Artikel: Hur ska jag inta sköldkörtelmedicin?

Text: Esa Soppi, MKD, docent i internmedicin och Robert Paul, MKD, docent i internmedicin

Översättning: MediDocs

Känsligheten för inverkan av tyroxin varierar mellan olika människor.  Orsaken kan ligga i att tyroxin egentligen är ett prehormon, som alltså övergår till hormonet T3 på olika sätt i olika kroppsorgan under inverkan av tre olika dejodinasenzymer. Kroppen strävar till att utjämna den ökade omvandlingen av T4 till T3 men utjämningen sker olika hos olika individer.  Här ligger bl.a. orsaken till att omsättningen av sköldkörtelmediciner kan ändras vid lever- eller njursvikt.  Dessutom måste vi minnas att det slutliga målet för inverkan av sköldkörtelhormonerna finns i cellkärnorna, där inverkan sker under aktivering av vissa styrande gener.

Symtomen vid överfunktion av sköldkörteln varierar mycket mellan olika patienter.  Symtomen kan vara synnerligen besvärande trots att sköldkörtelvärdena kanske inte alls avviker särskilt mycket från det normala och tvärtom, sköldkörtelvärdena kan tyda på kraftig överfunktion och trots detta har patienten rätt lindriga symtom.  Dessutom kan användningen av sköldkörtelhormon inverka på symtombilden.

Underfunktion av sköldkörteln behandlas i allmänhet med tyroxin som ska tas på morgonen på tom mage. Många patienter känner inte till denna anvisning.   I nätet finns också många andra råd för användningen av dessa preparat. I denna artikel upptas frågor om rätt intag av sköldkörtelmediciner och omständigheter kring detta.

 

Vanlig dos

Sköldkörteln hos vuxna utsöndrar knappt 100–125 mikrogram (µg) sköldkörtelhormon i dygnet omvandlat till tyroxin.  Den individuella variationen är dock stor.  Om patientens sköldkörtel upphört att utsöndra sköldkörtelhormon, är dygnsbehovet av tyroxin i denna storleksklass.  Dygnsbehovet påverkas dock, ibland t.o.m. ansenligt, av eventuell kvarvarande sköldkörtelfunktion och av upptaget av verksamt ämne ur sköldkörtelhormontabletter som kan variera p.g.a.  olika omständigheter som inverkar på upptaget.  Men om patientens dagliga dos av tyroxin överstiger 200 µg, dagliga dos av sköldkörtelextrakt 150 mg eller dagliga dos av levotyroxin 40 µg, är det dags at stanna upp.  Har patienten symtom på överfunktion? Upptas läkemedlet normalt?  Använder patienten verkligen de ordinerade doserna? Och å andra sidan: om patienten behöver mindre än 50 µg tyroxin dagligen, måste diagnosen underfunktion av sköldkörteln ifrågasättas.

 

Numera finns också laktosfria tyroxinpreparat på apoteken som är särskilt lämpliga för patienter som känner symtom om de använder tyroxintabletter som innehåller laktos.  Dock är mängden laktos i tyroxintabletterna i alla fall så liten att endast patienter med extremt svår laktosintolerans får besvär.

 

Upptag av sköldkörtelhormon och det enterohepatiska kretsloppet

En del av tyroxinet som patienten svalt tas antagligen upp redan i magsäcken, men ungefär tre fjärdedelar tas upp först i tunntarmen.  Detta sker snabbt efter tablettintaget.  Upptaget av tyroxin kan försvagas om patienten också har celiaki eller svår laktosintolerans.  Den sura miljön i magsäcken inverkar förmodligen på upptaget av tyroxin och därför är det möjligt att patienter med atrofisk gastrit och utebliven syrautsöndring har svagare upptag av tyroxin än annars.  Atrofisk gastrit leder till perniciös anemi och därmed till B12-vitaminbrist.  Därför är det inte ovanligt att patienter med underfunktion av sköldkörteln också har perniciös anemi, eftersom båda tillstånden är autoimmunsjukdomar.  Upptaget av tyroxin kan också störas av helikobakterieinfektion i magsäcken.

Hos patienter med ovanligt högt behov av tyroxin (> 200 µg/dygn) är det bra att tänka på dessa saker.  När skadan som celiakisjukdomen åsamkar tunntarmen har läkt eller när en helikobakterieinfektion är behandlad, kan upptaget av tyroxin förbättras märkbart.  Om man då använder den tidigare tyroxindosen, kan symtom på överfunktion uppkomma.  Därför bör sköldkörtelvärdena uppföljas i dessa situationer.

Tyroxinet övergår åtminstone delvis från tunntarmen till blodcirkulationen under inverkan av ett aktivt transportprotein.  Tyroxin nedbryts inte nämnvärt efter att det upptagits i blodcirkulationen och transporterats med blodflödet till levern.  Leverns enzymsystem biter knappast på tyroxin som delvis utsöndras i gallvätskan.  Galloperation inverkar veterligen inte på omsättning av tyroxin i kroppen.

Med det enterohepatiska kretsloppet (eller tarm-leverkretsloppet) avses följande:  ett ämne som utsöndras i gallvätskan och därmed i tunntarmen återupptas från tunntarmen i blodomloppet och utsöndras igen i gallvätskan.    Det är möjligt att det enterohepatiska kretsloppet inte fungerar lika effektivt för sköldkörtelmediciner som upptaget från magsäcken till tarmen.  Detta stöds av fyndet att en del (epilepsi)mediciner ökar utsöndringen av sköldkörtelmediciner i gallvätskan och hos dessa personer ökar behovet av tyroxin, ibland ansenligt.  Ibland uppkommer symtom och laboratorievärden på överfunktion om ett läkemedel som befrämjar utsöndringen av sköldkörtelmedicin i gallvätskan utbyts mot en annan medicin som saknar denna effekt.

 

Hur ska jag ta tyroxindosen på morgonen?

Tyroxindosen ska intas utan mat på tom mage på morgonen med ½–1 glas (c. 1–2 deciliter) vatten.   Med morgon avses här tiden mellan morgonsidan av natten och sena förmiddagen. För nattarbetare är det lämpligt att ta medicinen på morgonen vid hemkomsten från jobbet (såvida detta inte erfarenhetsmässigt stör sömnen) eller på dagen vid uppvaknande.

Informationen om samverkningar mellan tyroxin och mediciner, vitaminer och naturpreparat är knapphändig och därför gäller huvudregeln att tyroxin ska tas ensamt.  I allmänhet kan frukosten inledas efter bara 10–20 minuter efter tyroxinintaget och då kan patienten också ta sina eventuella andra morgonmediciner och vitaminer.   Frukosten kan bestå av ett glas mjölk, en standarddos yoghurt, fil eller juice (2 dl) eller fiberrika frukostflingor e.d. (30 g). Ett stort intag av mjölk, juice, kaffe eller fiberhaltiga produkter kan dock försvaga upptaget av tyroxin. Grapefruktjuice är känd för sin inverkan på upptaget och effekten av många läkemedel, men då det gäller tyroxin förefaller det som om grapefrukthjuice s.g.s. saknar inverkan på upptaget. Inga undersökningar har gjorts beträffande apelsinjuice.

Det finns dock vissa läkemedel (anges i tabellen nedan), där tiden mellan intaget av tyroxin och läkemedlet ska vara minst 4 timmar.  Om patienten genomgår kirurgi för viktminskning (”bantningsoperation”), ger en specialistläkare doseringsanvisningar för användning av tyroxin i samband med operationen.

 

Tabell. Tiden mellan intaget av tyroxin och följande preparat bör vara minst 4 timmar

_______________________________________

Kalkpreparat (kalcium)

Järnpreparat

Syrareglerande läkemedel

Aluminiumhaltiga medel mot halsbränna inklusive sukralfat

Magnesiumpreparat

Kolesterolmediciner

Kolestyramin

Ciprofloxacin

________________________________________

 

Om tyroxindosen är hög eller om måendet och sköldkörtelvärdena varierar kraftigt, är det skäl att gå genom rutinerna för läkemedelsintaget. Vilka andra preparat tar patienten samtidigt? Tar hen tyroxindosen säkert på tom mage? Är tiden mellan intaget av tyroxindosen och första frukostmunsbiten minst en halvtimme?

 

Hur göra om jag glömmer ta min tyroxinmedicin?

Allmänt taget gäller att om en dos sköldkörtelmedicin uteblivit, kan den dosen lämnas bort och patienten fortsätter använda läkemedlet nästa dag med den ordinerade dosen. Om en dos uteblir, är detta ofarligt, då effekten av tyroxintabletter kvarstår i många dygn efter medicinintaget.  Större mängder sköldkörtelhormon finns upplagrade i transportproteiner i blodomloppet och därför saknar en enskild dos större betydelse.  Detta gäller också för liotyronin.

Om den optimala dygnsdosen måste vara mycket stabil, kan patienten som glömt en dos ta dosen genast då hen märker detta, oberoende av måltid.  En glömd dos måste dock tas inom samma dygn som den glömda dosen var avsedd att intas.

 

Kan tyroxin intas på annat sätt än genom att svälja en tablett?

I nätet diskuteras frågan om upptaget av tyroxin förbättras om tyroxintabletten inte sväljs utan om man låter den upplösas i munnen. Informationen om upptaget av tyroxin som administreras på detta sätt är synnerligen knapp, men det är osannolikt att tyroxin skulle upptas särskilt väl genom munslemhinnan. Tyroxin är inte särskilt vattenlösligt och saliven är basisk – dessa omständigheter tillsammans försvagar upptaget av tyroxin genom munnen. Förmodligen upptas det mesta av tyroxinet också i detta fall i tunntarmen.

 

Andra tider än på morgonen?

En del patienter upplever hjärtklappning och oro efter intag av tyroxin på morgonen, särskilt om dosen är större (över 150 µg).  Symtomen i dessa fall beror antagligen på snabbt upptag av tyroxin i kroppen och omsättningen av T4 till T3 i vävnaderna. Denna biverkning kan lindras genom att dela tyroxindosen i två, där morgondosen ska vara betydligt större.

För en del patienter minskar morgontröttheten och ”hjärndimman” (mental slöhet) om hela dosen eller en del av dosen flyttas till kvällen.  Om dosen intas först på kvällen, kan detta försämra sömnen betydligt och då är det inte skäl att senarelägga tidpunkten för intag av läkemedlet.  Om tyroxindosen eller en del av den flyttas från morgonen till någon annan tid på dygnet, bör patienten inte inta någon mat i minst 2 timmar före dosen och inte heller då bör patienten ta andra mediciner tillsammans med tyroxinet. Detta garanterar jämnt upptag av tyroxin varje dag.

Om patienten tar sin tyroxindos vid någon annan tidpunkt än på morgonen, är det viktigt att bestämma TSH- och T4v-värdena rätt fort efter justering av doseringen, då det individuella svaret på effekten av sköldkörtelhormon kan ändras markant (TSH-värdet kan öka kraftigt).  Patienter i särskilda situationer, t.ex. patienter med sköldkörtelcancer eller osteoporos, bör aldrig på egen hand flytta tidpunkten för tyroxinitaget från morgonen till någon annan tidpunkt eller byta till andra sköldkörtelhormonpreparat utan att rådgöra med en specialistläkare innan.

Halveringstiden för tyroxin i kroppen är lång, cirka 7 dygn, och i vävnaderna antagligen ännu längre.  Det tar cirka 5 halveringstider för effekten av tyroxin att försvinna, d.v.s. över 30 dygn. Därför kunde man i teorin dosera tyroxin t.ex. en gång i veckan, två gånger i veckan eller varannan dag – alla dessa alternativ har utprovats.   Dosering en gång i veckan har använts närmast om det inte är säkert att patienten verkligen tar sin medicin enligt anvisningarna och då det finns stora problem i att bedöma behandlingssvaret.  Om medicinen tas en gång i veckan under kontrollerade förhållanden, kan man säkerställa att medicineringen sker säkert.  Normalt eftersträvas så jämn dygnsdosering som möjligt.

Annan dosering än sådan som sker dagligen är alltid exceptionell och bör handläggas av en läkare som är insatt i frågan.  Man anser visserligen att dosering en gång i veckan är trygg, men åtminstone gällande hjärtpatienter finns inte tillräckligt med forskning i frågan.

 

Slutord

Tyroxin och andra sköldkörtelpreparat ska i regel tas på morgonen på tom mage i en dos.  Ett undantag utgörs av T3-preparat med kort halveringstid som ska intas i två doser dagligen. Den dagliga dosen av sköldkörtelmedicin ska vara så konstant som möjligt under längre tider.  Den ska intas på samma sätt och vid samma tidpunkt varje dag. Detta gäller såväl tyroxin som alla andra sköldkörtelpreparat.  Om patientens svar på tyroxin förefaller avvikande (TSH-svaret) eller om patienten tar ovanligt höga doser av sköldkörtelpreperat, måste patienten tillsammans med sin läkare gå noga genom vissa frågor:  Tar hen den överenskomna dosen regelbundet? Hur förhåller det sig med tidpunkten för intaget av sköldkörtelmedicinerna i relation till måltider och innehållet i kosten? Tar patienten tyroxinmedicinen tillsammans med mat eller andra läkemedel eller preparat?

1

Litteratur:

  • Bailey DG. Fruit juice inhibition of uptake transport: a new type of food–drug interaction. Br J Clin Pharmacology 70: 645-655, 2010.
  • Bolk N, Visser TV, Nijman J, Jongste IJ, Tijssen JGP, Berghout A. Effects of evening vs morning levothyroxine intake. A randomized double-blind crossover trial. Arch Intern Med 170: 1996-2003, 2010.
  • Colucci P, Yue CS, Ducharme M, Benvenga S. A Review of the pharmacokinetics of levothyroxine for the treatment of hypothyroidism. Eur Endocrinol 9: 40–7, 2013.
  • Lilja JJ, Laitinen K, Neuvonen PJ. Effects of grapefruit juice on the absorption of levothyroxine. Br J Clin Pharmacol 60: 337-341, 2005.
  • Makita N, Iiri T. Tyrosine kinase inhibitor-induced thyroid disorders: a review and hypothesis. Thyroid 23: 151–9, 2013.
  • Roef G, Taes Y, Toye K, Goemaere S, Fiers T, Verstraete AG, Kaufman JM. Heredity and lifestyle in the determination of between-subject variation in thyroid hormone levels in euthyroid men. Eur J Endocrinol 169: 835–834, 2013.
  • Skelin M, Lucijani? T, Amidži? Klari? D, Reši? A, Bakula M, Liberati-?izmek AM, Gharib H, Raheli? D. Factors affecting gastrointestinal absorption of levothyroxine: A review. Clin Ther 39: 378-403, 2017.
  • Soppi E, Irjala K, Kaihola H-L, Viikari J: Acute effect of exogenous thyroxine dose on serum thyroxine and thyrotrophin levels in treated hypothyroid patients. Scand J Clin Lab Invest 44: 353–356, 1984.
  • Soppi E. Kilpirauhanen ja kilpirauhassairaudet – Kirja potilaalle. I.T. Consulting Oy 2013. ISBN 9789519652214.
  • Soppi E. Thyreotoxicosis following changed epilepsy medication. 38th Annual Meeting of European Thyroid Association, 6-10.9.2014, Santiago de Compostela, Spain. Eur Thyroid J 3: 206, 2014.
  • Soppi E. Iron deficiency without anemia – common, important, neglected. Clin Case Rep Rev 5: 1-7, 2019.

 

Takaisin ylös