Text: Ulla Slama, LL

Sköldkörtelsjukdomar är mycket vanliga i befolkningen. I Finland använder över 300 000 personer medicin mot underfunktion i sköldkörteln. Antalet har ökat de senaste åren dels pga bättre diagnostik, man blir lättare varse lindrig underfunktion, men också något överdiagnostisering förekommer. Sköldkörtelantikroppar, som tyder på autoimmuninflammation, förekommer hos 10-15 % av befolkningen. Förekomsten av överfunktion är ca 1 % och nya cancerfall upptäckes ca 400 per år.

Sköldkörtelsjukdom är också ett vanligt problem under graviditet. Vårdrekommendationerna har förändrats under de senaste åren. Den amerikanska sköldkörtelläkarföreningen ATA publicerade i januari 2017 nya omfattande direktiv om undersökning och vård av skölkkörtelsjukdom under graviditet.

Uppmärksamhet fästes vid att referensvärden för sköldkörtelfunktion varierar geografiskt och även beroende på ras. Därför rekommenderas att man undersöker referensvärden på nationell nivå. Om man inte har sådana, kan man rätta sig efter de allmänt rekommenderade gränserna för lab värden under graviditet.

Det är normalt att sköldkörtelns storlek ökar under graviditet. Sköldkörtelhormonproduktionen ökar under graviditet hos friska kvinnor och de som har underfunktion brukar behöva höja på tyroxindosen.

Under graviditet avviker referensvärden för sköldkörtelfunktionen jämfört med icke gravida kvinnors värden.

Graviditetshormonet HCG stimulerar produktionen av sköldkörtelhormon, varvid TSH sjunker i blodet speciellt i början av graviditeten, mest i vecka 7 -12 och ännu mera vid tvillinggraviditet. Detta fenomen har att göra med graviditetsillamående.

TSH rekommendationer i de senaste årens rekommendationer:

Under första trimestern (graviditetstredjedelen)                0,1 – 2,5 mU/l

Andra trimestern                                                              0,2 – 3,0 mU/l,

Tredje trimestern                                                             0,3 – 3,5 mU/l.

 

T4-V sjunker ofta fysiologiskt i slutskedet av graviditeten under övriga befolkningens referensvärden.

Om antikropparna TPOAb är förhöjda ökar risken för missfall och tidig förlossning. Detta kan beaktas då man avväger sjukskrivining t ex vid förtida sammandragningar i livmodern.

 Underfunktion

Underfunktion i sköldkörteln är uppenbar om TSH är förhöjt och T4-V lågt utanför gränserna för normalvärden. Vid subklinisk underfunktion är TSH förhöjt, men T4-V ännu normalt. Vid den sällsynta centrala hypotyreosen är både TSH och T4-V låga. Isolerad hypotyroxinemi är ett tillstånd då TSH är normalt, men T4-V lågt.

Underfunktion i sköldkörteln kan förorsaka komplikationer under graviditeten och inverkar på barnets inlärningsförmåga och motoriska utveckling. Vid underfunktion har tyroxinbehandling en god effekt mot dessa problem. Det är inte säkrat om behandling inverkar på subklinisk hypotyreos och på isolerad hypotyroxinemi.

Då klar underfunktion i sköldkörteln konstaterats börjar man tyroxin direkt i uppehållsdos med 100-150 µg om dagen. Vid lindrig hypotyreos är startdosen lägre med 25-50 µg per dag.  TSH och T4-V uppföljes en gång i månaden under första graviditetshälften och sedan 2 gånger. Fostrets egna sköldkörtel börjar fungera ungefär i graviditetsvecka  20.

Under graviditet ska bara tyroxin användas mot underfunktion. T3 preparat ska inte användas under graviditet. T3 preparat sänker TSH mera än vad tyroxin gör. Då kan TSH stimulationen av barnets sköldkörtelutveckling bli otillräcklig.

Man försöker med vården hålla TSH på de rekommenderade nivåerna under graviditet. Överbehandling så att TSH sjunker under gränsvärdena ska undvikas. Under graviditet används ofta järntabletter, magnesium, kalsium-D-vitamin preparat och mediciner mot bröstbränna. Man ska hålla minst 4 timmars avstånd mellan tyroxin och dessa preparat.

Överfunktion

Basedows sjukdom är den vanligaste orsaken till överfunktion i sköldkörteln under graviditet. TSH är lågt, T4-V och T3-V ökar. Ibland stiger bara T3-V, då talar man om T3 tyreotoxikos. Det kan bildas antikroppar, som stimulerar tyroxinproduktionen, TSHRAb. Ibland förekommer också dämpande antikroppar. En del av patienterna får ögonsymtom vid Basedows sjukdom. Tobaksrökning ökar risken för ögonsjukdom.

Om den gravida kvinnan har eller har haft Basedows sjukdom, så ökar risken för att fostret får samma sjukdom under graviditeten. Detta tillstånd bör vårdas. I början av graviditeten kontrolleras TSHRAb hos mamman, då dessa antikroppar kan gå genom moderkakan och förorsaka överfunktion hos barnet. Om de är förhöjda bör de kontrolleras på nyt i vecka 20 och vid behov igen i slutet av graviditeten.  Barnets hjärtljud kan öka över det normala 160/min varvid vård ska övervägas.

Överfunktion hos en gravid behandlas vanligen med mediciner, karbimazol (Tyrazol) eller propylthiourazil (Thiotil). Om TSHRAB är höga kan mamman skötas med mediciner för att barnet ska skyddas mot överfunktion. Om TSHRAb försvinner under vården kan medicinen avslutas så att den inte dämpar fostrets sköldkörtelfunktion för mycket. Man uppföljer TSH, T4-V eller T3-V och vita blodkroppar under Tyrazol användning. Om man har mycket överfunktionssymtom, t ex hög puls, så kan betablockare användas, propranolol (Propral) eller albetolol (Albetol), den är också den mest använda medicinen mot högt blodtryck under graviditet.

Ifall behandling med mediciner är otillräcklig, kan man vara tvungen att operera bort sköldkörteln. Operation utföres bäst under andra graviditetstredjedelen.

Radiojod får inte användas under graviditet.

Inflammationer

Den vanligaste sköldkörtelinflammationen är autoimmuninflammation, där antikroppar bildas mot den egna sköldkörtelns celler, så att störningar i funktionen uppstår. Vid Hashimotos kroniska inflammation förekommer antikropparna  TPOAb ja TyglAb. Dessa antikroppar hör oftast ihop med underfunktion. Om TPOAb är höga ökar risken för missfall och inflammation i sköldkörteln efter förlossningen. Basedows inflammation hör ihop med överfunktion. TPO antikropparna kan minska om man använder selen, men användning av detta under graviditet rekommenderas inte pga ökad risk för diabetes 2

Knölar

Av knölar I sköldkörteln är bara ca 5 % elakartade. Vanligast i graviditet är den papillära typen, som har god prognos. Om en knöl konstateras, gör man en ultraljudundersökning. Tillväxten av papillär sköldkörtelcancer sker långsamt, men kan vara något snabbare under graviditet. Man rekommenderar, att operation utföres ganska snart efter förlossningen. Radiojod kan ges först efter förlossningen. Radiojod har bättre effekt om TSH är högt. Man kan få detta till stånd genom att pausa tyroxinet en månad, vilket är tungt efter förlossningen då man dessutom ska sköta en liten baby. Man behöver inte höja TSH genom tyroxinpaus längre, utan istället kan konstgjort TSH ges med injektion (Thyrogen). Under några dagar efter radiojodbehandling måste mamman ha mera hjälp med vården av babyn för att undvika att babyn inte utsättes för radiojodets strålning. Man brukar få skriftliga anvisningar från sjukhuset. De som haft papillär eller follikulär sköldkörtelcancer ska ofta använda högre doser tyroxin än vid underfunktion för att hindra återkomst av cancern. Under graviditet hålles TSH helst i nedre delen av referensområdet, för barnets skull helst inte helt nedtryckt. Man uppföljer TSH, T4-V eller T3-V samt cancermärkesämnena Tygl och TyglAb. Uppföljning sker hela livet. Trots de något besvärliga behandlingarna i början så blir de allra flesta botade från papillär sköldkörtelcancer.

Om man måste använda de nya medicinerna som hör till tyreokinasgruppen rekommenderas att man undviker graviditet.

Godartade knölar kan om de är stora trycka på luftröret, men brukar inte i allmänhet ge mycket symtom. Om man har mycket besvär, är operation möjlig. Nya behandlingsmetoder för att minska storleken på godartade sköldkörtelknölar har utvecklats, men apparaterna är ännu ganska dyra.

Före graviditet

Underfunktion i sköldkörteln kan försvåra starten av graviditet. Det är rekommendabelt att redan i planeringsskedet sköta sköldkörtelfunktionen till en nivå som rekommenderas i början av graviditet.  Också vid subklinisk hypotyreos kan en liten tyroxindos hjälpa till så att graviditeten kommer igång. Överfunktion ska man försöka få i skick före graviditet. Om man fått radiojod ska man helst undvika graviditet i 6 månader. Detta gäller för både kvinnor och män.

Befruktningsvård

Det finns många orsaker till att en graviditet inte sätter igång. Också sköldkörteln kan inverka. Orsaken till infertilitet är hos kvinnan i ca 35 % av fallen, hos männen 30 %, båda 20 %, okänd orsak 15 %.

Vid klinisk underfunktion inverkar tyroxinbehandling positivt på befruktningsförmågan. Vid subklinisk underfunktion med förhöjda antikroppar är resultaten av tyroxinvård tydligare, en liten dos tyroxin på 25–50 µg kan försökas. Vid befruktningsvård rekommenderas att man försöker få TSH värdet under 2,5 mU/l.

Om bara antikropparna är förhöjda men TSH och T4-V är normala vet man inte om tyroxinvård är till nytta.

Efter graviditeten

Om tyroxindosen har ökats under graviditet, ska man dagen efter förlossningen minska tyroxinet till den dos man hade före graviditeten. TSH och T4-V kontrolleras 6 veckor efter förlossningen och medicinen regleras.  Om man glömmer att sänka dosen efter förlossningen uppstår överfunktion med sömnproblem och stresskänsla.

Kvinnor med förhöjda TPO antikroppar har ökad benägenhet för postpartal sköldkörtelinflammation. Denna börjar runt 2-6 månader efter förlossningen med ett överfunktionsskede, som sedan för några månader övergår i underfunktion. Man kan då behöva extra tyroxin. Hälften av patienterna blir friska. Också de tillfrisknade rekommenderas kontrollera sköldkörtelproven en gång i året, då också 50 % av dessa senare kan få underfunktion.

 Borde sköldkörtelproven kontrolleras hos alla gravida?

Allmän screening har länge diskuterats, men enligt de forskningsresultat man fått hittills anser man inte screening av alla gravida vara befogad, utan man håller sig till vissa kriterier. Man rekommenderar att TSH kontrolleras hos alla, som tidigare haft sköldkörtelsjukdom eller annan autoimmunsjukdom, speciellt diabetes och celiaki eller om dessa sjukdomar förekommer i nära släkt, om man haft missfall (i detta fall också TPOAb), om sköldkörteln är förstorad eller om man har symtom som passar på störning i sköldkörtelfunktionen.

Många unga kvinnor och redan tonåringar frågar ofta, om de kan få barn, då de har sköldkörtelsjukdom. Det är helt möjligt, och med god vård får känner sig de flesta friska och föder välmående barn.