Tulehdukselliset reumasairaudet ja kilpirauhanen

Julkaistu Kilpi-lehdessä 3/2016

Teksti: Markku Kauppi, Reumatologian ylilääkäri, Päijät-Hämeen keskussairaala,
reumatologian professori, Tampereen yliopistollinen keskussairaala

Anne Kerola, LT, sisätauteihin erikoistuva lääkäri, Päijät-Hämeen keskussairaala

Tulehdukselliset reumasairaudet ovat joukko autoimmuunisairauksia, joissa useimmiten nähdään niveltulehduksia. Niveloireiden lisäksi oireita voi tulla muistakin elinjärjestelmistä ja myös kilpirauhasen sairaudet ovat yleisiä reumapotilailla. Tässä artikkelissa käsitellään yleisimpiä tulehduksellisia reumasairauksia ja muutamia sidekudossairauksia ja niiden yhteyksiä kilpirauhasen toimintahäiriöihin.

NIVELREUMA
Nivelreuma on yleisin tulehduksellinen reumasairaus, sillä sitä sairastaa jopa yksi sadasta täysi-ikäisestä suomalaisesta. Kuten muutkin tulehdukselliset reumasairaudet, nivelreuma kuuluu autoimmuunitauteihin eli se syntyy elimistön puolustusjärjestelmän reagoidessa elimistön omia rakenteita vastaan. Nivelreuma alkaa tyypillisimmin keski-iässä tai varhaisessa eläkeiässä, ja on 2-3 kertaa yleisempi naisilla kuin miehillä. Tupakointi, ylipaino ja tietyt perintötekijät lisäävät nivelreuman riskiä. Tarkkaa syytä tai laukaisevaa tekijää niveltulehduksen synnylle ei tiedetä.
Nivelreuman keskeisin piirre on symmetrinen pienten ja keskisuurten nivelten, kuten sormi-, ranne-, kyynär- ja päkiänivelten pitkittynyt tulehdus. Tulehduksia voi olla myös suuremmissa nivelissä. Tulehtunut nivel on tyypillisesti turvonnut, joskus punoittava ja kuumottava, ja siinä on liikearkuutta ja jäykkyyttä etenkin aamuisin. Hoitamattomana niveltulehdus voi tuhota rustoisen nivelpinnan ja alkaa syödä alla olevaa luuta, johtaen lopulta nivelten pysyvään jäykistymiseen ja virheasentoihin. Modernilla hoidolla pyritään estämään pysyvät vauriot ja ehkäisemään uusien tulehdusten synty.
Yleisoireina nivelreumassa voi esiintyä lämpöilyä ja väsymystä.  Tulehdusarvot voivat nousta, ja noin kolmella neljästä nivelreumapotilaasta on veressä tiettyjä elimistön omia rakenteita vastaan muodostuneita vasta-aineita (reumatekijää ja sitrulliinipeptidivasta-aineita). Joskus nivelreuma voi aiheuttaa myös nivelten ulkopuolisia muutoksia, kuten reumakyhmyjä iholle tai keuhkomuutoksia.

SELKÄRANKAREUMA
Selkärankareuma ja sen lievemmät muodot ovat Suomessa kokonaisuudessaan lähes yhtä yleisiä kuin nivelreuma. Suurin osa selkärankareumapotilaista on miehiä, ja tyypillisin sairastumisikä on 20-30 ikävuoden välillä. Yleensä tauti on lieväoireinen, ja rajuoireisempia tautimuotoja tavataan useammin miehillä. Selkärankareumassa tulehtuvat selkärangan pienet nivelet, suoliluu-ristinivelet ja joskus myös raajojen isot nivelet, kuten lonkat, polvet ja nilkat.
Yleisin oire on alaselkäkipu, joka voi herättää aamuyöstä. Kipu pahenee levossa ja öisin ja helpottaa liikkeessä. Jos tauti on ärhäkkä eikä sitä hoideta, selkäranka voi jäykistyä ja ryhti muuttua kumaraksi. Huomattavalla osalla potilaista tauti on kuitenkin niin lievä, ettei selkäranka pysyvästi jäykisty. Nivelten lisäksi tulehdusta voi esiintyä jänteiden ja nivelsiteiden kiinnityskohdissa. Tämä voi ilmetä esimerkiksi akillesjänteen kiinnityskohdan kipuna.  Krooninen tulehdus voi nostaa seerumin tulehdusarvoja kuten nivelreumassakin. Alttius sairastua selkärankareumaan on voimakkaasti periytyvää: 95% selkärankareumapotilaista kantaa HLA-B27-kudosantigeenia. Läheskään kaikki kudosantigeenin omaavista eivät kuitenkaan sairastu.

NIVELPSORIAASI
Psoriaasi eli krooninen hilsetystauti on ihosairaus, jota esiintyy muutamalla prosentilla suomalaisista. Alle kymmenesosalla heistä on myös niveltulehduksia, jolloin voidaan diagnosoida nivelpsoriaasi. Nivelpsoriaasi voi aiheuttaa tulehduksia sekä suuriin niveliin, kuten polviin ja nilkkoihin, että pieniin niveliin, joista tyypillisimmin tulehtuvat sormien kärkinivelet. Myös selkäoireita voi esiintyä.
Vaikka keskimäärin nivelpsoriaasi on lievempi kuin nivelreuma, hoitamattomana nivelpsoriaasikin voi vaurioittaa niveliä. Tyypillisimmin syöpymiä nähdään sormien kärkinivelten röntgenkuvissa. Nivelpsoriaasiin voi liittyä selkärankareuman tapaan akillesjänteen tai muiden jänteiden kiinnityskohtien tulehduksia. Joskus esiintyy koko sormen tai varpaan makkaramaisia turvotuksia eli daktyliittejä.

LASTENREUMA
Lastenreuma on ryhmä erilaisia lapsilla esiintyviä reumasairauksia, joille yhteistä on yhden tai useamman nivelen pitkäkestoinen tulehdus. Lastenreumaan sairastuu vuosittain Suomessa noin 150 lasta.
Lapsipotilailla niveltulehduksen oireet poikkeavat aikuisten oireista. Pinkeä turvotus ja aristus tulehtuneessa nivelessä voivat puuttua. Sen sijaan lapsi saattaa vain varoa käyttämästä tulehtunutta kehonosaa tai ontua. Pitkään jatkuessaan hoitamaton niveltulehdus voi aiheuttaa virheasentoja, kasvun epäsymmetriaa ja esimerkiksi pituuseroa alaraajoihin, koska tulehdus kiihdyttää paikallisesti kasvua. Lastenreuma voi joskus myös aiheuttaa silmän värikalvontulehdusta ja leukanivelen tulehdusta, joka voi johtaa alaleuan kasvuhäiriöön ja purentavikoihin. Modernilla hoidolla lastenreuman tulehdus saadaan yleensä rauhoitettua niin, että kudosvaurioita ei kehity.

YLEISTYNYT PUNAHUKKA (SLE)
Yleistynyt punahukka (systeeminen lupus erythematosus eli SLE) on autoimmuunisairaus, jonka oireet ja löydökset voivat vaihdella paljon eri yksilöiden välillä. Oireena voidaan todeta kuumeilua, nivelkipuja, väsymystä, laihtumista, limakalvohaavoja, valkosormisuutta ja herkistymistä auringon valolle. Usein esiintyy ihomuutoksia, joista tyypillisimpänä pidetään poskille ilmestyvää punasinervää perhosihottumaa.  Laboratoriolöydöksistä yleisiä ovat erilaiset verenkuvamuutokset ja autovasta-aineet (tumavasta-aineet ja DNA-vasta-aineet). Vakavia SLE:n ilmentymiä ovat munuaiskerästulehdus, sydänlihaksen tai -pussin tulehdus ja keuhkopussin tulehdus. Sairastuneista 90% on naisia, ja useimmilla tauti alkaa ennen 40 ikävuotta.

SJÖGRENIN OIREYHTYMÄ
Sjögrenin oireyhtymässä sekä silmät että suu kuivuvat sylki- ja kyynelrauhasten toiminnanhäiriön johdosta. Se voi esiintyä itsenäisenä tai yhdessä nivelreuman tai jonkin sidekudossairauden kanssa. Suu- ja silmäoireiden lisäksi voi esiintyä väsymystä, nivelkipuja ja valkosormisuutta. Oireyhtymälle on tyypillistä veressä todettavien SS-A- ja SS-B-vasta-aineiden toteaminen.
Sjögrenin oireyhtymän hoito on pitkälle oireenmukaista. Kostutustippoja voidaan käyttää silmiin ja silmiä kuivattavia olosuhteita kuten tuulisia ja pölyisiä paikkoja kannattaa välttää. Riittävän tiheä juominen kostuttaa suun limakalvoja. Säännöllinen ateriarytmi, turhan sokerin välttäminen ja hammashoito edistävät myös suun terveyttä.

REUMASAIRAUKSIEN HOITO
Reumasairauksien hoito on parhaimmillaan aktiivista, tavoiteohjattua ja moniammatillista. Hoidon tavoitteena on oireettomuus tai, jos oireettomuuteen ei päästä, toimintakyky pyritään pitämään mahdollisimman hyvänä. Hoitoon osallistuvat lääkärin ohella reumahoitajat, fysioterapeutit, jalkaterapeutit ja toimintaterapeutit. Säännöllinen omatoiminen liikunta on tärkeää.
Reuman hoidossa käytettäviä perinteisiä reumalääkkeitä ovat muun muassa metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini. Usein perinteisiä reumalääkkeitä käytetään yhdistelminä. 2000-luvun alusta lähtien on ollut käytössä myös niin sanottuja biologisia lääkkeitä, joiden valikoima laajenee edelleen. Niitä käytetään, jos perinteisillä lääkkeillä tulehdusta ei saada hallintaan.  Biologisten lääkkeiden käyttöä rajoittaa erittäin korkea hinta.
Tulehduskipulääkkeet, parasetamoli ja joskus vahvemmat kipulääkkeet ovat tärkeitä oirelääkkeitä ja selkärankareumassa ne voivat jopa estää taudin etenemistä. Kortisonikuureja joudutaan käyttämään etenkin reumataudin toteamis- tai pahenemisvaiheissa, ja joskus pieniannoksinen kortisoni kuuluu jatkuvaankin lääkehoitoon. Lisäksi kortisonia voidaan pistää suoraan tulehtuneisiin niveliin. Nivelvaurioiden jo tapahduttua joudutaan joskus turvautumaan reumakirurgiaan.

KILPIRAUHASEN TOIMINTAHÄIRIÖT ERI REUMASAIRAUKSISSA
Sekä kilpirauhasen vajaatoiminta että liikatoiminta syntyvät useimmiten autoimmuniteetin pohjalta kuten tulehdukselliset reumasairaudetkin. Yleisesti ajatellaan, että yksilö, jolla on yksi autoimmuunisairaus, herkemmin sairastuu myös toiseen autoimmuunisairauteen.
Havainnoivien tutkimusten perusteella vaikuttaisi siltä, että kilpirauhasen vajaatoiminta olisi jopa yleisempi nivelreumapotilailla kuin väestössä. Tämä selittynee lisääntyneellä riskillä sairastua Hashimoton tyreoidiittiin, joka on yleisin kilpirauhasen vajaatoiminnan aiheuttaja. Tuoreessa Kelan erityiskorvattavuusrekisterin tietoihin pohjautuvassa väitöskirjatutkimuksessani1 saatiin selville, että kilpirauhasen vajaatoiminnan riski oli nivelreumapotilailla lisääntynyt jo taudin alkaessa. Vuosina 2000-2007 Suomessa diagnosoitujen 7209 nivelreumapotilaan joukossa kilpirauhasen vajaatoiminta oli 50 % yleisempi kuin Suomen väestössä jo taudin toteamishetkellä. Niveloireisilta potilailta määritetäänkin kilpirauhasarvot herkästi, eikä vähiten siksi että myös kilpirauhasen toiminnan häiriöistä voi aiheutua niveloireita.
Riski on koholla myös toiseen suuntaan: ruotsalaistutkimuksessa2 havaittiin, että kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla on kaksinkertainen riski sairastua nivelreumaan. Toistaiseksi ei täysin ymmärretä, millä mekanismilla näille sairauksille yhteinen alttius syntyy. On kuitenkin löydetty esimerkiksi muutamia perintötekijöitä, jotka altistavat sekä nivelreumalle että Hashimoton tyreoidiitille.
Myös Sjögrenin oireyhtymässä ja SLE:ssä kilpirauhasen toiminnan häiriöt ovat tavallista yleisempiä.3 Toisaalta Hashimoton tyreoidiittia sairastavilla on usein veressä tumavasta-aineita ilman, että taustalta löytyy reumasairaus. Nivelpsoriaasi- tai selkärankareumapotilailla ei tiedetä olevan lisääntynyttä alttiutta kilpirauhassairauksille.
 
LÄHTEET
1. Kerola AM, Nieminen TVM, Kauppi MJ et al. Increased Risk of Levothyroxine-Treated Hypothyroidism Preceding the Diagnosis of Rheumatoid Arthritis – a Nationwide Register Study. Clinical and Experimental Rheumatology 2014;32:455-9.
2. Bengtsson C, Padyukov L, Kallberg H, Saevarsdottir S. Thyroxin substitution and the risk of developing rheumatoid arthritis; results from the Swedish population-based EIRA study. Ann Rheum Dis 2014;73:1096-100.
3. Bourji C, Gatto M, Cozzi F et al. Rheumatic and autoimmune thyroid disorders: A causal or a casual relationship? Autoimmunity Reviews 2015;14:57-63.