSH-pitoisuus. Matalaan TSH-arvoon voi liittyä rytmihäiriöitä, verisuonitukoksia, aivoinfarktiriski sekä pitkäaikaisesti luustonmurtumien ja osteoporoosin riski.

Kysymys: Kilpirauhasen syövän tai liikatoiminnan seurauksena totaalipoiston jälkeen arvot saattavat heitellä vajaa- ja liikatoiminnan välillä pitkäänkin ja potilailla on oireita. Kuinka pitkään tällainen tilanne voi kestää, ennen kuin tilanne stabiloituu?
Vastaus: Kun kyseessä on kilpirauhassyövän hoito, voidaan tarvita lisähoitoja, jotka voivat vaikuttaa kilpirauhasarvojen tasaantumiseen. Liikatoiminnassa taas elimistö voi olla tottunut liikatoimintaan ja tuolloin normaali tasokin voi aiheuttaa oireita ja tottuminen tapahtua hitaammin.
Muu käytössä oleva lääkitys ja sairaudet voivat myös vaikuttaa, samoin jokin voi vaikuttaa lääkkeen imeytymiseen. Epäloogiset laboratorioarvot voivat selittyä laboratoriodiagnostiikkaa häiritsevillä vasta-aineilla. Hyvä tilanne on se, ettei lääkäri vaihdu jatkuvasti, vaan on pidempi hoitosuhde. Yleensä tasainen tilanne löytyy 3-6 kuukaudessa.

Kysymys: Mikä on DIO2-geenitestin merkitys kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidossa? Kannattaako sitä mitata ja missä tilanteessa?
Vastaus: Vuonna 2017 on julkaistu laaja väestötason tutkimus, jossa oli 12 625 osallistujaa. Siinä DIO2-polymorfismi ei ollut yhteydessä kilpirauhashormonitasoon elämänlaatuun tai kognitiivisiin toimintoihin yleisesti väestössä eikä myöskään potilailla, joilla oli tyroksiinihoito hypotyreoosiin. DIO2- polymorfismimääritystä ei suositella käytettävän kliinisessä työssä eikä sen rutiinikäyttöä voi suositella.

Kysymys: Somessa puhutaan paljon kortisolista ja annetaan ohjeita, paljonko sen pitäisi kilpirauhaspotilaalla olla. Onko kilpirauhaspotilaalla tässä jotain erityistä huomioitavaa? Pitäisikö esimerkiksi S-korsol -arvo tutkia aina ennen lääkityksen aloitusta?
Vastaus: Kortisoli ja tavallinen kilpirauhasen vajaatoiminta eivät yleisesti liity toisiinsa, eikä kortisoliarvoa tarvitse tutkia rutiinisti. DHEA:ta ei myöskään tule tutkia rutiinisti. Poikkeustilanteet arvioidaan potilaskohtaisesti: jos potilaalla on joitain muita oireita tai löydöksiä, jotka voisivat viitata aivolisäke- tai lisämunuaissairauteen, voivat ne edellyttää lisätutkimuksia.

Kysymys: Kuinka toimitaan, jos unohtaa ottaa liikatoiminnan hoitoon määrätyn Tyrazolin aamusta?
Vastaus: Tyrazol voidaan annostella 1-3 kertaa päivässä. Yleensä 15 mg ylittävät annokset pyritään jakamaan. Unohtuneen annoksen voi ottaa, kun sen muistaa, mutta yksittäisen annoksen unohtuminen ei vaikuta juurikaan hoidon onnistumiseen.

Kysymys: Miten toimitaan tyroksiinilääkityksen kanssa, jos käy vuorotyössä? Entä, jos matkustetaan eri aikavyöhykkeillä?
Vastaus: Tyroksiinin vaikutusaika on yli 24 tuntia (ja puoliintumisaika 7 vrk). Lääkityksen voi ottaa aina samaan aikaan työvuorosta riippumatta. Muutamien tuntien vaihtelu ei vaikuta pitkäaikaistasapainoon.
Jos matkustetaan eri aikavyöhykkeiden välillä, ja ottaa lääkkeen Suomessa aamulla, voi lääkkeen ottaa kohdemaassakin, kun siellä on aamu. Erosta ei ole haittaa. Muutaman päivän matkalla voi pitää saman ajoituksen kuin normaalistikin.

Kysymys: Vaikuttaako kilpirauhasen vajaatoiminta tai siihen oleva lääkitys jotenkin alkoholin sietokykyyn? Jos juon vaikkapa vain lasin viiniä, alkaa sydän hakata noin kahdeksan tunnin päästä. Tämä kiusa ilmaantui, kun vajaatoiminta oli diagnosoitu ja lääkitys aloitettu.
Vastaus: Hypotyreoosilla ei ole tunnettuja yhteisvaikutuksia kohtuullisen alkoholin käytön kanssa ja hoidetun, hyvässä hoitotasapainossa olevan vajaatoiminnan ei pitäisi vaikuttaa alkoholin sietokykyyn. Myöskään T3:lla ei tunnettua yhteisvaikutusta alkoholin kanssa. Hoidon alussa kannattaa kuulostella tilannetta.

Kysymys: Ikäihmisten TSH:n viitearvon ylärajaa nostettiin juuri HUSlab:ssa. Onko nähtävissä, että näin tapahtuu muuallakin Suomessa ja jos, niin mistä tämä johtuu?
Vastaus: TSH-taso nousee iän mukana noin 60-vuotiaasta alkaen. Muutoksella on haluttu välttää subkliinisen hypotyreoosin ylidiagnostiikkaa eli ylihoitoa, joka voisi enemmänkin lisätä sairausriskiä.

Kysymys: HUSlabin menetelmä ja viitevälit muuttuivat. Voiko potilas itse tehdä vertailua aikaisempien ja uusien tulosten välillä? Ja myös siinä tapauksessa, että käy kontrolleissa eri menetelmiä käyttävissä laboratorioissa?
Vastaus: Vertailussa tulee aina käyttää kyseisen laboratorion viitearvoja. Ne perustuvat eri menetelmiin, joilla määritykset tehdään. HUSlabin tapauksessa verrattuna aiempiin HUSlabin määrityksiin keskimäärin TSH-taso nousee 10%, T4V-taso 50% ja T3V-taso 10%. Tarvittaessa käytetään tiiviimpiä uusintamittauksia potilaskohtaisen uuden tulostason määrittämiseksi. Tällaiset muutokset ovat tyypillisiä, sillä kehitystä laboratoriomenetelmissä tapahtuu koko ajan, kuten muissakin laboratorioarvoissa.

Kysymys: Voiko ennen kilpirauhaskokeisiin menoa syödä normaalin aamupalan?
Vastaus: Ennen kokeita voi syödä normaalisti, ellei samalla oteta muita kokeita, jotka ovat paastokokeita. Ennen kokeita on huomioitava esimerkiksi biotiinin käyttö. Siihen on oltava vähintään kahdeksan tunnin tauko, sillä se voi vaikuttaa virheellisesti TSH-, T4V- ja T3V-tuloksiin. Parempi olisi, jos sitä ei käytettäisi vuorokauteen ennen näitä kokeita.

Kysymys: Pitääkö aamupalalla välttää jotain erityisiä ruoka-aineita? Saako maitotuotteita käyttää normaalisti?
Vastaus: Tyroksiini otetaan mieluiten tyhjään vatsaan, suositus aamupalaan on 30 minuuttia. Tällöin aamupalan sisältöä ei ole tarpeen rajoittaa. Jos ei pysty olemaan syömättä 30 minuuttiin ja tilanne on jatkuva, voidaan tyroksiiniannos seurannassa säätää sopivaksi. On muistettava, että esim. kalkki- rauta- ja magnesiumvalmisteet otetaan eri aikaan kuin tyroksiini.

Kysymys: Vaikuttaako vaihdevuosiin määrätty estrogeeni kilpirauhasasioihin?
Vastaus: Estrogeenilääkitys lisää tyroksiinin tarvetta, eli tiheämpi kilpirauhasarvojen kontrollointi ja tyroksiinin annosnosto voi olla tarpeen.

Artikkeli on julkaistu Kilpi-lehdessä 1/2020.