Raskaus ja kilpirauhanen

Teksti: Heidi Immonen, LT, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri

Raskauden aikana kilpirauhasen toiminnassa tapahtuu merkittäviä muutoksia. Kilpirauhasen koko suurenee ja sen hormonituotanto lisääntyy lähes 50 %:lla samalla kun jodin tarve kasvaa. Terve kilpirauhanen pystyy kompensoimaan lisääntyneen kilpirauhashormonien tarpeen, mutta jos taustalla on jodin puutos tai muutoin rajallinen reservi tuottaa kilpirauhashormoneja, on seurauksena kilpirauhasen vajaatoiminta. Raskaus onkin eräänlainen stressitesti kilpirauhasen toiminnalle. Sikiö on riippuvainen äidin kilpirauhashormoneista raskauden puoliväliin asti, minkä jälkeen sikiön oma kilpirauhanen alkaa toimia merkittävästi.

Kilpirauhasen toimintakokeet
TSH. Raskaus muuttaa kilpirauhasen toimintakokeiden tulkintaa. Istukkagonadotropiini stimuloi kilpirauhashormonien eritystä, jolloin TSH-taso laskee erityisesti alkuraskaudessa. Käytännössä TSH:n viitealueen alaraja laskee noin 0,4 mU/l ja yläraja noin 0,5 mU/L. Subkliininen hypertyreoosi eli lievä kilpirauhasen liikatoiminta ei vaikuta haitallisesti raskauden kulkuun tai sikiöön. Raskaudenaikainen matala, mutta mitattavissa oleva TSH, ei yleensä ole huolestuttava löydös. Amerikan kilpirauhasyhdistyksen ATA:n vuoden 2017 suosituksen mukaan alkuraskauden aikana TSH:n yläraja on noin 4 mU/L. Viitealueen yläraja on noussut aikaisempiin suosituksiin verrattuna.

T4-V. Vapaan tyroksiinin (T4-V:n) määritykseen voi liittyä ongelmia raskauden aikana, koska korkea estrogeenipitoisuus aiheuttaa muutoksia kilpirauhashormonien kantajaproteiinien pitoisuuksissa. Laboratoriomenetelmästä riippuen raskaus voi vaikuttaa T4-V –määritykseen. T4-V –pitoisuus laskee viimeisen raskauskolmanneksen aikana.

Jodin tarve
Jodin tarve on lisääntynyt raskauden aikana, koska kilpirauhashormonien tuotanto lisääntyy, jodin munuaispuhdistuma lisääntyy ja sikiö tarvitsee jodia. Suomalaisen ohjeistusten mukaan jodin päivittäinen saantisuositus raskauden aikana on 175 µg ja imetyksen aikana 200 µg. Suomalaisten jodin saanti on vähentynyt jodioidun suolan käytön vähenemisen myötä, joten lievä jodin puutos aikuisilla on yleistä. Riittävän jodin saannin voi varmistaa raskauden suunnitteluvaiheesta lähtien käyttämällä raskauden ajalle suunnattuja monivitamiinivalmisteita, joissa on jodia 100-175 µg päivittäisessä annoksessa.

Kilpirauhasen vajaatoiminta eli hypotyreoosi
Hypotyreoosi heikentää naisen hedelmällisyyttä, lisää raskauskomplikaatioiden riskiä ja vaikuttaa haitallisesti sikiön aivojen kehitykseen. Jo ennen raskautta kannattaa tarkistaa, että tyroksiinikorvaushoidossa olevan naisen TSH on alle 2,5 mU/l. Mikäli raskaana olevalla naisella todetaan kilpirauhasen vajaatoiminta, tulee tyroksiinihoito aloittaa välittömästi, jotta päästään nopeasti TSH-tasoon alle 2,5 mU/l.

Tyroksiinin tarve suurenee heti raskauden alussa ja lisääntyy raskauden puoliväliin asti. Näin ollen naisten, jotka käyttävät tyroksiinikorvaushoitoa, tulee lisätä päivittäistä tyroksiiniannosta 20-30 % heti kun raskaus on tiedossa. Käytännössä voi ottaa esimerkiksi 7 tabletin sijasta 9 tablettia viikossa. TSH-pitoisuutta on suositeltavaa mitata 4-6 viikon välein keskiraskauteen asti, ja sen jälkeen ainakin kertaalleen noin 30 viikolla. Naisilla, joilla ei ole toimivaa kilpirauhaskudosta, kuten kilpirauhasen poistoleikkauksen jälkeen, tyroksiinin tarve lisääntyy enemmän kuin naisilla, joilla on krooninen autoimmuunityreoidiitti. Seerumin TSH-pitoisuuden seurantaa suositellaan myös hypotyreoosin kehittymisen riskissä oleville naisille: TPO-vasta-ainepositiivisille, kilpirauhasen osapoiston jälkeen tai naisille, jotka ovat aiemmin saaneet radiojodihoidon. Tyroksiinikorvaushoidossa TSH-tavoite on alle 2,5 mU/L, mikä vastaa tavoitetta ei-raskaana olevilla nuorilla ja keski-ikäisillä. Synnytyksen jälkeen tyroksiini lasketaan raskautta edeltäneeseen annokseen. Kilpirauhashormonipitoisuudet tarkistetaan synnytyksen jälkitarkastuksen yhteydessä.

Trijodityroniinia (T3) sisältäviä valmisteita ei tule käyttää raskauden aikana, koska niiden käyttö johtaa helposti epäfysiologisen suureen T3-hormonin pitoisuuteen suhteessa T4-pitoisuuteen. Tällöin on mahdollista, että sikiön T4-hormonin saanti äidiltä, josta sikiön keskushermoston kehitys on riippuvainen, voi jäädä riittämättömäksi. Sikiö tarvitsee äidin T4-hormonia ja valmistaa siitä keskushermostonsa tarvitseman T3-hormonin.

Subkliininen hypotyreoosi
Subkliinisellä hypotyreoosilla tarkoitetaan tilannetta, jossa TSH on koholla, mutta T4-V -pitoisuus normaali. Tutkimusten perusteella äidin subkliininen hypotyreoosi näyttäisi lisäävän hieman raskauskomplikaatioiden riskiä ja se saattaa olla epäedullista lapsen keskushermoston kehitykselle. On jonkin verran näyttöä, että tyroksiini subkliinisen hypotyreoosin hoidossa saattaa vähentää raskaudenaikaisia komplikaatioita.

Jos seerumin TSH-pitoisuus on yli 2,5 mU/l, määritetään TPO-vasta-aineet. Tyroksiini kannattaa aloittaa, jos TPO-vasta-aineet ovat koholla ja TSH on yli viitealueen. Suomessa ei ole käytettävissä erikseen raskaudenaikaisia TSH:n viitearvoja. Tyroksiinihoidon aloitusta voi suositella, jos TSH on yli 2,5 mU/l ja TPO-vasta-aineet ovat positiiviset. Jos TPO-vasta-aineet ovat negatiiviset, tulee tyroksiini aloittaa viimeistään silloin, kun TSH-pitoisuus on yli 10 mU/l. Kun tyroksiinihoito aloitetaan pienellä annoksella (25-50 µg päivässä), ei haittavaikutuksia yleensä ole odotettavissa. Lääkityksen seurannassa tavoitellaan kuitenkin normaalina pysyvää (yli 0,2 mU/l) TSH tasoa. Jos TPO-vasta-aineet ovat negatiiviset ja TSH on alle viitealueen ylärajan, ei tyroksiinista ole todettu tutkimuksissa olevan selvää hyötyä sikiönkehityksen tai raskaudenkulun kannalta.

Tyreoideaperoksidaasivasta-aineet
2-17 %:lla raskaana olevista naisista on TPO- ja/tai tyreoglobuliinivasta-aineita. Suurin osa tutkimuksista, joissa on selvitelty kilpirauhasen autoimmuniteetin vaikutuksia raskauteen, perustuu TPO-vasta-aineiden määrittämiseen. TPO-vasta-ainepositiivisilla naisilla on suurentunut keskenmenon, ennenaikaisen synnytyksen, hypotyreoosin kehittymisen ja synnytyksen jälkeisen kilpirauhasen tulehduksen kehittymisen riski. Jos naisella tiedetään olevan kilpirauhasvasta-aineita, tulisi kilpirauhashormonipitoisuudet tutkia heti, kun raskaus on tiedossa ja sen jälkeen noin neljän viikon välein keskiraskauteen asti hypotyreoosin kehittymisen varalta. Tapaus-verrokkitutkimusten perusteella keskenmenon riski on noin 1,8-kertainen naisilla, joilla kilpirauhasen toiminta on normaalia, mutta joilla on kilpirauhasvasta-aineita. On epäselvää, miksi koholla olevat vasta-aineet liittyvät raskauskomplikaatioihin, vaikka kilpirauhasen toiminta olisikin normaalia. Tutkimuksissa ei ole pystytty osoittamaan, että tyroksiinihoidosta olisi hyötyä naisille, joilla on kilpirauhasvasta-aineita, mutta joiden kilpirauhasen toiminta on normaalia.

Kilpirauhasen liikatoiminta eli hypertyreoosi
Raskaudenaikainen Basedowin taudista johtuva kilpirauhasen liikatoiminta tulee erottaa istukkagonadotropiinin erityksestä johtuvasta ohimenevästä tyreotoksikoosista eli liiallisesta kilpirauhashormonien määrästä veressä, joka liittyy usein voimakkaaseen raskauspahoinvointiin (hyperemesis gravidarum), eikä yleensä vaadi hoitoa. Subkliininen eli lievä hypertyreoosi ei lisää raskauskomplikaatioiden määrää eikä vaikuta haitallisesti sikiön vointiin. Sen sijaan hoitamaton keskivaikea tai vaikea hypertyreoosi lisää sekä äidin että sikiön komplikaatioriskiä. Hoitamattomaan hypertyreoosiin liittyy lisääntynyt raskausmyrkytyksen ja keskenmenon riski ja sikiön kasvuhidastuma. Erotusdiagnostiikassa Basedowin taudin ja hyperemesis gravidarum -tilan välillä auttavat TSH-reseptorivasta-aineiden määritys, oireiden vaikeusaste ja Basedowin taudin kliiniset löydökset, kuten struuma ja silmäoireet. Joskus raskauden aikainen hypertyreoosi voi johtua myös toksisesta adenoomasta (hyvänlaatuinen, kilpirauhashormonia liikaa tuottava kyhmy) tai monikyhmystruumasta.

Basedowin tauti on yleinen hedelmällisessä iässä olevilla naisilla ja voi vaatia hoitoa raskauden aikana. Raskaudesta tulisi keskustella lääkärin kanssa etukäteen ja raskautta voi suositella vasta, kun tautitilanne on vakaa. Basedowin taudin hoitovaihtoehtoja ovat leikkaus, radiojodi tai lääkkeet. Kaikkiin hoitovaihtoehtoihin liittyy etuja ja haittoja raskautta ajatellen. Radiojodihoito on vasta-aiheinen raskaana olevilla. Radiojodihoidon jälkeen tulisi odottaa vähintään 6 kuukautta ennen kuin raskautta voi suositella.

Lääkehoito ei ole ongelmatonta raskauden aikana. Tyreostaatteihin, sekä karbimatsoliin (Tyrazol) että propyylitiourasiiliin (Tiotil, Propycil), liittyy hieman lisääntynyt sikiön epämuodostumariski ja niitä tulee käyttää vain harkiten ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, erityisesti raskausviikoilla 6-10. Lääkkeen lopetus tai tauotus onnistuu yleensä, jos lääkeannos on ollut pieni raskautta edeltäen. Tyreostaateista on kuitenkin vuosikymmenien käyttökokemus myös raskauden aikana, jonka perusteella voidaan todeta, että riski sikiölle on hyvin pieni. On hyvä huomioida, että hoitamattomaan selvään hypertyreoosiin sen sijaan liittyy huomattavasti lisääntynyt riski sekä sikiö- että raskauskomplikaatioihin.

Basedowin tauti rauhoittuu usein raskauden edetessä, jolloin lääkitys voidaan purkaa pois. Tyreostaatit siirtyvät istukan kautta sikiöön ja altistavat sikiön hypotyreoosille. Myös TSH-reseptori vasta-aineet (TSHRAb) ja äidin kilpirauhashormonit siirtyvät sikiöön. TSH-reseptori vasta-aineet voivat johtaa sikiön hypertyreoosiin raskauden jälkimmäisellä puoliskolla, minkä vuoksi synnytyslääkäri seuraa sikiön vointia, jos vasta-aineet ovat koholla. Raskauden aikana TSHR-vasta-aineet määritetään naisilta, joilla on hypertyreoosi tai aikaisempi sairastettu Basedowin tauti, huomioiden myös naiset, joilta Basedowin taudin hypertyreoosi on aikaisemmin hoidettu leikkauksella tai radiojodilla, ja joilla näin ollen saattaakin olla jo korvaushoito hypotyreoosiin.

Mikäli tyreostaatit eivät sovi tai hypertyreoosia ei saada hallintaan suurista lääkeannoksista huolimatta, harkitaan kilpirauhasen poistoleikkausta toisen raskauskolmanneksen aikana.

Imetys. Tyreostaatit erittyvät vähäisessä määrin rintamaitoon, mutta imetys voidaan sallia, jos tarvittava lääkeannos on kohtuullinen (karbimatsoli enintään 20mg/vrk tai propyylitiourasiili enintään 450 mg/vrk). Imetyksen aikana tyreostaattiannos säädetään mahdollisimman pieneksi ja lääke otetaan useampaan annokseen jaettuna imetyksen jälkeen. Lapsen kilpirauhasarvoja ei yleensä tarvitse seurata.

Synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti eli kilpirauhasen tulehdus
Synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti on varsin yleinen, sen esiintyvyys on noin 5 %. Synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti on autoimmuunitauti, joka ilmaantuu vuoden kuluessa synnytyksestä. Tauti alkaa tyypillisesti tyreotoksikoottisella vaiheella 2-6 kuukautta synnytyksestä, jolloin se on erotettava Basedowin taudin aktivoitumisesta. Tyreotoksikoottista vaihetta seuraa hypotyreoottinen vaihe. Synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti on kivuton ja useimmiten lieväoireinen ja se paranee spontaanisti. Tyreotoksikoottisessa vaiheessa hoitona voi tarvittaessa käyttää pienintä mahdollista annosta beetasalpaajaa. Hypotyreoottisesssa vaiheessa tyroksiinihoitoa harkitaan, jos naisella on hypotyreoottisia oireita, hän imettää tai hänellä on raskaustoive. Tyroksiinihoidon purkua yritetään vuoden kuluttua synnytyksestä, mutta 10-20%:lle naisista jää pysyvä hypotyreoosi. Sairastumisriski on jopa 70 % seuraavissa raskauksissa.

Seulonta
Yleensä suositellaan kohdistettua kilpirauhassairauksien seulontaa, koska ei ole selvää olisiko kaikkien raskaana olevien seulominen hyödyllistä. Etenkin lievän hypotyreoosin hoidon mahdollisesta hyödystä kaivattaisiin lisää tutkimustietoa. Suomalaisissa ohjeistuksissa suositellaan ainakin korkean riskin omaavien naisten seulontaa. Seulonta tapahtuisi mielellään jo ennen suunniteltua raskautta tai ensimmäisen raskauden aikaisen käynnin yhteydessä.

Raskauden aikaisen kilpirauhassairauden riski on suurentunut, jos naisella on aikaisemmin hoidettu kilpirauhassairaus, hypo- tai hypertyreoosin oireita, TPO-vasta-aineita, struuma, aikaisempi pään ja kaulan alueen sädehoito tai kilpirauhasleikkaus, tyypin 1 diabetes tai muu autoimmuunisairaus, aikaisempi keskenmeno, ennenaikainen synnytys tai heikentynyt hedelmällisyys tai suvussa on kilpirauhassairauksia.

Lopuksi
Äidin kilpirauhashormonien tuotanto ja sikiön riittävä tyroksiinin saanti istukan kautta ovat välttämättömiä normaalille sikiön kehitykselle ja raskauden etenemiselle.  Äidin hypotyreoosi tulee hoitaa tehokkaasti jo raskauden suunnitteluvaiheessa ja jatkossa raskauden aikana. Subkliinisen eli lievän hypotyreoosin hoito raskauden aikana on perusteltua raskauskomplikaatioriskin vuoksi TPO-vasta-aine positiivisilla naisilla. On kuitenkin hyvä, ja ehkä myös helpottavaa tiedostaa, että raskauskomplikaatioiden riski ei ole lisääntynyt silloin, kun TPO-vasta-aineet ovat negatiiviset, vaikka TSH olisi viitealueen yläosassa. Hypertyreoosin hoito hedelmällisessä iässä olevalla naisella tulisi jo lähtökohtaisesti suunnitella huomioiden myös tulevan raskauden mahdollisuus. Raskaudenaikainen selvä hypertyreoosi lisää sekä raskaus- että sikiökomplikaatioiden riskiä. Hypertyreoosin oikein toteutettu hoito raskauden aikana lääkkeillä estää näitä komplikaatioita.

Artikkeli on julkaistu aiemmin KILPI-lehdessä 2/2020