Teksti: Otto Knutar, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, Vaasan keskussairaala

Kilpirauhasleikkauksia tehdään Suomessa monesta syystä. Tavallisin leikkausaihe on kilpirauhasen hyvänlaatuinen suurentuma eli struuma. Muita yleisiä leikkausaiheita ovat kilpirauhassyöpä tai sen merkittävä epäily ja kilpirauhasen liikatoiminta, joka voi johtua kyhmystruumasta tai Basedowin taudista.

Kilpirauhanen sijaitsee kaulan alaosassa henkitorven päällä ja kaulavaltimoiden välissä. Sen takana kulkee molemmin puolin äänihuulihermot ja siinä sijaitsee myös lisäkilpirauhaset (4 kpl), jotka säätelevät elimistön kalsiumaineenvaihduntaa. Struumassa ja joskus syövässäkin, kilpirauhanen voi kasvaa rintalastan taakse ja silloin puhutaan retrosternaalisesta struumasta (tai syövästä).

Kilpirauhasleikkauksia tehdään joko niin että poistetaan koko kilpirauhanen (totaali tyreoidektomia) tai vain toinen lohko (hemityreoidektomia). Ennen vanhaan tehtiin struuman hoidoksi myös kilpirauhaslohkojen osapoistoja (subtotaali tyreoidektomia), mutta näistä on pitkälle luovuttu, koska kaulalle jätetty vähäinenkin kilpirauhaskudos kasvaa usein vuosien saatossa takaisin ja uusintaleikkaukset ovat arpikudoksen vuoksi riskialttiimpia kuin ensileikkaukset. Hemityreoidektomiassa poistetaan kyseinen lohko kokonaisuudessaan ja tällöin ei ole vaaraa, että struuma kasvaa samalla puolella takaisin.

Kilpirauhasleikkauksen aihe määrittelee, kuinka suuri osa kilpirauhasesta poistetaan. Mikäli on kyse Basedowin taudin tai molemman lohkon monikyhmystruuman aiheuttamasta liikatoiminnasta, poistetaan koko kilpirauhanen.  Jos vain toinen puoli kilpirauhasesta on struuman vuoksi suurentunut, riittää yleensä vain kyseisen lohkon poisto. Kilpirauhassyövässä on perinteisesti lähes aina poistettu koko kilpirauhanen, mutta nykyään voidaan paikallisessa alle 4 cm läpimittaisissa ja hyvän ennusteen kilpirauhassyövässä usein tyytyä poistamaan vain sairas lohko. Mikäli kilpirauhassyöpään on aiheellista antaa radiojodihoitoa, pitää kuitenkin kilpirauhanen aina poistaa kokonaisuudessaan. Rintalastan taakse kasvavan kilpirauhasen poisto on haastavampaa ja toimenpide tehdään sairaalassa, jossa tarvittaessa on valmiuksia avata rintalasta. Noin 80 % rintalastan taakse kasvavista struumista saadaan kuitenkin poistettua avaamatta rintalastaa.

Kilpirauhasen poistoleikkaukset tehdään nukutuksessa ja avoimesti poikittaisesta kaulaviillosta. Joissakin maissa tehdään myös kilpirauhasen tähystysleikkauksia, mutta suurin hyöty tästä on lähinnä kosmeettinen, kun kaulalle ei jää mitään leikkausarpea. Kilpirauhasleikkaukset eivät Suomessa kuulu mihinkään tiettyyn kirurgiseen erikoisalaan, vaan käytännöt vaihtelevat sairaaloittain. Tyypillisesti kilpirauhasia leikkaavat lääkärit ovat joko yleiskirurgeja, gastrokirurgeja tai korvalääkäreitä. Kilpirauhasia leikataan sekä yliopistosairaaloissa että keskussairaaloissa. Tärkeintä on että, leikkaava lääkäri on kokenut ja hänen tulisi tuoreen suosituksen mukaan riittävän ammattitaidon ylläpitämiseksi tehdä vähintään 25 kilpirauhasleikkausta vuodessa.

Kilpirauhaskirurgialle ominaiset riskit ovat äänihuulihermon vaurio sekä lisäkilpirauhasten vajaatoiminta. Näiden riski on taitavan kirurgin suorittamissa leikkauksissa noin 2 % kumpaakin, mutta riski kasvaa esimerkiksi syöpäkirurgiassa ja suurten struumien poistoleikkauksissa. Riski ohimenevään äänihuulihermovaurioon tai lisäkilpirauhasten vajaatoimintaan on yllä mainittua suurempi. Muita mahdollisia komplikaatioriskejä ovat kaikkiin leikkauksiin kuuluvia, kuten esimerkiksi verenvuoto tai infektio.

Äänihuulihermo kulkee kilpirauhasen ja henkitorven välissä ja sen vaurio johtaa saman puolen äänihuulen halvaukseen. Vaurio syntyy tyypillisesti ilman että hermo olisi mennyt leikkauksessa poikki. Hermo voi esimerkiksi jäädä ilman verenkiertoa tai vaurioitua verisuonia polttaessa. Leikkauksessa monitoroidaan hermon toimintaa ja varotaan mahdollisimman tarkasti hermon kulkualuetta. Joskus äänihuulihalvaus todetaan jo ennen leikkausta ja silloin on usein kyse kilpirauhassyövästä. Kilpirauhassyöpä voi myös kasvaa hermon ympärille ja kiinni, niin että joudutaan leikkauksessa tietoisesti uhraamaan hermo. Toispuoleisen äänihuulihalvauksen jälkeen joudutaan ääntä tuottamaan vain yhdellä äänihuulella. Ääni muuttuu sen seurauksena hyvin käheäksi ja heikoksi, mikä voi olla ongelmallista erityisesti puheammattilaisille. Moni oppii kuitenkin puheterapeutin avustuksella puhumaan varsin hyvin. Erittäin harvoin ilmenee molemminpuolista äänihuulihalvausta ja se on hyvin ikävä leikkauskomplikaatio. Siinä tilanteessa äänihuulet eivät avaudu sisään hengittäessä ja joudutaan turvaamaan ilmatiet henkitorven avanteella (trakeostomia).

Kilpirauhasen takana on siis yhteensä neljä lisäkilpirauhasta (kaksi per puoli), jotka säätelevät veren kalsiumpitoisuutta. Näitä pyritään kilpirauhasleikkauksissa varomaan. Ohimenevää lisäkilpirauhasten vajaatoimintaa todetaan noin 15–20 %:lla koko kilpirauhasen poiston jälkeen, mutta pysyvää lisäkilpirauhasten vajaatoimintaa syntyy vain noin 2 %:lle. Lisäkilpirauhasten vajaatoiminnassa veren kalsiumpitoisuus laskee hyvin matalaksi ja hoitamatta tämä voi aiheuttaa lihaskouristuksia ja raajojen puutumisoireita. Kalsiumia seurataan rutiininomaisesti kilpirauhasleikkauksen jälkeen ja tyypillisesti lisäkilpirauhasten vajaatoiminta näkyy verikokeissa jo vuorokauden sisällä. Hoidoksi annetaan sairaalassa vaikeissa tapauksissa kalsiumia ensin suonensisäisesti ja sen rinnalle aloitetaan kalsiumtabletit sekä aktivoitunut D-vitamiini. Pysyvässä lisäkilpirauhasten vajaatoiminnassa jatketaan näitä tabletteja suun kautta elinikäisesti ja seurataan veren kalsiumarvoja 2–4 kertaa vuodessa. Vain toisen kilpirauhaslohkon poiston jälkeen ei käytännössä nähdä lisäkilpirauhasten vajaatoimintaa, koska siinä kaulan toisen puolen lisäkilpirauhasiin ei ole kajottu.

Kilpirauhasen toiminta säilyy yleensä normaalina hemityreoidektomian jälkeen, mutta jos kilpirauhasessa on jokin muu sairaus, kuten esimerkiksi autoimmuunitulehdus (tyreoidiitti), ilmenee joskus vajaatoimintaa (noin 20 %:lla). Koko kilpirauhasen poiston jälkeen ilmenee aina vajaatoimintaa ja sen takia tuleekin aloittaa tyroksiinihoito jo heti ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Tyroksiinin tarve on yksilöllinen, mutta keskimäärin noin 1,6 mikrogramma/kg/vrk, kun koko kilpirauhanen on poistettu. Noin kuukauden kuluttua leikkauksesta on tapana kontrolloida TSH, T4-V ja pyrkiä löytämään sellainen tyroksiiniannos, jolla TSH on normaali ja potilaan vointi mahdollisimman hyvä. Kilpirauhassyövän leikkaushoidon jälkeen käytetään usein ym. korkeampaa tyroksiiniannosta, jotta TSH laskisi alle viitealueen, koska TSH voi mahdollisesti stimuloida syövän kasvua, jos ei ole saatu kaikkea syöpäkudosta leikkauksessa pois. TSH on huomattavasti tarkempi kuin T4-V kilpirauhasen vajaatoiminnan seurannassa, mutta on kuitenkin huomioitava, että TSH voi vaihdella melko runsaasti viitealueen sisällä ja ympäri esimerkiksi vuorokauden ajasta, muusta terveydentilasta ja muista lääkkeistä riippuen. Ei siis yleensä ole syytä huoleen, vaikkakin TSH tilapäisesti poikkeaa hieman asetetusta tavoitetasosta. Stabiilissa tilanteessa seurataan Käypähoito suosituksen mukaan TSH:ta 1 ? 2 vuoden välein ja 6 ? 12 viikkoa tyroksiiniannoksen muuttumisen jälkeen.

Kilpirauhasleikkaukset onnistuvat ilman komplikaatioita valtaosalla potilaista, mutta mikään leikkaus ei ole täysin riskitön, joten leikkausta harkitessa tuleekin tarkkaan punnita leikkauksen hyödyt ja riskit. Lievän struuman kohdalla riskit ylittävät usein hyödyt, mutta merkittävät kaulan paineoireet on yleensä hyvä syy edetä leikkaukseen. Rintalastan taakse kasvava struuma voi myös lieväoireisena olla paikallaan poistaa ennen kuin tilanne vaikeutuu lisää. Endokrinologina törmään usein siihen, että potilas ajattelee, että normaalisti hormonia erittävä struuma aiheuttaisi yleisoireita, kuten sydämen tykytystä, hermostuneisuutta tai hikoilua. Näin ei kuitenkaan ole, vaan kilpirauhanen voi vain aiheuttaa näitä oireita liikatoiminnan kautta, mikä näkyy luotettavasti verikokeissa. Yleisoireet eivät siis tule paranemaan poistamalla normaalisti toimiva struuma.

Kilpirauhassyöpää sairastavilla on useimmiten helppo päätös edetä leikkaushoitoon, mutta on hyvä huomioida, että paikallisten ja hyväennusteisten syöpien kohdalla voi myös vain sairaan lohkon poisto (hemityreoidektomia) olla riittävä toimenpide. Niissä tapauksissa vain kyseisen puolen äänihuulihermo on vaaravyöhykkeessä eikä tarvitse pelätä lisäkilpirauhasten vajaatoimintaa ja suurin osa potilasta pärjää leikkauksen jälkeen ilman tyroksiinilääkitystä. Sama pätee luonnollisesti myös tilanteisiin, joissa toispuoleisen struuman vuoksi tehdään hemityreoidektomia.

Kilpirauhasen liikatoiminnan hoidossa radiojodihoito on useimmiten turvallinen ja helppo vaihtoehto kilpirauhasen poistoleikkaukselle. Molemmat hoitomuodot johtavat useimmiten kilpirauhasen vajaatoimintaan, mitä on huomattavasti helpompi hallita kuin liikatoimintaa.

Yhteenveto

Kilpirauhasleikkaukset ovat siis kokeneen kirurgin suorittamina turvallisia, mutta eivät kuitenkaan täysin riskittömiä. Ennen leikkausta tulee tämän vuoksi punnita hyödyt ja riskit tarkasti. Useimmat ihmiset pärjäävät ilman tyroksiinilääkitystä toisen lohkon poiston jälkeen, mutta koko kilpirauhasen poiston jälkeen tarvitaan elinikäistä tyroksiinihoitoa. Toisen lohkon poistoon liittyy vähemmän komplikaatioriskejä kuin koko kilpirauhasen poistoon.

Potilaat kysyvät

1. Miten pitkä sairausloma annetaan leikkauksen jälkeen/ Miten pian olen työkykyinen leikkauksen jälkeen?

Kilpirauhasleikkauksen jälkeinen sairasloma on työnkuvasta riippuen 2–3 viikkoa, minkä jälkeen pitäisi olla työkuntoinen. Mahdolliset leikkauskomplikaatiot voivat pidentää sairasloman kestoa.

2. Miten kilpirauhasen poisto vaikuttaa elämänlaatuun?

Leikkauksen jälkeinen elämänlaatu riippuu paljolti leikkauksen aiheesta sekä mahdollisista komplikaatioista. Hyvänlaatuisen syyn takia tehdyn onnistuneen hemityreoidektomian jälkeen elämänlaatu normalisoituu nopeasti. Kilpirauhasen täydellisen poiston jälkeen voi mennä jonkin aikaa ennen kuin sopiva tyroksiiniannos on löytynyt ja elämänlaatu normalisoituu. Kilpirauhassyövän edellyttämät lisähoidot ja seurannan tarve aiheuttaa usein potilaissa huolta, mikä heikentää elämänlaatua, ainakin kunnes syöpä on todettu parantuneeksi. Mahdolliset leikkauskomplikaatiot, eritoten äänihuulihalvaus, voivat heikentää elämänlaatua pysyvästikin.

3. Tarvitseeko ihminen jodia kilpirauhasen poiston jälkeen?

Valtaosa jodista tarvitaan kilpirauhashormonien tuotantoon ja tämä tarve häviää kilpirauhasen poiston jälkeen. Jodin tarve on tämän jälkeen niin minimaalinen, että jodin saannin riittävyydestä ei tarvitse kantaa huolta.

Artikkeli on julkaistu aiemmin Kilpi-lehdessä 1/2025.

Teksti: Tiina Komi

Kilpirauhassyöpä on työikäisten sairaus, mutta sitä tavataan myös nuorilla naisilla. Ennuste on hyvä.

Kilpirauhassyöpää pidetään kilttinä syöpänä. Jos erikoislääkäri Päivi Halosen olisi pakko valita joku syöpä, parantavasti hoidettava kilpirauhassyöpä olisi yksi vaihtoehto. Halonen työskentelee Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin syöpäkeskuksessa, joka on Suomen suurin ja monipuolisin syövän hoito- ja tutkimuskeskus. Siellä hoidetaan myös muualta Suomesta saapuvia erikoisosaamista vaativia potilaita.

Kilpirauhassyövällä tarkoitetaan pahanlaatuista kasvainta, joka on lähtöisin kilpirauhaskudoksesta. Kilpirauhassyöpä voidaan useimmiten hoitaa niin, että se paranee kokonaan. Se on yleensä paikallinen.

Kivuton, hitaasti kasvava kyhmy kaulalla on usein ensimmäinen merkki kilpirauhassyövästä. Suurin osa kyhmyistä ei ole pahanlaatuisia, eivätkä ne liity syöpään.

Kyhmyn ansiosta kilpirauhassyöpä löydetään yleensä jo varhaisessa vaiheessa. Joskus kyhmy saattaa olla arka, kun sitä tunnustelee. Toisinaan se aiheuttaa painon tunnetta kaulalla. Syöpä voi suurentaa kaulalla olevia imusolmukkeita, käheyttää äänen tai aiheuttaa nielemisvaikeuksia.

Kyhmyä tutkitaan ultaräänikuvauksella ja ottamalla ohutneulanäyte. Lisäksi saatetaan ottaa koepala.

Kilpirauhassyöpää on monenlaista
Kilpirauhassyövät ovat useimmiten hyväennusteisia kasvaimia. Kilpirauhassyöpiä on erilaisia. Sairastuneista 80 prosentilla on papillaarinen kilpirauhassyöpä. Kymmenen prosenttia kasvaimista on follikulaarisia ja vajaa viisi prosenttia medullaarisia.

Papillaarinen kilpirauhassyöpä on paitsi yleisin myös vaarattomin. Sitä todetaan erityisesti nuorilla ja 45–54-vuotiailla naisilla. Follikulaariseen syöpään sairastuneiden keski-ikä on noin 60 vuotta. Medullaarinen kasvain todetaan keskimäärin viisikymppisenä. Medullaariseen syöpään voi liittyä perinnöllinen alttius, mutta tämä syöpä on Suomessa harvinainen.

Papillaarista ja follikulaarista kilpirauhasyöpää kutsutaan hyvin erilaistuneiksi syöviksi. Kaikista kilpirauhassyövistä muutama prosentti on huonosti erilaistuneita syöpiä. Ne voivat lähettää jo varhain etäpesäkkeitä eri puolille elimistöä. Erilaistumattomia eli anaplastisia kilpirauhasyöpiä on vain noin prosentti kilpirauhasen syövistä. Siihen sairastutaan yleensä iäkkäänä ja sen ennuste on muihin kilpirauhassyöpiin verrattuna huono.

Syytä useimpiin kilpirauhassyöpiin ei tiedetä, eikä kilpirauhassyöpää voi todennäköisesti ehkäistä elämäntavoilla. Kaulan alueelle annettu sädehoito ja ionisoiva säteily suurentavat kilpirauhassyövän riskiä. Säteilyä voi Suomessa saada lähinnä jonkun syövän hoitona, mutta tällainen hoito on harvoin sairastumisen taustalla.

Kilpirauhasen vajaa- tai liikatoiminnalla tai niiden lääkityksellä ei ole vaikutusta kilpirauhassyöpään sairastumiseen.

Yksilöllistä hoitoa
Kilpirauhassyöpää hoidetaan yleensä poistamalla kilpirauhanen leikkauksella. Samalla poistetaan myös kaulalla olevat suurentuneet imusolmukkeet.

Hoitava lääkäri arvioi yksilöllisesti kunkin potilaan tarvitsemat hoidot. Pienet yksittäiset papillaariset ja follikulaariset kilpirauhassyövät ovat niin kilttejä, että joskus niiden hoidoksi riittää pelkän kilpirauhas lohkon poistaminen. Toisessa ääripäässä olevan harvinaisen, nopeasti etenevän anaplastisen kilpirauhassyövän hoidossa tarvitaan leikkauksen lisäksi sädehoitoa ja solunsalpaajaa.

Kilpirauhanen tuottaa, varastoi ja vapauttaa verenkiertoon kilpirauhashormoneja, jotka säätelevät elimistön aineenvaihduntaa ja elintoimintoja. Kilpirauhasen poistoleikkauksen jälkeen potilas tarvitsee kilpirauhashormonia eli tyroksiinia tabletteina. Tyroksiini hoito jatkuu koko loppuelämän ajan. Tyroksiinihoito on edullista, ja Kela korvaa siitä osaa.

Tyroksiinikorvaushoito estää kilpirauhasen vajaatoiminnan oireita ja hillitsee mahdollisesti jäljelle jääneen syöpäkudoksen kasvua. Kilpirauhassyövästä parantuneet joutuvat käymään säännöllisesti seurannassa, jossa varmistetaan, että kilpirauhashormonin taso on sopiva. Tyroksiinihoito ja seuranta räätälöidään yksilöllisesti.

”Kaikki ei loksahda leikkauksen ja radiojodihoidon jälkeen heti normaaliksi. Kaulalla voi tuntua kiristystä, eikä elimistö välttämättä sopeudu ihan heti kilpirauhasen poistamisen jälkeen korvaushoitoon. Se voi aiheuttaa väsymys ja voimattomuutta. Oikeaa annostusta saatetaan joutua etsimään pitkään”, Halonen kertoo.

Leikkauksen jälkeen potilaita hoidetaan usein sisäisellä sädehoidolla, joka annetaan kapselina suun kautta. Tämä radiojodihoito tuhoaa jäljelle jääneen kilpirauhaskudoksen tai mahdollisen syöpäkudoksen. Radiojodihoito tehoaa papillaariseen ja follikulaariseen syöpää mutta medullaariseen kilpirauhassyöpään se ei tehoa.

”Radiojodihoitoa ei tarvita silloin, kun kyseessä on läpimitaltaan korkeintaan senttimetrin kasvain, joka on rajoittunut kilpirauhaseen. Viime vuosina Suomessa on kansainvälisen kokemuksen ja tutkimusten perusteella ruvettu arvioimaan aiempaa tarkemmin radiojodihoidon antamista myös alle kahden senttimetrin kokoisille, matalan riskin kasvaimille.”

Harvinaisten, erilaistumattomien ja huonosti erilaistuneiden, kilpirauhassyöpien hoitona on yleensä täydellinen kilpirauhasen poistoleikkaus ja kaulalla olevien imusolmukkeiden poisto. Leikkauksen jälkeen harvinaista syöpää hoidetaan sädehoidolla tai kemosädehoidolla. Kemosädehoidolla tarkoitetaan sädehoitoa, johon yhdistetään solunsalpaajahoito.

Hyvät täsmälääkkeet
Viime vuosina käyttöön on saatu uusia biologisia täsmälääkkeitä, joita käytetään silloin, kun radiojodihoidot eivät enää tehoa. Nämä täsmälääkkeet ovat niin sanottuja proteiinikinaasien estäjiä. Ne välittävät solunsisäistä viestintää fosforyloimalla kohdeproteiinien aminohappoja, esimerkiksi tyrosiineja.

”Syöpäsoluissa proteiinikinaasien aktiivisuuden hallinta on usein häiriintynyt, ja suurentunut kinaasiaktiivisuus voi lisätä pahanlaatuisten solujen jakautumista, elinikää ja invasiivisuutta sekä pahentaa solunsalpaajaresistenssiä. Proteiinikinaasien estäjät siis estävät proteiinikinaasien toimintaa syöpässoluissa ja tuohoavat siten niitä.”

Etäpesäkkeistä tai edennyttä radiojodihoidolle vastustuskykyistä papillaarista ja follikulaarista kilpirauhassyöpää voidaan tällä hetkellä hoitaa tyrosiinikinaasiestäjillä, joita ovat lenvatinibi ja sorafenibi. Molemmat ovat Kelakorvattavia.

Myös muita täsmälääkkeitä tutkitaan ja niiden tuloa lääkevalikoimaan odotetaan. Päivi Halonen vakuuttaa, että aina, kun markkinoille tulee joku uusi hoito, siitä kerrotaan. Suomessa syöpähoito on kaikille yhtä laadukasta riippumatta siitä, missä potilas asuu. Hoito perustuu kansallisen työryhmän suositukseen ja se on yhdenvertaista kaikille potilaille. Syövän hoito ei riipu potilaan iästä vaan hoitokunnosta.

Kilpirauhassyöpäpotilaista 90 prosenttia sairastaa joko papillaarista ja follikulaarista syöpää. Niiden ennuste on erinomainen. Mutta myös näihin matalan riskin kilpirauhassyöpiin liittyy pieni uusiutumisen ja leviämisen riski. Puolella näistä potilaista syöpä uusii viiden vuoden sisällä, jos on uusiakseen.

Onnistuneen kilpirauhassyövän hoidon jälkeen elämä palaa normaaleihin uomiinsa. Ainoa jälki syövästä on kenties tyroksiinilääkitys ja sen seuranta. Vuosien varrella huoli syövän uusiutumisesta vähenee.

Kilpirauhassyöpä tilastoina

• Suomessa todetaan joka vuosi noin 450–500 kilpirauhassyöpää, mikä on vähän tavallisimpiin syöpiin verrattuna. Esimerkiksi rintasyöpään sairastuu vähän yli 5000 naista ja eturauhassyöpään vähän yli 5 000 miestä vuodessa.
• Kilpirauhassyöpä on kolme kertaa yleisempää naisilla kuin miehillä. Syytä tähän ei tiedetä.
• Kilpirauhassyöpä on naisilla kymmenenneksi yleisin syöpä, mutta nuorilla naisilla kilpirauhassyöpä on viidenneksi yleisin syöpä.
• Kilpirauhassyövän ennuste on hyvä. Suomessa kilpirauhassyöpään kuolee noin 50 henkeä vuodessa. Kilpirauhassyöpään sairastuneista naisista 94 ja miehistä 84 prosenttia selviää.

Artikkeli on julkaistu aiemmin Kilpi-lehdessä 3/2021.

Teksti: Hanna Partanen, TtM, laillistettu ravitsemusterapeutti

Kilpirauhasen vajaatoiminta on aika yleistä, ja lähes 6 % väestöstä syö tyroksiinia lääkityksenä. Moni kokee, että lääkityksen tasapainoon saaminen kestää pitkään – jopa useampia vuosia. Apua haetaankin ruokavaliosta tukemaan kilpirauhasen toimintaa.

Sairauden yleisyyteen nähden hyvää tutkimusnäyttöä ravinnon ja kilpirauhasen vajaatoiminnan yhteyksistä on kuitenkin edelleen aika niukasti. On kuitenkin tiedossa, että tietyt ravintoaineet ovat kilpirauhasen normaalin toiminnan kannalta tärkeitä ja näihin on hyvä panostaa tilanteissa, joissa kilpirauhasta ei ole poistettu.

Tässä kirjoituksessa käsitellään ravintoaineita ja ruokavaliokokeiluita, jotka vuosien mittaan ovat tulleet ravitsemusterapeutin vastaanotolla puheeksi.

Jodi
Jodia tarvitaan kilpirauhashormonien valmistukseen. Täten liian vähäinen jodinsaanti altistaa kilpirauhasen vajaatoiminnalle ja jopa struumalle. Struumassa kilpirauhasen koko kasvaa huomattavasti. Struuma oli vielä ennen 1950-lukua Suomessakin hyvin yleinen.

1950-luvulla aloitettiin ruokasuolaan lisäämään jodia, jonka jälkeen väestön jodinsaanti parani huomattavasti ja sitä myötä myös struuma lähes katosi. Vuonna 2015 Valtion ravitsemusneuvottelukunta antoi uuden toimenpidesuosituksen jodin suhteen. Sen mukaan joukkoruokailussa sekä elintarviketeollisuudessa suositeltiin käyttämään vain jodioitua suolaa. Tämä linjaus oli perusteltua, sillä väestön ravitsemustilaa tutkivassa Finravinto-tutkimuksissa oli havaittu, että osalla suomalaisista on edelleen haasteita saada ruokavaliosta riittävästi jodia.

Jodioidun suolan lisäksi jodin lähteitä ruokavaliossa ovat kala, kananmuna sekä maitovalmisteet. Myös merilevävalmisteissa on jodia, mutta usein hyvin vaihtelevia määriä. Siksi ne eivät ole yleensä suositeltavia valmisteita korvaamaan jodin saantia.

Jodin riittävästä saannista kannattaa huolehtia etenkin, jos syö vain harvakseltaan kalaa sekä maitovalmisteita. Vegaaneilla jodin luontaiset lähteet ovat vähissä, ja tällöin jodi kannattaa ottaa ravintolisänä. Yleensä suositellaan monivitamiinivalmistetta, joka sisältää 100?200 µg jodia.

On huomioitavaa, että apteekissa myytävät tietyt joditabletit (esim. Jodix) eivät ole hoitomuoto jodin puutokseen. Ne on tarkoitettu varotoimenpiteeksi suojaamaan kilpirauhasta tilanteessa, kun lähistöllä on tapahtunut ydinvoimalaonnettomuus. Tällöin viranomainen antaa erikseen suosituksen syödä joditabletteja. Näiden joditablettien sisältämä jodin määrä on milligrammoja ei mikrogrammoja – eli ero on tuhatkertainen.

Mikäli kilpirauhanen on kokonaan poistettu esimerkiksi syövän vuoksi, ei jodia enää tarvita kuin tilanteessa, jolloin henkilö on raskaana tai imettää.

Seleeni
Seleenin lähteitä ruokavaliossa ovat viljavalmisteet, liha, kala sekä maitovalmisteet. Etenkin sisäelimissä on paljon seleeniä, mutta nykyisin harva syö sisäelinruokia viikoittain. Myös parapähkinät sekä auringonkukansiemenet sisältävät runsaan määrään seleeniä. Parapähkinä onkin lähes ainoita ruoka-aineita, joilla voi saada yliannostuksen jotain ravintoainetta ja tässä tapauksessa siis seleeniä. 1?2 parapähkinää riittää kattamaan päivittäisen seleenin tarpeen. Iso kourallinen parapähkinöitä pidempiaikaisesti nautittuna saattaa aiheuttaa jopa myrkytysoireita.

Suomalaisten seleenin saanti on tällä hetkellä pääosin riittävää. Tilanne on parantunut 1980-luvun jälkeen, jolloin lannoitteisiin alettiin lisäämään seleeniä. Luomutuotannossa ei lannoitteiden käyttö ole sallittua, joten seleenin saanti saattaa olla erityisen niukkaa kasvissyöjillä, jotka suosivat luomua viljavalmisteissaan.

Seleeni osallistuu kilpirauhashormonien aineenvaihduntaan ja seleenin puutos altistaa myös erilaisille nivelsairauksille. Seleenin nauttiminen lisäravinteena saattaa olla hyödyksi joillekin Hashimoto-potilaille, mikäli saanti ruokavaliosta on niukkaa.

Rauta
Monet yleiset kilpirauhasen vajaatoimintaan liitettävät oireet ovat samoja kuin raudanpuutteessa. Väsymystä, aivosumua, palelua, painon nousua, hiusten lähtöä ja ihon kuivumista. Näitä oireita kilpirauhasen vajaatoiminnasta kärsivä potilas usein kuvaa ja pohtii lääkärin kanssa, tulisiko tyroksiinin määrää nostaa. On kuitenkin havaittu, että kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla on suurempi riski raudanpuutteelle. Siksi rauta-arvot olisi hyvä säännöllisesti tarkistuttaa. Varastoraudan määrää kuvaa ferritiini, joka olisi hyvä olla yli 30 µg/l. On huomioitava, että monet tulehdustekijät saattavat nostaa ferritiiniä ja täten se ei aina ole yksittäin otettuna luotettava mittari kuvaamaan kehon rautavarastoja.

Ruokavaliossa rautaa saadaan parhaiten lihasta, kalasta ja kanasta. Erityisen hyviä raudan lähteitä ovat esimerkiksi veriletut ja maksaruoat. Toki kasvisruoastakin sekä viljavalmisteista saadaan rautaa, mutta kasviperäinen rauta imeytyy kehossa huonommin. C-vitamiini edistää raudan imeytymistä, kun taas runsas kahvin, teen sekä maitovalmisteiden käyttö estää raudan imeytymistä. Hapoton maha, happosalpaajien käyttö, runsaat kuukautiset tai synnytyksessä veren menetys ovat yleisiä riskitekijöitä raudanpuutokselle.

Gluteeni ja goitrogeeniset kasvit
Mikäli kilpirauhasen vajaatoimintaan on vaikea saada optimoitua lääkitystä kohdilleen, moni kokeilee gluteenitonta ruokavaliota. Ensin on hyvä poissulkea keliakian mahdollisuus. Se onnistuu nykyisin helposti verikokeella tai suhteellisen luotettavasti myös apteekista ostetuilla kotipikatesteillä.

Osa kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavista tuntuu hyötyvän gluteenittomasta ruokavaliosta, vaikkakin todennäköisesti gluteenittomuuden suhteen ei tarvitse olla niin ehdoton kuin keliakiaa sairastavan. Tutkimusnäyttöä gluteenittoman ruokavalion hyödyistä on kuitenkin vielä vain vähän ja se on ristiriitaista. Mikäli gluteenitonta ruokavaliota haluaa kokeilla, on huomioitava kuitujen riittävä saanti. Vaikka gluteenittomien tuotteiden kuitupitoisuus on viime vuosina parantunut, usein kuidun saanti on riittämätöntä. Riisi kannattaa valita täysjyväisenä, kokeiluun voi laittaa välillä myös ravintorikasta kvinoaa. Suomessa on myös loistava valikoima erilaisia kauraleipiä, joissa kauran osuus viljaraaka-aineista on 100 %. Usein ne tehdään tehtaassa, jossa käsitellään myös muita viljoja ja siksi ne eivät sovellu keliaakikon ruokavalioon, mutta ovat hyvä ja kuitupitoinen vaihtoehto kilpirauhasen vajaatoiminnasta kärsivälle. Kasviksia valitessa on hyvä suosia juureksia, joiden kuitupitoisuus on huomattavasti suurempi kuin perinteissä salaattivihanneksissa – salaatissa, kurkussa ja tomaatissa.

Goitrogeenisiä kasveja ovat mm. kaalit, pellavansiemenet, hirssi sekä soija. Tieteellinen näyttö näiden ruoka-aineiden todellisesta vaikutuksesta kilpirauhasen toimintaa on edelleen hyvin vajavaista. On kuitenkin havaittu, että goitrogeenisyys pienenee kypsentäessä, joten nykytiedon mukaan on turvallista syödä myös goitrogeenisia kasviksia kohtuudella ja etenkin kypsennettyinä.

Lääkityksen oton yhteydessä huomioitavaa
Tyroksiini suositellaan otettavan aamulla tyhjään vatsaan. Tämän jälkeen on hyvä pitää ainakin 15?30 minuutin tauko ennen aamupalaa. Aamupalalla nautittu jogurtti tai maitokahvi ei todennäköisesti liiaksi estä tyroksiinia imeytymästä, mutta ravintolisänä otettu kalsium kannattaa ajoittaa vasta neljän tunnin päähän tyroksiinilääkkeen otosta. Myös rauta- tai magnesiumvalmiste sekä närästysoiretta helpottava happosalpaaja pitää ajoittaa neljän tunnin päähän tyroksiinin otosta. Runsas soijavalmisteiden käyttö aamiaisella saattaa myös heikentää tyroksiinin imeytymistä suolitossa.

Kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavan on siis hyvä huomioida useampi seikka ravitsemuksessaan. Mikäli on epävarma siitä, saako riittävästi kaikkia ravintoaineita, on turvallisinta ottaa vaikkapa iltaisin monivitamiinivalmiste, jossa on myös jodia. Raudan puutostilassa ei monivitamiinilisän rauta riitä parantamaan rautastatusta ja tällöin rautalisä (30?100 mg valmisteesta riippuen) on hyvä ottaa iltaisin. Kasvispainotteisesti syövien on hyvä myös huomioida riittävä B12-vitamiinin sekä D-vitamiinin saanti.

Artikkeli on julkaistu aiemmin Kilpi-lehdessä 4/2021.

Teksti: Sanna Lönnfors

Medullaarinen kilpirauhaskarsinooma kehittyy kilpirauhasen kalsitoniinia tuottavista parafollikulaarisista C-soluista. Muutama prosentti kaikista kilpirauhassyövistä on medullaarista kilpirauhassyöpää. Medullaarisen kilpirauhassyövän esiintyminen on useimmiten satunnaista, mutta noin neljäsosa tautitapauksista on perinnöllisiä. Tällöin kyseessä on osa multiple endocrine neoplasia 2 (MEN2) -syndroomaa.

Kalsitoniinipitoisuus ja karsinoembryonaalinen antigeeni ovat hyödyllisiä markkereita medullaarisen kilpirauhassyövän diagnosoinnissa ja seurannassa. Ennuste riippuu siitä, missä vaiheessa sairaus on diagnosoitu, ja syövän levinneisyydestä. Mikäli kyseessä on taudin perinnöllinen muoto, voidaan RET-proto-onkogeenin mutaatioita analysoimalla tunnistaa oireettomat sukulaiset, joilla voi olla riski sairastua medullaariseen kilpirauhassyöpään. Tällöin heiltä voidaan ennaltaehkäisevästi poistaa kilpirauhanen.

Kalsitoniinitestien, ultraäänitutkimusten ja muiden kuvantamisten sekä perinnölliset muodot tunnistavien geenitestien ansiosta medullaarinen kilpirauhassyöpä pystytään usein diagnosoimaan ja leikkaamaan varhaisemmassa vaiheessa. Tällöin leikkaus voidaan joissakin tapauksissa mukauttaa syövän senhetkiseen tilanteeseen, jolloin pystytään välttämään kirurgista ylihoitamista, eikä ehkä jouduta tekemään ”klassista” hoitoleikkausta eli poistamaan koko kilpirauhasta sekä imusolmukkeita molemminpuolisesti.

Vuonna 2022 tehdyssä kansainvälisessä tutkimuksessa peräänkuulutetaankin perusteellisempaa tutkimusta tällaisista tilanteista sekä hoitosuosituksia säästävämpään kirurgiaan medullaarista kilpirauhassyöpää sairastavilla potilailla.

Lähteet:
Censi S et al.: The role of procalcitonin in the follow-up of medullary thyroid cancer. Julkaistu European Thyroid Journal -lehdessä helmikuussa 2023. doi: 10.1530/ETJ-22-0161
Fendrich V & Zahn A: Hereditäres medulläres Schilddrüsenkarzinom. Julkaistu Die Chirurgie -lehdessä helmikuussa 2023. doi: 10.1007/s00104-023-01824-x.
Zhang et al.: Unilateral Surgery for Medullary Thyroid Carcinoma: Seeking for Clinical Practice Guidelines. Julkaistu Frontiers in Endocrinology (Lausanne) -lehdessä vuonna 2022. doi: 10.3389/fendo.2022.875875

Teksti: Vesa Ilvesmäki, endokrinologian ja sisätautien erikoislääkäri

Tässä artikkelissa käsitellään tavallisimpien kilpirauhasen laboratoriokokeiden, TSH:n ja T4v:n, yhteydessä tehtyjä geneettisiä tutkimuksia. Kirjoitus liittyy vuoden 2023 kansainväliseen teemaan ”Kilpirauhanen ja genetiikka”.

Kilpirauhashormonien normaalit seerumitasot ovat geneettisesti säädeltyjä. Geneettiset tekijät selittävät 45-65 % yksilöiden välisestä TSH:n ja kilpirauhashormonien välisistä eroista. Vaikka sekä vapaalla tyroksiinilla (T4v) ja sen säätelyhormonilla tyreotropiinilla (TSH) on kummallakin oma matemaattisesti laskettu viitealueensa, kummankin hormonin yksilöllinen taso (ns. set point) on huomattavasti tarkempi eikä juurikaan vaihtele esim. päivästä toiseen ihmisellä, jonka kilpirauhanen toimii normaalisti. Tämä saattaa selittää osittain, miksi kaikki hypotyreoosipotilaat eivät voi hyvin, vaikka heidän laboratorioarvonsa olisivat viitealueella. Toimintakokeiden vaihtelu viitealueella saattaa liittyä myös lisääntyneeseen riskiin sairastua moniin tavallisiin sairauksiin kuten sepelvaltimotautiin, aivohalvaukseen, eteisvärinään, tyypin 2 diabetekseen, dementiaan tai masennukseen. Tällä vaihtelulla voi olla merkitystä jopa kuolleisuuden kannalta (1).

Viimeisten 20 vuoden aikana on opittu tuntemaan yhteensä 42 kappaletta TSH:n normaalialueen ja 21 kappaletta T4v:n normaalialueen säätelyaluetta ihmisen genomissa. Tämä on ollut mahdollista tutkimusmenetelmien kehittymisen ansiosta. Aluksi etsittiin yksittäisiä kandidaattigeeneja, mutta sittemmin on siirrytty käyttämään koko genomin assosiaatiotutkimuksia (GWAS, genome-wide association study), jolloin voidaan tutkia useita geenejä samanaikaisesti. Ensimmäinen GWAS-tutkimus ihmisen TSH-tasoista julkaistiin vuonna 2008 ja laajin tutkimus vuonna 2018 (2). Siinä testattiin yhteensä 8 miljoonaa geenivarianttia yhteensä yli 72 000 ihmiseltä. Määrät tuntuvat käsittämättömän suurilta. Tässä yksittäisessä tutkimuksessa löydettiin mm. kaksi kokonaan uutta kilpirauhashormonien kuljetukseen ja aineenvaihduntaan liittyvää biomolekyyliä (SLC17A4 ja AADAT). Tutkimuksissa on löydetty kilpirauhashormonitasoihin liittyviä geenejä kaikilta hypotalamus-aivolisäke-kilpirauhanen (HPT) -akselin osa-alueilta. Näitä ovat mm. erilaiset transskriptiofaktorit, kasvutekijät ja niiden sitojaproteiinit, TSH-reseptorin signalointijärjestelmä, kilpirauhashormonien synteesi, kuljetus ja metabolia. On myös suuri joukko muita geenejä, joiden tehtäviä ei vielä tunneta.

Apua potilaiden hoitoon ja diagnostiikkaan
Uudet geenit ja niiden nimet saattavat tuntua oudoilta ja vaikeatajuisilta, mutta näiden joukosta löytyy uusia tulevaisuuden työkaluja avuksi potilaiden hoitoon ja diagnostiikkaan. Yksi esimerkki on DIO2 geeni, joka koodaa tyypin 2 dejodinaasi-entsyymiä, jota tarvitaan T3-hormonin syntyyn T4:sta (yhden jodiatomin poisto). Sen kliinisesti tärkeimmästä pistemutaatiosta on jo nyt saatavilla geenitutkimus, joka voidaan tehdä suhteellisen edullisesti tavallisesta verinäytteestä. Tämä saattaa olla avuksi kilpirauhasen vajaatoiminnassa arvioitaessa saattaisiko potilas hyötyä T4+T3 yhdistelmähoidosta tavallisen tyroksiinihoidon sijaan.

Geenitutkimuksissa on kehitetty myös erityisiä riskien arviointityökaluja (GRS, genetis risk score) sairastumisriskin arvioimiseksi. Tulevaisuudessa voidaan ehkä ennustaa, kenellä on riski sairastua esim. kilpirauhasen vajaatoimintaan ja kohdistaa seurantatoimia näihin henkilöihin.

Geeneistä saattaa myös löytyä vastaus kysymykseen, mikä on kenenkin yksilön TSH:n ja T4v:n tarkka set point eli tavoitearvo, johon kannattaa pyrkiä hoidettaessa kilpirauhasen toimintahäiriöitä.

On arvioitu, että tähän mennessä tehdyillä GWAS-tutkimuksilla on löytynyt selitys 33 %:lle TSH:n ja 21 %:lle T4v:n geneettisestä variaatiosta (2). Puutteellisesti tunnettua genetiikkaa on siis runsaasti jäljellä, ja lisätutkimuksia tarvitaan. Vaikuttaa siltä, että geenitutkimuksissa olemme vasta pitkän tien alkutaipaleella. Tutkimusmenetelmät kehittyvät, ja jatkossa tulemme näkemään mm. koko genomin sekvensointitutkimuksia (WGS) sekä koko genomin eksomisekvensointia (WES). Uusien tutkimusmenetelmien ja niillä saatujen tulosten ymmärrettävä tulkinta tulevaisuudessa myös maallikoille tulee olemaan haasteellista meille kaikille.

Lähdeviitteet
1. Kus A, Chaker L, Teumer A ym. The genetic basis of thyroid function: novel findings and new approaches. J Clin Endocrinol Metab 105:1707-1721, 2020.
2. Teumer A, Chaker L, Groeneweg S ym. Genome-wide analyses identify a role for SLC17A4 and AADAT in throid hormone regulation. Nat Commun 9:4455-4469, 2018.

Artikkeli on julkaistu aiemmin Kilpi-lehdessä 2/2023.

Teksti: Suvi Turunen, lääketieteen tohtori, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri

Kilpirauhasen toimintahäiriöt raskausaikana ovat melko tavallisia, ja hoitamattomana kilpirauhassairaudet voivat lisätä raskausajan ja vastasyntyneisyyskauden ongelmia.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan ja liikatoiminnan on todettu lisäävän kuukautishäiriöitä ja keskenmenoja sekä aiheuttavan hedelmättömyyttä. Äidin kilpirauhassairauksiin on joidenkin tutkimusten mukaan liittynyt monenlaisia raskaudenaikaisia ongelmia, kuten ennenaikaisia synnytyksiä, epämuodostumia, matalaa syntymäpainoa sekä lisääntynyttä sikiökuolleisuutta. Raskauden aikainen korkea verenpaine, raskausmyrkytys, istukan ennenaikainen irtoaminen, synnytyksen jälkeinen verenvuoto sekä anemia on myös joissakin tutkimuksissa liitetty äidin kilpirauhassairauksiin. Lievä tai hyvin hoidettu kilpirauhasen toimintahäiriö ei kuitenkaan välttämättä lisää näitä riskejä. Raskauskomplikaatioiden ja vastasyntyneisyyskauden ongelmien riskejä voidaankin tehokkaasti vähentää asianmukaisesti toteutetulla lääkityksellä. Sekä kilpirauhasen vajaatoiminta että liikatoiminta olisi hyvä hoitaa jo ennen raskautta.

Raskaus ja kilpirauhashormonit
Raskauden aikana kilpirauhashormonien tarve kasvaa jopa 50 %. Terve kilpirauhanen pystyy kompensoimaan tämän tuottamalla enemmän kilpirauhashormoneja raskausaikana. Myös kilpirauhasen toimintakokeet muuttuvat raskauden aikana. Alkuraskauden korkeat istukkahormonin eli hCG:n pitoisuudet voivat aiheuttaa kilpirauhasen liikatoimintaa muistuttavan tilan, koska hCG toimii aivolisäkkeen erittämän tyreotropiinin eli TSH:n tapaan ja stimuloi kilpirauhasta. Terveen naisen matala TSH-arvo voidaankin virheellisesti tulkita kilpirauhasen liikatoiminnaksi, kun taas raskauteen nähden liian korkeaa TSH-arvoa voidaan pitää normaalina. Tyroksiinilääkityksen tarve lisääntyy suurimmalla osalla kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavista naisista raskausaikana.

Tutkimus äidin kilpirauhassairauksien vaikutuksista
Oman väestöpohjaisen rekisteritutkimuksemme tarkoitus oli selvittää äidin kilpirauhassairauksien vaikutusta raskaustuloksiin ja lisäksi kartoittaa kilpirauhassairauksiin käytettävien lääkkeiden käyttöä raskausaikana Suomessa.

Tutkimuksemme aineistona käytettiin kansallista Syntyneiden lasten rekisteriä vuosilta 2004?2016. Syntymärekisteri sisältää käytännössä kaikki Suomessa tapahtuneet synnytykset. Syntymärekisterin tietoja täydennettiin Kelan ylläpitämistä resepti- ja lääkkeiden erityiskorvausoikeuksien tiedostoista, Hoitoilmoitusjärjestelmästä ja Epämuodostumarekisteristä. Kilpirauhasen vajaatoimintaa ja kilpirauhasen liikatoimintaa sai¬rastavia raskaana olevia naisia verrattiin kilpirauhasen suhteen terveisiin naisiin.

Äidin kilpirauhasen vajaatoiminnan esiintyvyys tutkimuksessamme oli 3 %. Suurin osa kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavista raskaana olevista naisista käytti tyroksiinilääkitystä. Tutkimuksessamme todettiin, että kilpirauhasen vajaatoiminnalla on yhteys useisiin raskaus¬komplikaatioihin, kuten raskauden aikaisiin verenpaineongelmiin, ras¬kausdiabetekseen ja ennenaikaiseen synnytykseen. Kilpirauhasen vajaatoimintaan liittyvä riski raskaudenaikaisiin verenpaineongelmiin ja ennenaikaiseen synnytykseen oli kuitenkin pienempi niillä naisilla, jotka käyttivät tyroksiinilääkitystä koko raskauden ajan.

Tutkimuksessamme kävi myös ilmi, että raskaudenaikainen tyroksiinin käyttö on lisääntynyt varsin paljon tällä vuosituhannella. Kun vuonna 2004 raskauden aikaisiin kilpirauhasongelmiin tyroksiinihoitoa sai yksi prosentti äideistä, vuonna 2016 määrä oli jo kuusi prosenttia. Kilpirauhashormonien käytön merkittävä lisääntyminen viittaa siihen, että raskauden aikaiset kilpirauhasongelmat tunnistetaan ja diagnosoidaan aikaisempaa paremmin ja hoidetaan herkemmin. Se voi johtua siitä, että raskausaikana käytetään matalampia viitearvoja kuin ei-raskaana olevilla. Arvot, joilla raskaana olevien tyroksiinihoito aloitetaan, ovat matalampia kuin tavallisessa väestössä. Aikaisemmissa tutkimuksissa on todettu, että tyroksiinihoito voi suojata raskauskomplikaatioilta, ja siksi raskauden aikaista kilpirauhasen vajaatoimintaa saatetaan hoitaa herkemmin. On toki myös mahdollista, että meillä Suomessa vähän ylihoidetaankin kilpirauhasen vajaatoimintaa.

Kilpirauhasen liikatoiminnan esiintyvyys tutkimuksessamme oli 0,4 %, eli se on selvästi harvinaisempi sairaus kuin kilpirauhasen vajaatoiminta. Kilpirauhasen liikatoimintaan käytettäviä lääkkeitä (karbimatsolia tai propyylitiourasiilia) käytti vain 0,1 % raskaana olevista naisista. Totesimme tässä tutkimuksessa, että äidin raskaudenaikaisella kilpirauhasen liika¬toiminnalla ja myös aikaisemmin sairastetulla kilpirauhasen liikatoiminnalla on yhteys joihinkin raskauskomplikaatioihin, kuten raskaudenaikaisiin verenpaineongelmiin sekä keisarileikkauksiin ja ennenaikaisiin synnytyksiin. Lisäksi tutkimuksestamme kävi ilmi, että vastasyntyneillä vauvoilla on lisääntynyt riski joutua tehohoitoon, jos äidillä on kilpirauhasen vajaa- tai liikatoiminta.

Artikkelin taustaa
Artikkeli perustuu lääketieteen lisensiaatti Suvi Turusen väitöskirjaan, jonka aiheena Kilpirauhasen toimintahäiriöt raskausaikana. Esiintyvyys ja vaikutus raskaustuloksiin. Tiedekunta ja yksikkö: Oulun yliopiston tutkijakoulu, Lääketieteellinen tiedekunta, Oulun yliopistollinen sairaala, Synnytykset ja naistentaudit.

Väitöstilaisuus pidettiin 24.9.2021. Vastaväittäjänä toimi dosentti Eeva Ekholm, Turun yliopistollisesta sairaalalasta ja kustoksena dosentti Eila Suvanto, Oulun yliopistollisesta sairaalasta.

Artikkeli on aiemmin julkaistu Kilpi-lehdessä 4/2021.

Teksti: Eliisa Girsén, laillistettu ravitsemusterapeutti, Keliakialiitto

Viimevuosina gluteeniton ruokavalio on ollut paljon esillä sekä perinteisessä mediassa että sosiaalisen median alustoilla. Myös moni julkisuuden henkilö etenkin Hollywoodissa vannoo gluteenittoman ruokavalion nimeen. Mihin gluteenittomasta ruokavaliosta on apua ja kannattaako sitä itse kokeilla?

Gluteeniton ruokavalio on mainittu ainoastaan keliakian Käypä hoito -suosituksessa sairauden hoitokeinoksi. Tämä ei silti tarkoita, etteikö joku muukin voisi ruokavaliosta hyötyä. Etenkin ärtyvän suolen (IBS) hoidossa gluteenitonta ruokavaliota usein kokeillaan ja moni saa siitä apua. Gluteenitonta ruokavaliota on kokeiltu myös muun muassa reuman, psoriasiksen ja tulehduksellisten suolistosairauksien (Crohnin tauti ja colitis ulcerosa) hoidossa. Tutkimusnäyttöä siitä, että gluteenittomuudesta olisi merkittävää apua näiden sairauksien hoidossa, ei kuitenkaan ole saatavilla.

Keliakia ja muut autoimmuunisairaudet
Keliakia on autoimmuunisairaus, jossa vehnän, ohran ja rukiin sisältämä varastoproteiini, gluteeni, aiheuttaa suolinukan tuhoutumista. Keliakiaan sairastumiseen tarvitaan sille altistava geeniperimä, joka on yli 40 prosentilla suomalaisista. Keliakiaa sairastaa noin 2 prosenttia väestöstä, osa tietämättään. Muut autoimmuunisairauden kuten, tyypin 1 diabetes ja kilpirauhasen autoimmuunisairaus, lisäävät riskiä keliakialle. Tästä syystä onkin tärkeää, että etenkin autoimmuunisairauksia sairastavat selvittävät keliakian mahdollisuuden ennen gluteenittoman ruokavalion aloittamista.

Gluteeniton ruokavalio on murusen tarkka, kun kyseessä on keliakian hoito. Jos ruokavaliota noudattaa jostain muusta syystä, silloin samanlaista tarkkuutta ei tarvita. Tässä onkin olennaisin ero, kun ruokavaliota noudattaa keliakian tai jonkin muun syyn takia.

Mitä tehdä, jos gluteeniton ruokavalio on aloitettu ennen keliakiatutkimuksia?
Jos gluteeniton ruokavalio on aloitettu omin päin ja sitä on noudatettu yli neljä kuukautta, ei keliakiaa voi enää kunnolla tutkia. Silloin on palattava takaisin gluteenia sisältävään ruokavalioon kolmen kuukauden ajaksi ennen tutkimuksia. Monelle tämä voi olla ylitsepääsemätön tilanne, jos gluteenia sisältävät viljat aiheuttavat esimerkiksi arkea häiritseviä vatsaoireita.

Mikäli oireiden kanssa pärjää, altistukseen riittävä päivittäinen gluteenin määrä (3 g) tulee 2–3 siivusta leipää tai yhdestä pullasta ja yhdestä leivästä. Altistuksen voi tehdä myös gluteenijauholla, jota tarvitaan noin ½ ruokalusikallista päivässä. Kun gluteenille on altistunut kolme kuukautta, pitää pyytää laboratoriolähete keliakiavasta-aineiden tutkimukseen omalta terveysasemalta. Vasta-aineet tutkitaan verinäytteestä. Mikäli vasta-aineet ovat normaalit, voi gluteenittoman ruokavalion halutessaan aloittaa uudelleen. Jos vasta-aineet ovat koholla, terveydenhuollosta saa ohjeet, miten toimia jatkossa.

Jos gluteenia sisältäviä viljoja ei vaikeiden oireiden takia pysty palauttamaan ruokavalioon ja keliakia jää tutkimatta, silloin on syytä noudattaa gluteenitonta ruokavaliota kuten keliaakikko eli murusen tarkasti. Ilman keliakiadiagnoosia voi kuitenkin olla vaikeaa motivoitua murusen tarkkuuteen, varsinkin, jos pienestä lipsumisesta ei saa tuntuvia oireita. Hoitamaton keliakia aiheuttaa kuitenkin anemiaa, lapsettomuutta, osteoporoosia ja pahimmillaan ohutsuolen syöpää. Jotta näiltä vältytään, täytyy ruokavaliossa olla tarkka.

Gluteeni itse harvoin syypää vatsaoireiluun
Etenkin ärtyvän suolen hoidossa gluteenitonta ruokavaliota kokeillaan usein matalalla kynnyksellä. Gluteenia sisältävät viljat ovat kuitenkin tärkeä kuidun ja monen vitamiinin sekä kivennäisaineen lähde. Lisäksi viljojen kuitu on ensisijainen suolistomikrobien ravinnon lähde. Koko ajan saamme lisää tietoa suolistomikrobien merkityksestä ihmisen kokonaisterveydelle ja niiden vaikutus ei ole vähäinen. Mikrobit muun muassa osallistuvat immuunipuolustuksen ylläpitoon ja monien sairauksien ajatellaan johtuvan suolistomikrobien epätasapainosta.

Gluteenin lisäksi vehnässä, ohrassa ja rukiissa on myös paksusuolessa fermentoituvia hiilihydraatteja, niin sanottuja FODMAP hiilihydraatteja. Usein vatsaoireet johtuvatkin näistä yhdisteistä eivätkä gluteenista. FODMAP hiilihydraatteja on monissa muissakin ruoka-aineissa kuten maidossa (laktoosi), sokerialkoholeissa (esimerkiksi ksylitoli ja maltitoli), kaaleissa ja palkoviljoissa.

Kannattaa kokeilla rajoittaa ensisijaisesti muita FODMAP hiilihydraattien lähteitä ja vain vähentää gluteenia sisältäviä viljoja vain oman sietokykynsä rajalle. Omat vältettävät ruoka-aineet selviävät kokeilemalla ja paras apu ärtyvän suolen hoidossa on asiaan perehtynyt ravitsemusterapeutti. Omatoimikokeilussa on riskinä, että päätyy välttämään isoa määrää ruoka-aineita. Näin ruokavaliosta tulee helposti liian suppea ja se voi aiheuttaa puutoksia vitamiineista ja muista hivenaineista. Alun välttämisruokavalion jälkeen on tärkeää palauttaa ruokavalio mahdollisimman laajaksi omien oireiden rajoissa.

Artikkeli on aiemmin julkaistu Kilpi-lehdessä 3/2021.

Tiivistelmä joulukuussa 2019 pidetyltä Kuopion sopeutumisvalmennuskurssin luennolta
Teksti: Tanja Väyrynen
Luennoitsija ja asiatarkastaja: Leena Moilanen, dosentti, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri

Liikatoiminnan syyt ja oireet
Kilpirauhasen liikatoiminnan esiintyvyys Suomessa on noin 1 %. Sen yleisin syy on Basedowin tauti: noin 70 % liikatoimintapotilaista sairastaa Basedowin eli Gravesin tautia. Muita liikatoiminnan syitä ovat liikatoimintainen kyhmystruuma ja kilpirauhastulehdus, subakuutti tyreoidiitti, johon liittyy usein korkea kuume ja kipu kilpirauhasen alueella. Lääkkeistä liikatoimintaa voivat aiheuttaa mm. litium, röntgenkuvauksen varjoaineet, amiodaroni, jodi, alfainterferoni, sekä immuunivastetta muokkaavat uudet syöpä- ja MS-taudin lääkkeet.

Raskauden jälkeen voi ilmetä kilpirauhastulehdus, johon liittyy liikatoimintavaihe. Se saattaa mennä itsestään ohi tai muuttua vajaatoiminnaksi. Alkuraskauden istukkahormoni HCG:n noususta voi aiheutua liikatoimintaa vastaava tila, sillä HCG toimii aivolisäkkeen erittämän TSH:n tapaan. Tällöin TSH laskee ja kilpirauhashormonitasot nousevat. Tilanne rauhoittuu itsestään, mutta lääkärin on tärkeää erottaa se Basedowin taudista.

Liikatoiminnan oireita ja löydöksiä on kuvattu alla olevalla listalla. Pahimmillaan oireet ovat niin vakavia, että ihmistä pidetään psyykkisesti sairaana.

Oireet

• Hermostuneisuus
• Lisääntynyt hikoilu
• Lämmönsiedon heikentyminen
• Sydämentykytys
• Väsyneisyys
• Painon lasku, vaikka söisi paljon
• Nopea pulssi
• Hengenahdistus
• Heikkous
• Lisääntynyt ruokahalu
• Silmäoireet
• Nopeutunut suolen toiminta

Löydökset

• Nopea pulssi
• Struuma
• Hienojakoinen vapina
• Silmäoireet
• Eteisvärinä
• Kämmenten punoitus

Basedowin tauti
Basedowin tauti on autoimmuunitaustainen oireyhtymä, johon kuuluvat kilpirauhasen sairaus, silmäoireet, harvoin säärten etuosan turvotus (pretibiaalinen myksödeema) ja vaihtelevia autoimmuuni-ilmiöitä. Se on naisilla 8?10 kertaa yleisempi kuin miehillä ikäjakauman huipun ollessa 30?40-vuotiailla.

Useimmiten kilpirauhanen on Basedowin taudissa diffuusisti eli tasaisesti suurentunut, siinä ei siis ole kyhmyjä, mutta 20 %:lla sen koko on normaali. Tavallisin kilpirauhasen toimintahäiriö Basedowin taudissa on liikatoiminta, mutta kilpirauhanen voi olla myös normaali- tai vajaatoimintainen. Kilpirauhasen sairaus, siis struuma tai toimintahäiriö, voi esiintyä ilman silmäoireita, tai silmäoireet voivat esiintyä ilman kilpirauhassairautta. Basedowin tauti voi alkaa silmäoirein, mutta toisaalta silmäoireet voivat ilmaantua vuosia liikatoiminnan jälkeen. Tupakointi altistaa silmäoireille, joihin voi kuulua mm. silmien pullistumista ja luomien turvotusta. Katse voi vaikuttaa tuijottavalta ja silmien liikuttelu saattaa olla hankalaa lihasten turvotuksen vuoksi. Pahimmillaan näkö voi olla vaarassa tai värinäkö heikentyä. Liikatoimintaan liittyvä, vaaraton mutta ikävä roskan tunne silmässä johtuu silmien kuivumisesta.

Basedowin taudin aiheuttama liikatoiminta johtuu veressä kiertävistä TSH-reseptoriin kiinnittyvistä vasta-aineista, jotka kiihdyttävät kilpirauhasen toimintaa (TSHRAb). Potilailla voi olla myös TPO- ja tyreoglobuliinivasta-aineita, jotka kertovat samanaikaisesta autoimmuunikilpirauhastulehduksesta.

Taudinkulku voi olla hyvin vaihteleva. Se voi mennä ohi nopeasti tai oireilla vuosia. Oireilu voi aaltoilla vajaatoiminnasta liikatoimintaan tai olla hyvin ärhäkkää. Pysyvä kilpirauhasen vajaatoiminta kehittyy spontaanisti liikatoiminnan lääkehoidon jälkeen kymmenessä vuodessa 5?8 %:lle potilaista. Tauti voi myös alkaa vajaatoimintana, joka myöhemmin muuttuu liikatoiminnaksi. Joskus kyse on kilpirauhasta kiihdyttävien ja estävien vasta-aineiden keskinäisestä kilpailusta.

Fertiili-ikäisen naisen on tärkeää kertoa lääkärilleen raskauden aikana, mikäli hänellä on todettu Basedowin tauti: vaikka kilpirauhanen olisi poistettu, potilaalla voi olla Basedowin taudin vasta-aineita. Ne voivat siirtyä sikiöön istukan kautta aiheuttaen tälle kilpirauhasen liikatoiminnan, ja kontrollointi raskauden aikana on tarpeen.

Liikatoiminnan hoito
Beetasalpaajat vaimentavat hyvin joitain liikatoiminnan oireita, kuten nopeaa sykettä, vapinaa, hikoilua, hermostuneisuutta ja lihasheikkoutta. Yleisimmin käytetään propranololia (20?80 mg 3 kertaa/pv) tai metoprololia 25?50 mg (2?3 kertaa/pv) tai bisoprololia (5?10 mg/pv). Erityisesti propranololi voi myös jossain määrin estää T4:n muuntumista T3:ksi.

Liikatoiminnan alkuhoito on lääkehoito tyreostaatilla, joka estää kilpirauhashormonien tuotantoa. Kun tyreostaatti alkaa vaikuttaa, voidaan oireita hillitsevä beetasalpaaja lopettaa asteittain.

Suuri struuma hoidetaan leikkaamalla. Pieni struuma ilman silmäoireita voidaan hoitaa radiojodilla tai tyreostaatilla, silmäoireinen tyreostaatilla, koska radiojodi voi pahentaa silmäoireita.

Jos liikatoiminta uusiutuu lääkehoidon jälkeen, eikä silmäoireita ole, on vaihtoehtona radiojodi tai leikkaus. Silmäoireisen potilaan vaihtoehdot ovat leikkaus, radiojodi kortisonisuojassa tai lääkehoidon jatkaminen.

Hoitojen sivuvaikutukset
Tyreostaattilääkehoitoon, riippumatta siitä, käytetäänkö karbimatsolia vai propyylitiourasiilia, voi liittyä haittavaikutuksina ihottumaa ja joskus maksa-arvojen nousua. Agranulosyytoosi on erittäin harvinainen, tulehdussolujen (granulosyyttien) tuotannon häiriö. Siihen liittyy kurkkukipu ja kuume tyreostaattihoidon aikana, ja niiden ilmetessä verenkuva on tarkistettava. Todetun agranulosytoosin vuoksi tyreostaatti on lopetettava välittömästi ja jos myös tulehdusarvo CRP on koholla, potilas lähetetään sisätautiosastolle päivystyksellisesti. Agranulosytoosi on hoitamattomana vakava tila, joka voi altistaa hyvin vakaville infektioille. Tarvittaessa potilaan valkosolujen kasvua voidaan auttaa antamalla sairaalahoidossa kasvutekijähoitoa ja jos potilas tarvitsee kiireellisen kilpirauhasen poiston, voidaan kilpirauhasen toimintaa hillitä odotusaikana lyhytaikaisesti kaliumjodiditipoilla.

Radiojodihoidon jälkeen noin 5 %:lle potilaista kehittyy kilpirauhasen vajaatoiminta vuosittain. Kilpirauhasen toimintakokeiden seuranta onkin tärkeää. Hoidon vaikutus syöpäriskiin on samaa luokkaa kuin naisten hormonihoitojen vaikutus.

Leikkaushoidon riskinä on äänihuulen halvaus ja lisäkilpirauhasten vajaatoiminta, josta aiheutuu veren matala kalsiumtaso. Nämä voivat olla ohimeneviä haittoja. Tarvittaessa ääntä voidaan kuntouttaa ja lisäkilpirauhasten vajaatoimintaoireita hoitaa kalsium- tai D-vitamiinivalmisteilla.

Artikkeli on julkaistu aiemmin Kilpi-lehdessä 1/2021.

Tiivistelmä elokuussa 2020 pidetyltä avo- ja etäsopeutumisvalmennuskurssin luennolta Kouvolassa
Teksti: Merja Kaivolainen
Luennoitsija ja asiatarkastaja: Antti Partanen, LL, endokrinologiaan erikoistuva lääkäri

Kilpirauhasen erittämistä hormoneista tyroksiinilla (T4) ja trijodityroniinilla (T3) on suuri vaikutus lähes koko elimistön toimintaan ja elämän laatuun. Kilpirauhashormonit päätyvät verenkierron mukana eri kudosten soluihin, joissa ne muunnetaan vaikuttavaan muotoonsa, trijodityroniiniksi.

Kilpirauhashormonit säätelevät solujen aineenvaihduntaa päivien ja viikkojen aikajänteellä proteiinintuotantomekanismien kautta. Useilla soluilla on myös kilpirauhashormoneita aistivia solukalvoreseptoreita, mikä saattaa selittää kilpirauhashormoneihin joskus liitettyjä nopeitakin reaktioita.

Kilpirauhasen hormonituotantoa säätelee aivolisäke, joka verenkierron kilpirauhashormonipitoisuuksien perusteella joko lisää tai vähentää kilpirauhashormonien tuotantoa TSH-hormoninsa välityksellä.

Puutteellinen tai liiallinen määrä kilpirauhashormoneja
Kilpirauhashormonien puute tai niiden ylimäärä aiheuttavat usean elinjärjestelmän oireita. Oireilu on hyvin yksilöllistä. Keskushermosto-oireina vajaatoiminta voi aiheuttaa unohtelua, väsymystä, monimutkaisten tehtävien suoritusvaikeuksia, mielialan laskua, aloitekyvyttömyyttä ja keskittymisvaikeuksia, joita kuvataan usein ”aivosumuna”. Liikatoiminta puolestaan aiheuttaa ahdistavaa, ylivirittynyttä ja levotonta oloa, jota kuvataan usein ”sisäisenä värinänä”.

Vajaatoiminnassa yleisen aineenvaihdunnan hidastuminen näkyy usein hidassykkeisyytenä, paleluherkkyytenä ja painonnousuna usein huonosta ruokahalusta riippumatta. Liikatoiminnassa taas tavataan tahatonta painonlaskua hyvästä ruokahalusta riippumatta ja harvemmin suolentoiminnan hidastumista.

Liikatoiminnassa aineenvaihdunnan käydessä ylikierroksilla kudokset tarvitsevat paljon happea ja ravintoaineita ja verenkierron täytyy tehostua, mikä rasittaa verenkiertoelimistöä ja aiheuttaa rasituksen- ja lämmönsietokyvyn heikkenemistä ja tykyttelyä. Joskus myös vajaatoiminnassa tykyttelyä ja muljahtelua voi esiintyä, koska elimistöön kertyvä neste ja verenkierron kasvanut plasmatilavuus kuormittavat sydämen eteisiä.

Iho-oireista kuivuminen, hiusten lähtö ja kulmakarvojen uloimman kolmanneksen harveneminen sekä erityisesti kasvojen pöhöttynyt, appelsiininkuorimainen turvottelu liittyvät usein kilpirauhasen vajaatoimintaan. Turvottelu johtuu proteoglykaanien kertymisestä kudoksiin (myksödeema) ja voi joskus aiheuttaa myös rannekanavaoireyhtymän. Liikatoiminnassa iho voi olla kostea ja lämmin sympaattisen hermoston aktivaatiosta ja hikoilun lisääntymisestä johtuen. Liikatoimintaan liittyvä suurten lihasryhmien heikkous voi olla invalidisoivaa, esimerkiksi portaiden nousu voi tuntua mahdottomalta.

Hormonikorvaushoidon tavoitteena oireettomuus
Vajaatoiminnan hormonikorvaushoitona annetaan tyypillisesti kilpirauhashormonin varastomuotoa tyroksiinia. Hoito perustuu kohdekudosten kykyyn aktivoida tyroksiini T3-hormoniksi, joka korjaa vajaatoiminnan oireet. Täysin oireettomaksi tyroksiinihoidolla tulee noin 90 % potilaista. Mikäli oireita jää hoidosta huolimatta, tulee tarkasti tutkia, ettei niiden taustalla olisi muuta hoitoa vaativaa sairautta.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidossa on huomioitava, että tyroksiinin muuntaminen T3- hormoniksi voi häiriintyä monista syistä, joista ehkä yleisin on raudan puute. Raudan puuttuessa muuntumista ei tapahdu ja ihminen kärsii vajaatoiminnan oireista tyroksiinihoidosta huolimatta. Tällöin kannattaa verikokeilla tutkia ferritiini ja tarvittaessa myös transferriinireseptori ja sen rautakyllästeisyys.

Yhdistelmähoitoa, jossa tyroksiinin rinnalla annetaan T3- hormonia, voidaan joissain tapauksissa käyttää, kun asianmukainen erotusdiagnostiikka on tehty. Yhdistelmähoidon aloittaminen edellyttää kilpirauhassairauksien hoitoon perehtynyttä lääkäriä. Yhdistelmähoito on huomattavasti tyroksiinihoitoa kalliimpaa. Lisäksi T3-hormonia tulee annostella 2-3 kertaa päivässä lyhyen puoliintumisajan vuoksi, mikä tekee hoidosta raskaampaa ja voi johtaa esimerkiksi unohtelun ja ruokailurytmin vaihtelun kautta epätasaisiin hormonitasoihin. Näistä syistä yhdistelmähoidolla ajaudutaan helposti liiallisiin hormonimääriin, mikä olisi helpompaa välttää tyroksiinihoidolla. Liiallisiin hormonimääriin liittyy merkittäviä sydän- ja luustoriskejä. Tästä syystä myöskään hoitoa pelkällä T3-hormonilla ei suositella.

Eläinperäiset kilpirauhasvalmisteet sisältävät tyroksiinin ja trjodityroniinin lisäksi muita eläinlajin kilpirauhasesta löytyviä yhdisteitä, joista osalla, esimerkiksi 3-5-Dijodityroniinilla ja tyronamiineilla saattaa olla vaikutuksia myös ihmissoluihin. Tutkimustieto aiheesta on vähäistä ja valmisteiden tärkeimpien hormoneiden pitoisuudet eivät vastaa ihmisen luonnollisia hormonipitoisuuksia. Näistä syistä johtuen eläinperäisiä valmisteita ei suositella virallisissa hoitosuosituksissa.

Kilpirauhasen liikatoiminta hoidetaan kilpirauhashormonin tuotantoa estävillä tyreostaateilla, joista suomessa käytössä ovat karbimatsoli ja propyylitiourasiili. Kilpirauhasen hormonituotanto voidaan myös lopettaa kilpirauhaskudosta tuhoavalla radiojodihoidolla tai kilpirauhasen poistoleikkauksella.

Vaikka kilpirauhasen vajaa- ja liikatoiminnan hoito vaikuttaa suoraviivaiselta, erityisesti vajaatoiminnassa oireettomaksi hoitaminen voi olla haastavaa. Joskus esimerkiksi yksilöllisestä vaihtelusta tai rinnakkaissairauksista johtuen eri elinjärjestelmien hormonitarve ja -sietokyky vaihtelevat. Esimerkiksi hermosto-oireet korjaava kilpirauhashormonitaso voi olla verenkiertoelimistölle ja luustolle liiallinen.

Luuston toiminta
Luukudos muodostuu teräsbetonin kaltaisesti kollageenisäikeiden muodostamasta ”teräskehikosta”, joka antaa luulle väännön ja venytyksen kestävyyden sekä kalsiumhydroksiapatiittikiteiden muodostamasta ”betonimassasta”, joka antaa luulle puristuslujuuden.

Luun laatu riippuu sen mineraalitiheydestä ja mikrorakenteen toimivuudesta. Luustossa on jatkuvasti käynnissä prosessi, jossa luun hajottajasolut (osteoklastit) hävittävät vanhaa luuta ja luun rakentajasolut (osteoblastit) muodostavat uutta tilalle korjaten näin luuhun jatkuvasti syntyviä mikrovaurioita. Elimistö pystyy näin muuttamaan luuston kollageeni-mineraaliaineksen suuntaa luuhun kohdistuvan kuormituksen mukaan. Näin luusto kestää muuttuvaakin kuormitusta rakentamalla aina sinne päin, jossa kestävyyttä tarvitaan. Ilman tätä prosessia luu haurastuu ja ennen pitkää murtuu.

Kilpirauhashormonien luustovaikutukset
Kilpirauhashormoneilla on suuri vaikutus luustoon. Kasvuiässä kilpirauhashormonit säätelevät luun pituuskasvua ja lopullisen saavutetun luun lujuutta. Kasvuiän ohittaneessa luussa ne nopeuttavat luun muokkausprosessia.

Pituuskasvun päätyttyä kilpirauhashormonit pääsääntöisesti huonontavat luun mineraalitiheyttä. Tutkimusnäyttö erityisesti epänormaalin hormonimäärän vaikutuksesta on erittäin vahva ja johdonmukainen. Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että kilpirauhasen vajaatoiminnassa luuston mineraalitiheys on normaalia suurempi. Luun mineraalitiheyden eroavaisuuksia on havaittu jopa kilpirauhasen suhteen terveillä ihmisillä siten, että luun mineraalitiheys on keskimäärin suurempi ihmisillä, joiden TSH-arvot ovat viiterajojen yläkolmanneksessa verrattuna niihin, joiden TSH on matalaa viitearvotasoa. Tutkimusnäyttö on kuitenkin näissä tuloksissa hatarampaa.

Pohjimmaisena mekanismina on luun hajotus-rakennussykli, joka on vajaatoiminnassa hidastunut puoleen ja liikatoiminnassa nopeutunut noin kaksinkertaiseksi normaalista noin 200 päivän kestostaan. Jokaisessa syklissä hajoaminen on hieman uudismuodostusta suurempaa, joten syklinopeuden kasvaessa luuston mineraalitiheys heikkenee.

Liikatoiminnassa myös tulehdusvälittäjäaine interleukiini-6:n pitoisuus kasvaa. Kohonneiden IL-6-tasojen tiedetään liittyvän luunkunnon heikkenemiseen. Kilpirauhashormonit myös tehostavat luustoa hajottavien lisäkilpirauhashormonin (parathormonin) sekä katekoliamiinien (adrenaliini, noradrenaliini, dopamiini) vaikutuksia. Kilpirauhasen liikatoiminnan on tutkimuksissa todettu huonontavan luun laatua noin 10-20 %. Liikatoiminnan hoidolla luun kunto korjaantuu joskus täysin ennalleen, mutta usein luuston mineraalitiheys jää osittain alentuneeksi.

Pitkäaikainen ja hoitamaton kilpirauhasen liikatoiminta, jossa kilpirauhashormonitasot ovat yli ja TSH alle viitearvojen, johtaa lopulta osteoporoosiin jopa 40-50 %:lla. Myös liikahoidettu vajaatoiminta, jossa hormonitasot ovat korkeat, altistaa pitkään jatkuessaan osteoporoosille. Oleellista osteoporoosiriskin kannalta on, kuinka pitkään hoitamaton liikatoiminta tai vajaatoiminnan luun kannalta liiallinen hoito on jatkunut. Yleisesti ottaen puhutaan kuukausista tai vuosista, mutta yksilölliset erot ovat merkittäviä.

Toinen oleellinen tekijä on sairastumisikä. Nuoret voivat kestää liikatoimintaa paremmin kuin ikääntyneemmät. Naiset taas ovat estrogeenin suojaamia vaihdevuosiin saakka, mutta esimerkiksi vaihdevuosien jälkeen tullut oireetonkin liikatoiminta saa nopeasti aikaan luuston haurastumista.

Osteoporoosin kehittymiselle altistavat kuitenkin monet muutkin tekijät ja ratkaisevaa onkin kokonaisuus eli elämäntavat sekä muiden riskitekijöiden välttäminen tai niiden korjaaminen.

Osteoporoosin lääkkeetön ehkäiseminen ja hoito
Osteoporoosin hoito on murtumien estämistä ja murtumien ehkäisy on oleellista ihmisen elämän pituuden ja laadun kannalta.

Keskeistä on luustoa heikentävien tilojen korjaaminen. Tupakointi on syytä lopettaa. Koska rasituksen puute on luustolle erittäin haitallista, on luustoa rasittava liikunta tärkeää. Liikkuminen myös vähentää kaatumisriskiä lisäämällä lihasvoimaa ja -koordinaatiota sekä parantaen tasapainoa. D-vitamiinin ja kalsiumin puutokset on korjattava ja niiden saanti turvattava.

Samanaikaisen kilpirauhasen vajaatoiminnan ja osteoporoosin hoidossa on huomioitava, että kalsiumlisät ehkäisevät voimakkaasti tyroksiinin imeytymistä, joten tyroksiinin ja kalsiumin ottamisen välillä pitäisi olla vähintään 4 tuntia.

Estrogeenin ja miehillä testosteronin, josta osa muuntuu elimistössä estrogeeniksi, puutos kannattaa hoitaa, koska estrogeeni tehostaa luun rakennusprosessia ja vähentää sen tuhoutumista. Naisilla on vaihdevuosien korvaushoidossa huomioitava estrogeenihoidon riskit, kuten rintasyöpä- ja tukosriskin kasvaminen. Kilpirauhasen vajaatoiminnassa on huomioitava, että estrogeenikorvaushoito lisää tyroksiinin tarvetta.

Mahdolliset kilpirauhasen tai lisäkilpirauhasen toimintaan liittyvät ongelmat on korjattava. Koska kilpirauhasen liikatoiminta voi olla ainakin osittainen osteoporoosin syy, on suositeltavaa, että myös oireeton, vain laboratoriokokein todettu liikatoiminta hoidetaan. Kilpirauhasen vajaatoimintaa ei myöskään pidä hoitaa liikaa, koska liian korkea kilpirauhashormonin määrä vaikuttaa luuston kuntoa heikentävästi.

Osteoporoosin lääkehoito
Todettua osteoporoosia hoidetaan korjaamalla luun mineraalitiheyttä antiresorptiivisilla, luuston hajoamista estävillä, tai anabolisilla, luuston rakentumista lisäävillä lääkkeillä. Kaikilla osteoporoosilääkkeillä pyritään estämään murtumia vahvistamalla luuta. Näin ollen murtumat hoidon aikana saattavat viitata hoidon tehostamistarpeeseen ja vaativat aina erillisen arvion.

Antiresorptiivisista lääkkeistä tyypillisin Suomessa käytetty on kerran vuodessa suoneen annettava tsoledronihappo, joka estää luun hajottajasolujen toiminnan. Sen käytössä suositellaan hoitotaukoa noin viiden vuoden välein, jolla mahdollistetaan luun uudismuodostuksen käynnistyminen ja luuhun kehittyneiden mikrovaurioiden korjaantuminen. Toinen antiresorptiivinen lääke, puolen vuoden välein ihon alle pistettävä denosumabi, vähentää luun hajottajasolujen muodostumista ja toimintaa. Denosumabi-hoidon äkillinen lopettaminen voi johtaa osteoporoosin kiihtymiseen, jonka vuoksi denosumabia lopetettaessa pitää hoitoa jatkaa muulla lääkkeellä, tavallisesti tsoledronihapolla. Hampaiden tarkistus ja ennaltaehkäisevä hammashoito ovat tärkeitä antiresorptiivisia valmisteita käytettäessä, koska niiden käyttöön liittyy erityisesti hammasinfektioiden yhteydessä lisääntyvä leukaluun kuolion riski.

Teriparatidi (lisäkilpirauhashormoni), on suuriannoksisina pulsseina annosteltuna ristiriitaisesti anabolinen, luun muodostumista edistävä lääke. Teriparatidi annostellaan pistoksina kerran päivässä ja sitä voi käyttää enintään kahden vuoden ajan.

Osteoporoosi ei kuulu vanhenemiseen
Osteoporoosi on vakava, osittain estettävissä oleva sairaus, johon voi pahimmillaan kuolla. Vaikka 50-vuotiaista naisista 15 % ja miehistä 5 % voi odottaa saavansa merkittävän osteoporoottisen murtuman loppuelämänsä aikana, ei osteoporoosi kuulu normaaliin vanhenemiseen.

Yleisellä tasolla osteoporoosin vaikutukset elämän pituuteen ja laatuun tunnetaan melko hyvin, mutta taudin syymekanismit huonosti. Osteoporoottisten murtumien kirurginen hoito metallein on Suomessa vakiintunutta ja tehokasta, mutta osteoporoosia pitäisi ehkäistä ja hoitaa nykyistä tehokkaammin. Yleisenä ongelmana on taustatilojen puutteellinen huomioiminen ja liian korkea kynnys osteoporoositutkimuksille ja osteoporoosihoidon aloittamiselle.

Artikkeli on julkaistu aiemmin Kilpi-lehdessä 4/2020.

Luentotiivistelmä
Teksti: Tanja Väyrynen
Luennoitsija ja asiatarkastaja: Pirjo Ilanne-Parikka, LT, sisätautien erikoislääkäri, diabeteslääkäri, Diabetesliitto

Elimistön puolustusjärjestelmä eli immuunijärjestelmä huolehtii kehon puhtaanapidosta, torjuu ja hoitaa tulehduksia ja asettaa rajat säästettäville ja poistettaville kudosrakenteille. Autoimmuunisairauksissa rajanveto on häiriintynyt, ja immuunireaktiot kohdistuvat epätarkoituksenmukaisesti ja usein liian voimakkaasti omia rakenteita kohtaan. Autoimmuunireaktioita on todettu lähes kaikkia elimistön soluja ja kudoksia vastaan.

Mitä autoimmuunisairaudet ovat?
Autoimmuunisairaudet liittyvät elimistön omiin puolustusmekanismeihin eli bakteereiden, virusten ja vieraiden aineiden torjuntaan. Puolustuksella on kaksi perusmekanismia. Vasta-ainevälitteisessä mekanismissa luuytimessä syntyneet puolustussolut eli B-lymfosyytit muodostavat vereen kiertäviä vasta-aineita tunkeutujia vastaan. Soluvälitteisessä mekanismissa torjuntaan erikoistuneet puolustussolut eli T-lymfosyytit tuhoavat tunkeutujia.

Autoimmuunisairauksia tunnetaan yli 80. Osa sairauksista kohdistuu tiettyyn kudokseen, osa taas hyvin laaja-alaisesti ja sama sairaus ilmenee monissa eri elimissä. Esiintyvyys väestössä on noin 5–8 % autoimmuunisairauksien ollessa yleisempiä naisilla kuin miehillä. Tästä on poikkeuksiakin: esimerkiksi ykköstyypin diabetes on miehillä yleisempi kuin naisilla.

Autoimmuunisairauden takana voi sanoa olevan hidas ja monimutkainen geenien ja ympäristötekijöiden vaikutuksesta syntyvä epätarkoituksenmukainen puolustusjärjestelmän reaktio. Esimerkiksi perimämme HLA-tekijät ei kudostyyppiantigeenit voivat altistaa joillekin autoimmuunisairauksille toisten suojatessa meitä. Immuunijärjestelmä kehittyy sikiöaikana ja varhaislapsuudessa. Elin nimeltä kateenkorva säätelee sitä. Tässä kehityksessä voi tapahtua häiriöitä ja jopa olosuhteet kehityksen aikana voivat vaikuttaa. Lopputulos näkyy siinä, kuinka henkilö sietää vieraita aineita tai reagoi niihin. Tarvitaan siis sekä perintötekijät että ulkoiset tekijät, jotka käytännössä käynnistävät, ylläpitävät ja lopulta laukaisevat sairauden. Ulkoinen tekijä voi olla mikrobi, kemiallinen yhdiste tai jopa tietyn kudoksen vamma. Laukaiseva tekijä voi olla myös stressi tai akuutti infektio.

Miksi autoimmuunisairaudet yleistyvät?
Yksi tärkeä yleistymisen syy on se, että diagnostiikka on parantunut ja sairauksia seulotaan. Myös ikärakenne vaikuttaa: väestön keski-ikä on noussut. Koska perintötekijät itsessään eivät ole muuttuneet, on hyvä pohtia, mikä ympäristössämme on muuttunut. Yksi teoria lähtee hygieniasta: liian hygieeninen elämä lapsuuden aikana saattaa häiritä immuunijärjestelmän kypsymistä. Olemme aikaisempaa vähemmän tekemisissä maassa ja eläimissä olevien mikrobien kanssa. Myös elintavat ja elinympäristö ovat muuttuneet, samoin ulkoiset laukaisevat tekijät niiden myös lisääntyessä. Vieraat aineet ja kemikaalit voivat vaikuttaa suoliston mikrobikantaan ja ulkopuolelta tulevat mikrobit voivat muokata kudoksia niin, ettei elimistö tunnista niitä ja epätarkoituksenmukainen reaktio käynnistyy. Tarkasti näitä asioita ei kuitenkaan vielä tiedetä.

Eri elinryhmien ja elinten autoimmuunisairauksia
Autoimmuunisairaus voi koskettaa elinryhmiä tai elimiä. Yleisimpiä lienee kilpirauhasen tulehdukset, jotka useimmin johtavat kilpirauhasen vajaatoimintaan, joskus myös liikatoimintaan. Tyypin 1 diabeteksessa autoimmuunitulehdus johtaa insuliinipuutokseen, lisämunuaisten vajaatoiminta eli Addisonin tauti puolestaan kortisolin puutokseen ja sukuelimiin liittyvä hypogonadismi testosteronin puutokseen. Suolistoon liittyviä autoimuunisairauksia ovat mahalaukun tulehdus eli atrofinen gastriitti, pernisiöösi anemia, johon liittyy B12-vitamiinin ja/tai folaatin puutos, keliakia ja suolistotulehduksista Crohnin tauti ja Colitis ulcerosa. Nivel-, lihas- ja sidekudossairauksia tunnetaan useita, kuten nivelreuma, niveltulehdukset ja selkärankareuma, punahukka eli SLE, sjögrenin syndrooma, lihastulehdus eli myosiitti ja skleroderma. Myös verisairauksia, kuten AIHA eli autoimmuuni hemolyyttinen anemia ja ITP, idiopaattinen trombosytopenia eli verihiutaleiden niukkuus voi syntyä autoimmuunireaktion tuloksena.

Autoimmuuni maksatulehdus (AIH) ja sappiteiden tulehdus (PBC) liittyvät maksaan. Tyypin 1 diabeteksessa kyse on autoimmuunitulehduksesta haiman saarekkeita vastaan, mutta haimassa voi olla myös haimaentsyymejä tuottavien solujen tulehdus. IgA nefropatiassa tulehdus on munuaiskeräsessä. MS-taudissa, Guillain-Barréssa, myastenia gravikseksessa, narkolepsiassa ja katapleksiassa kohteena on hermosto, kun taas psoriasiksessa, vitiligossa eli valkopälvikaljussa ja pälvikaljussa kohteena on iho.

Sairauden löytäminen vaatii usein laaja-alaisia tutkimuksia ja erikoislääkärin selvittelyä.

Voiko autoimmuunisairauksia ehkäistä?
Väestö- tai yksilötasolla ei tunneta selkeitä autoimmuunisairauden ehkäisykeinoja. Jo käynnistynyttä epätarkoituksenmukaista immuunireaktiota voidaan yrittää hillitä immuunivastetta muuntelevalla hoidolla, mutta tulokset ovat olleet huonoja. Tyypin 1 diabeteksen kohdalla keskustellaan virusrokotteista, jotka saattaisivat ehkäistä jopa puolet lasten sairastumisista.

Ruokavaliohoidon tutkimusnäyttö ei ole vakuuttavaa. Toisaalta suolisto mikrobeineen on ensimmäinen puolustuslinjamme ja siitä kannattaa pitää huolta. Siksi monipuolinen, hyvää mikrobikantaa suolistossa ylläpitävä kuitupitoinen ruokavalio onkin suositeltava, samoin kuin muutenkin terveelliset elintavat ja tupakoimattomuus.

Autoimmuunisairauksien hoito
Autoimmuunisairauksien hoitona käytetään tarvittaessa tulehdusta hillitsevää hoitoa. Tunnetuimpia ovat kortikosteroidit, eli puhekielen kortisoni. Niiden haittapuolena ovat joskus hyvinkin hankalat sivuoireet. Immuunivastetta voidaan heikentää solunsalpaajilla ja vaikeissa tilanteissa käytetään biologisia lääkkeitä.

Ruokavaliohoidosta paras esimerkki on keliakia, jossa vehnän, ohran ja rukiin sisältämä gluteeni poistetaan ruokavaliosta. Keliaakikon ruokavalio kannattaa suunnitella yhdessä ravitsemusterapeutin kanssa. Keliakiaa lukuun ottamatta ruokavaliohoidon tutkimusnäyttö autoimmuunisairauksia koskien on valitettavasti vähäistä. Myös jokaisen oma kokemus on kuitenkin tärkeä ja jokainen voi toteuttaa sellaista syömistä kuin järkeväksi ja terveyttä edistäväksi havaitsee.

Aika usein joudutaan hoitamaan sairauden seurauksia, kuten esimerkiksi insuliini-, tyroksiini tai kortisolipuutteen korvaushoito tai sairauden aiheuttaman puutteen hoitaminen antamalla B12-vitamiinia tai foolihappoa.

Tyypin 1 diabetes ja kilpirauhanen
Tyypin 1 diabetes on autoimmuunisairaus kuten kilpirauhassairauskin varsin usein. Tyypin 1 diabetekseen ei sairastuta vain lapsena, vaan sairastuminen voi tapahtua minkä ikäisenä tahansa, vaikka sitä usein pidetään lasten sairautena. Diabetes ei vaikuta kilpirauhasen toimintaan, mutta diabetesta sairastavilla esiintyy muita enemmän eli noin kaksin-kolminkertainen määrä kilpirauhasen sairauksia riippumatta verensokerin tasosta. Kilpirauhasen vajaa- ja liikatoiminta voivat vaikuttaa verensokeriin ja sen hoitamiseen, ja tyypin 1 diabetesta sairastavan potilaan TSH seulotaankin säännöllisesti – lapsilla vuosittain, aikuisilla viiden vuoden välein – tai oireiden perusteella. Verensokerin seuranta on luonnollisesti erittäin tärkeää. Jos lääkkeiden yhteisvaikutukset mietityttävät, kannattaa kysyä neuvoa apteekin farmaseuteilta: heillä on siitä hyvät tiedot.

Tyypin 2 diabetes ja kilpirauhanen
Tyypin 2 diabetes on monimuotoinen ryhmä sairauksia, jotka liittyvät usein ikääntymiseen, ylipainoon tai insuliiniresistenssiin, ja siihen liittyvät muut sairaudet ovat hyvin yksilöllisiä. Se aiheuttaa monia lisäsairauksia, mutta se ei vaikuta kilpirauhaseen. Kilpirauhassairaudet ovat väestötasolla hyvin tavallisia, ja syystä, jota emme tiedä, kilpirauhasen vajaatoimintaa esiintyy selvästi enemmän tyypin 2 diabetesta sairastavilla, kun liikatoimintaa esiintyy saman verran kuin muillakin. Kilpirauhasen vajaa- ja liikatoiminta voivat vaikuttaa verensokeriin, kuten edellä diabeteksen 1 tyypin kohdallakin todettiin. Diabeteksen hoitoon käytettävä metformiini voi hieman nostaa TSH-arvoa ja lisätä tyroksiinin tarvetta, minkä vuoksi merformiini-lääkityksen aloituksessa seurataan TSH-arvoa. Sitä seulotaan tyypin 2 diabetesta sairastavilta muutoinkin 3–5 vuoden välein tai oireiden perusteella.

Kirjallisuutta ja lähteitä

• terveyskyla.fi/diabetestalo
• terveyskylä.fi/vatsatalo
• Hänninen A, Lahesmaa R, Knip M. Tyypin 1 diabetes ja autoimmuniteetin yhteys ympäristöömme. Duodecim 2017;133
• Julkunen H, Autoimmuunitautien hoidon muuttuva kuva. Duodecim 2017; 133:1679-80.
• Meri S. Onko autoimmuunitautien mysteeri ratkennut? Duodecim 2017; 133:1677-8.
• Mustajoki P. Autoimmuunisairaudet. www.terveyskirjasto.fi
• Mustajoki P. Kilpirauhasen tulehdukset. Lääkärikirja Duodecim. www.terveyskirjasto.fi
• Mäkimattila S. Diabeteksen alidiagnosoidut lisäsairaudet. Diabetes ja lääkäri. 4/2019 www.diabetes.fi
• Salmela P, Metso S, Moilanen L, Niskanen L, Nuutila P, Schalin Jäntti C. Aikuisen primaarin hypotyreoosin hoito. Duodecim 2016; 132:33-42.
• Salmela P Kilpirauhasen vajaatoiminnan yhdistelmähoito levotyroksiinilla ja liotyroniinilla. Duodecim 2019; 135:2167-75.
• Schalin-Jäntti C. Krooninen autoimmuunityreoidiitti. Lääkärin käsikirja 2019. www.terveysportti.fi
• Tienari P, Hietaharju A. Neurologiset autoimmuunisairaudet multippeliskleroosi ja Guillan Barren oireyhtymä. Duodecim 2017; 133:1715-23.

Artikkeli on aiemmin julkaistu Kilpi-lehdessä 3/2020.

Teksti: Eliisa Girsén, TtM, laillistettu ravitsemusterapeutti, Keliakialiitto ry

Kilpirauhasen vajaatoiminta ja keliakia ovat autoimmuunisairauksia. Ne lisäävät riskiä muille autoimmuunisairauksille. Eli kilpirauhasen vajaatoiminta lisää riskiä keliakialle ja toisin päin. Molempien sairauksien hyvän hoitotasapainon saavuttamista tukee monipuolinen ravitsemus.

Keliakia on autoimmuunisairaus, jonka ainoa hoitokeino on elinikäinen ja ehdoton gluteeniton ruokavalio. Keliakiaa sairastaa noin 100 000 suomalaista eli 2 % väestöstä, mutta vain noin 43 000 on saanut diagnoosin. Riski sairastua keliakiaan on suurempi niillä, joilla on jo joku toinen autoimmuunisairaus kuten kilpirauhasen vajaatoiminta tai tyypin 1 diabetes.

Keliakia oireilee monin erin tavoin. Tyypillisesti ajatellaan keliakian oireilevan vatsavaivoilla ja laihtumisena, mutta yhtä usein oireet ovat suoliston ulkopuolisia kuten aftoja suussa tai sairastunut on täysin oireeton.

Keliakian ruokavaliohoito vaatii tiukkaa sitoutumista, koska lipsumiset gluteenittomasta ruokavaliosta aiheuttavat tulehdusreaktion suolessa ja pitkään jatkuessaan suolinukan tuhoutumisen. Huonosti hoidettu keliakia altistaa erilasille lisäsairauksille kuten osteoporoosille ja anemialle. Myös erilaiset puutostilat yleistyvät ravintoaineiden huonon imeytymisen takia.

Gluteeniton ruokavalio
Gluteeni on vehnän, ohran ja rukiin sisältämä proteiini. Gluteenittomassa ruokavaliossa vältetään vehnää, ohraa ja ruista sekä näistä valmistettuja ainesosia. On kuitenkin mahdollista valmistaa gluteenittomia tuotteita myös gluteenia sisältävistä viljoista. Tällaisia ovat esimerkiksi gluteeniton vehnä- ja ohratärkkelys sekä gluteeniton ohramallasuute. Nämä ovat erityisesti gluteenittomaan ruokavalioon tuotettuja valmisteita, joiden gluteenipitoisuus jää alle gluteenittoman tuotteen raja-arvon 20 mg/kg. On hyvä huomata, että vehnä- ja ohratärkkelystä sekä ohramallasuutetta valmistetaan myös tavanomaisina mutta ne eivät sovi gluteenittomaan ruokavalioon.

Gluteenittoman tuotteen tunnistaa helpoiten gluteenittoman tuotteen merkistä. Tuotteessa voi olla myös merkintä ”gluteeniton”. Myös tämä takaa tuotteen gluteenittomuuden. Jos kumpaakaan edellä mainitusta ei löydy tuotepakkauksesta, on tutkittava ainesosalistaus. Gluteenia sisältävät ainesosat pitää merkitä tuotepakkauksiin esimerkiksi isoilla kirjaimilla tai lihavoituna. Gluteeni ei myöskään voi piiloutua E-koodin taakse, vaan gluteenia sisältävät aineosat pitää aina kirjoittaa auki tuoteselosteisiin.

Gluteeniton ruokavalion on murusen tarkkaa. Oleellista on varmistaa työvälineiden, astioiden, ja työtasojen puhtaus sekä raaka-aineiden gluteenittomuus, kun valmistetaan gluteenitonta ruokaa tai leivonnaisia. Myös ruoan sijoittelussa pitää olla tarkkana. Esimerkiksi tavanomaiset ja gluteenittomat leivät eivät voi olla samassa leipäkorissa, eikä keliaakikko voi käyttää samaa levitettä, millä on voideltu tavanomaisia leipiä.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan ruokavaliohoito
Vaikka kilpirauhassairauksien ruokavaliohoidosta on kirjoitettu monta kirjaa ja internet on pullollaan ruokavaliosuosituksia, on tutkittuun tietoon pohjautuva suositus silti hyvin yksiselitteinen: kilpirauhassairauksiin ei ole olemassa ruokavaliohoitoa. Kilpirauhassairauksien hyvä ruokavaliohoito on monipuolinen ravitsemussuosituksiin pohjautuva ruokavalio.

Verkkokeskusteluissa kilpirauhasen vajaatoiminnan ruokavaliohoidosta puhutaan paljon goitrogeenejä sisältävästä ruoasta, ja voiko sitä syödä. Goitrogeenit ovat aineita, jotka häiritsevät jodin varastoitumista elimistöön. Niitä on muun muassa soijapavuissa, pinjansiemenissä, maapähkinöissä, pellavansiemenissä, pinaatissa, persikassa sekä kaalikasveissa. Näissä pavuissa, pähkinöissä, siemenissä ja kasviksissa on kuitenkin myös terveyteen edullisesti vaikuttavia ominaisuuksia kuten vitamiineja, antioksidantteja ja kivennäisaineita. Siksi niitä ei ole syytä karsia pois ruokavaliosta, vaan sisällyttää osaksi monipuolista ravitsemusta.

Kilpirauhasen vajaatoimintaa hoidetaan useimmiten tyroksiinilääkityksellä ja tämä vaikuttaa jonkin verran ravitsemukseen. Rauta-, magnesium- ja kalsiumvalmisteita tai happosalpaajia ei pidä ottaa neljään tuntiin tyroksiinin oton jälkeen. Tyroksiini otetaan aamuisin, joten aamupalalla kannattaa käyttää maltillisesti maitovalmisteita, koska ne sisältävät kalsiumia. Esimerkiksi kahvin sekaan voi lorauttaa maitoa ja puuron päälle laittaa pari ruokalusikkaa raejuustoa tai leivälle juustosiivun. Tämä ei vielä vaikuta tyroksiinin imeytymiseen.

Ravintoaineiden ja lääkkeiden imeytyminen
Keliakian alkuvaiheessa, kun diagnoosi on vasta tehty, suolinukka voi olla kokonaan tai osittain tuhoutunut ja ravintoaineiden sekä lääkkeiden imeytyminen suolesta on heikentynyttä. Tilanne kuitenkin korjaantuu nopeasti. Muutamassa viikossa ravintoaineiden imeytyminen paranee, vaikka lopulliseen suolinukan korjaantumiseen menee jopa 1–2 vuotta. Lääkkeiden annostuksia saattaa joutua muuttamaan imeytymisen parantuessa mutta tästä sovitaan aina yhdessä lääkärin kanssa.

Keliakiadiagnoosin jälkeen voi käyttää monivitamiinivalmistetta noin kolmen kuukauden ajan. Suolinukan tervehtyessä keliaakikkoja koskee samat lisäravinnesuositukset kuin terveitä henkilöitäkin. Ainoastaan D-vitamiinia on tarpeellista ottaa purkista. Kilpirauhasen vajaatoiminta ei myöskään ole syy ottaa lisäravinteita purkista. Yksilölliset tarpeet muista lisäravinteista kuin D-vitamiinista sovitaan aina lääkärin kanssa.

Monipuolisen ravitsemuksen kulmakivet
Sairastipa sitten keliakiaa, kilpirauhassairautta tai molempia, sairauksien hoitoa edistää ravitsemussuositusten mukainen ruokavalio. Terveellinen, monipuolinen ravitsemus pohjautuu kasviksiin, marjoihin ja hedelmiin. Niitä pitäisi määrällisesti olla ravinnossa eniten. Lautasmalli on tässä oivana apuna samoin kuin oma koura. Kun puolet jokaisesta annoksesta on kasviksia, marjoja tai hedelmiä, tai kun päivittäin syö noin kuusi oman kouran kokoista annosta kasviksia marjoja ja hedelmiä, se riittää.

Seuraavaksi eniten ruokavaliossa tulisi olla viljavalmisteita. Leivät, puurot, murot, myslit, sekä lämpimän ruoan lisukkeet kuten kvinoa ja riisi ovat vilja-annoksia, joista olisi hyvä valita jotain jokaisella aterialla. Viljat on hyvä valita pääsääntöisesti kuitupitoisina eli yli 6 % kuitua sisältävinä. Kuitu auttaa hallitsemaan verensokereiden heilahtelua, pitää nälkää loitolla, auttaa alentamaan kolesterolia ja tukee suoliston hyvinvointia. Viljoissa on myös tärkeitä vitamiineja ja kivennäisaineita. Kuidun saanti on keliaakikoilla usein terveitä henkilöitä vähäisempää, koska gluteenittomissa viljoissa ei ole niin paljon kuituja kuin esimerkiksi rukiissa. Siksi kannattaa käyttää kuitulisiä kuten kaurarouhetta tai -leseitä, pellavansiemenrouhetta, perunakuitua (PoFiber) tai sokerijuurikaskuitua (Fibrex).

Maitovalmisteet ovat kolmanneksi suurin tuoteryhmä ruokalautasellamme. Maitovalmisteet voi halutessaan korvata myös kasvipohjaisilla valmisteilla. Niistä kannattaa valita B-ryhmän vitamiineilla, D-vitamiinilla ja kalsiumilla täydennettyjä tuotteita. Maitotuotteet ovat hyvä proteiinin ja kalsiumin lähde. Puoli litraa rasvattomia tai vähärasvaisia (rasvaa korkeintaan 1 %) nestemäisiä maitotuotteita ja 3–4 siivua vähärasvaista (rasvaa korkeintaan 17 %) juustoa päivässä takaa riittävän kalsiumin saannin.

Rasvoja on hyvä käyttää riittävästi. Moni välttelee rasvoja ajatellen niiden lihottavan. Rasvoilla on paljon tärkeitä tehtäviä elimistössämme ja niitä pitäisi ruokavaliosta saada 25–40 % kokonaisenergiasta. Rasvan laadulla on iso merkitys. Kasviöljyt kuten rypsiöljy, oliiviöljy, pellavaöljy ja camelinaöljy ovat mainioita välttämättömien rasvahappojen ja pehmeiden rasvojen lähteitä. Pehmeitä rasvoja on myös kasviöljyistä valmistetuissa margariineissa, rasvaisessa kalassa sekä siemenissä, pähkinöissä ja avokadossa. Kovia eli haitallisia rasvoja saadaan muun muassa runsasrasvaisesta lihasta, makkaroista, kermasta, smetanasta, viinereistä, jäätelöstä sekä sipseistä ja muista suolaisista snackseistä. Kova rasva kohottaa huonoa eli LDL kolesterolia, joten kovan rasvan saantia tulisi rajoittaa korkeintaan 1/3:an kokonaisrasvasta.

Lihasta kannattaa valita vaaleita lihatuotteita kuten broileria ja kalkkunaa. Lisäksi kalaa pitäisi olla lautasella 2–3 kertaa viikossa. Punaista lihaa kannattaa syödä korkeintaan 500 g viikossa (kypsäpaino). Punaisen lihan on todettu suurentavan riskiä suolistosyöville ja punaisen lihan syömisen vähentäminen on myös ympäristöteko. Sopiva määrä lihaa, kalaa tai kanaa on noin oman kämmenen kokoinen annos lounaalla ja päivällisellä. Sillä taataan riittävä proteiinin saanti. Lisäksi jokaisella väliaterialla tulisi olla jotain proteiinipitoista kuten jogurttia, juustoa tai leikkelettä. Myös palkokasvit ovat oiva valinta proteiinin lähteeksi. Proteiinien saannissa ei suomalaisessa väestössä ole puutetta. Päin vastaoin. Suurin osa suomalaisista saa proteiineja ruokavaliostaan yli tarpeen. Maltti on siis valttia proteiiniannoksissa, sillä ylimääräinen proteiini varastoituu rasvaksi siinä missä hiilihydraatit ja rasvatkin.

Monipuoliseen, terveelliseen ruokavalioon mahtuu myös sattumia. Kun arjen ruokailut ovat kunnossa, silloin tällöin voi myös nauttia makeisia, leivonnaisia tai muita herkuiksi miellettyjä ruokia. Ruokia on kuitenkin turha kategorioida kiellettyihin ja sallittuihin. Kaikki on sallittua, kunhan pysytään kohtuudessa.

Muista ainakin nämä:

• Kasviksia, marjoja ja hedelmiä 5–6 omaa kourallista päivässä.
• Viljat ovat tärkeä kuidun lähde. Valitse vähintään 6 % kuitua sisältäviä viljatuotteita.
• Nestemäisiä maitovalmisteita on hyvä käyttää puoli litraa päivässä ja lisäksi 3–4 siivua juustoa.
• Rasvoista 2/3 pitäisi olla pehmeitä.
• Vähennä punaisen lihan käyttö. Suosi kalaa ja muista myös palkokasvit.
• Kohtuus on tärkeää. Silloin myös sattumat mahtuvat ruokavalioon.

Artikkeli on aiemmin julkaistu Kilpi-lehdessä 2/2020.

Tiivistelmä Pääkaupunkiseudun kilpirauhasyhdistyksen järjestämältä luennolta
Teksti: Tanja Väyrynen
Luennoitsija ja tekstin asiatarkastaja: Susan Pihl, erikoislab.hoitaja, uniterapeutti, PSGT-somnologi, Uniliitto ry

Tavoitteena optimaalinen vireys
Pyrimme optimaaliseen vireyteen, johon liittyy sensorinen tietoisuus: aistien valppaus ja valmius kohdata vaaratekijä. Optimaalisella vireystasolla keskittymiskyky on kestävä, tylsääkin asiaa pystyy tekemään pitkään, ja ajattelu, puhe ja teot ovat tietoisia. Vireyden puutteessa tietoisuuden taso muuttuu. Alivireyteen liittyy haluttomuutta, uupumusta ja selittämätöntä väsymystä. Syitä voivat olla ikävystyminen, motivaation puuttuminen, unen puute, väsymysoireyhtymä tai erilaiset fyysiset ja psyykkiset tilat ja sairaudet. Myös kilpirauhasen vajaatoimintaan liittyy tämän tyyppisiä olotiloja. Ylivireys tarkoittaa kehon ja mielen liiallista aktiivisutta, jonka taustalla voi olla stressi- tai kilpirauhashormonien ylituotanto ja sympaattinen hermosto käy ylikierroksilla. Syitä voivat olla kofeiini, nikotiini, alkoholi, keskushermostoon vaikuttavat lääkkeet, huumeet, stressi, fyysiset ja psyykkiset sairaudet ja unen puute.

Valo on tärkeää
Biologinen rytmi tahdistuu valon mukaan. Rytmi kulkee noin 24-25 tunnin syklillä, mutta voi olla yksilöllisesti hyvin erilainen. Murrosikäisen rytmi on hidas: hän haluaa valvoa ja nukkua pitkään. Vanhemmiten tuntuu, että aika menee nopeammin, koska hidastumme itse.

Aivojen lämpötila vaihtelee vuorokauden aikana. Kun niiden lämpötila on korkea, olemme vireitä. Jos päivä on kuuma ja elimistö ei pääse jäähtymään, on vaikeaa nukkua. Aivot tarvitsevat viileyttä hyvään nukkumiseen. Stressihormoni kortisolin taso nousee jyrkästi aamulla ja saa meidät nousemaan sängystä. Iltaa kohden kortisolitason pitäisi laskea. Jos esimerkiksi stressin vuoksi näin ei tapahdu, nukahtaminen on vaikeaa. Pimeähormoni melatoniinin eritys alkaa illalla, kun alkaa pimentyä. Sitä voi erittyä valottomina kuukausina myös päivällä, mikä voi toisille aiheuttaa erilaisia oireita, mm. masennusta.

Unen tarve ja tehtävä
Unen tarve on yksilöllistä. Aikuisista 5-10 prosentille riittää 5,5-6,5 tunnin yöuni, 10-15 prosentin tarvitessa yli 9,5 tunnin yöunet. Noin 7,5 tuntia nukkuvat jaksavat paremmin. Nuoret tarvitsevat unta enemmän, sillä heidän aivonsa kehittyvät vielä. Tuntimäärät kertovat unen tarpeesta per vuorokausi, eivät yhtenäisestä unesta. Iän myötä syvä uni ja REM-uni vähenevät. Taustalla ovat mm. melatoniinin väheneminen ja ikääntyessä ilmaantuvat sairaudet ja vaivat, jotka herättävät kesken unen.

Unen tehtävä on väsymisen poisto yksittäisten hermosolujen energiavarastoja täydentämällä. Samalla aivoissa tapahtuu tietojenkäsittelyä ja muistin ja oppimisen ylläpitoa samoin kuin mielenterveyden ylläpitoa käsittelemällä päivän aikana kertynyttä tietoa, kokemuksia ja tunteita. Uni ehkäisee stressisairauksia ja sen aikana poistuu aivoista ja keskushermostosta aineenvaihduntatuotteita ja haitallisia aineita selkäydinnesteen huuhdellessa aivoja syvän unen aikana.

Huono uni
Unettomuus voi ilmetä eri tavoin: nukahtamisvaikeutena, yöllisenä heräilynä, liian varhaisena heräämisenä aamuisin tai näiden yhdistelmänä. Nukahtamisvaikeus on usein helpoimmin hoidettavissa. Yöllisen heräilyn syy on selvitettävä. Sen ja liian varhaisen heräämisen syy voi olla stressi, liian aikainen herääminen voi kertoa myös masennuksesta. Joskus syynä voi olla yksinkertaisesti kiire ja unen merkityksen aliarviointi. Unta ei kannattaisi myöskään arvostaa liikaa. Kyse on kokonaisuudesta, myös siitä, mitä valveilla ollessa tapahtuu. Osalle asioista on mahdollista löytää ratkaisu itse. Unettomuudesta voi tulla helposti noidankehä, kun huono nukkuminen alkaa ahdistaa.

Univajeen tai rikkonaisen yöunen aikana stressihormonien määrä lisääntyy. Myös immuunijärjestelmä voi häiriintyä, sympaattisen hermoston aktivaatio kohoaa, ja sydän- ja verisuonisairauksien riski lisääntyy. Heräilyt aiheuttavat mm. rasva-aineenvaihduntaan osallistuvan kortisolin nousua: omenalihavuus voi johtua tästä. Huono unen laatu häiritsee myös ruokahalua sääteleviä hormoneja, minkä vuoksi paljon valvoneella ihmisellä onkin nälkä ja halua nauttia erityisesti nopeita hiilihydraatteja. Pitkään jatkuessaan huono uni aiheuttaa Insuliiniresistenssiä, jolloin solut eivät pysty käyttämään sokeria hyväkseen. Tällöin ihminen tuntee itsensä koko ajan nälkäiseksi napostellen sokeria ja nopeita hiilihydraatteja, jonka seurauksena paino nousee. Lopulta seurauksena voi olla metabolinen oireyhtymä ja sen jälkeen II-tyypin diabetes. Painonhallinta ei ole siis vain syömisen hallintaa vaan myös uni on tärkeässä roolissa.

HPA-akseli (hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaiset) aktivoituu unettomuudessa ja stressihormonit kortisoli, adrenaliini ja noradrenaliini lisääntyvät. Syvässä unessa sympaattinen (pakene/taistele) hermosto rauhoittuu ja parasympaattinen (lepää/sulattele) hermosto aktivoituu. Kortisoli vähentää TSH:n tuotantoa alentaen kilpirauhashormonien tasoa. Se estää myös T4-hormonin muuttumista aktiiviseksi T3-hormoniksi ja hidastaa kilpirauhasen toimintaa. Tällä mekanismilla pitkään jatkunut stressi voikin olla kilpirauhasen vajaatoiminnan aiheuttaja.

Laajalla unipolygrafialla voidaan selvittää unen määrä ja laatu, hengitys, sydämen toiminta, kehon ja raajojen liikkeet, veren happikyllästeisyys, verenpaine ja syke. Tutkimuksiin kannattaa hakeutua, sillä oireiden ja huonon unen taustalta voi löytyä esimerkiksi uniapnea.

Kilpirauhanen ja uni
Kilpirauhasen liikatoiminnassa nukahtaminen voi olla vaikeaa. Kehon sisäinen lämpötila ei laske riittävästi, eivätkä hengitys ja sydämen syke rauhoitu. Ajastukset ja tunteet voivat olla levottomia ja myös ahdistuneisuutta ja rauhattomuutta voi ilmetä. Unen aikana voi olla yöhikoilua ja heräilyä, ja unesta tulee rikkonaista.

Kilpirauhasen vajaatoiminnassa voidaan nähdä hypersomniaa eli liikaunisuutta. Unen määrä lisääntyy, mutta se ei virkistä, eivätkä edes päiväunet auta. Unesta on myös vaikeaa herätä. Niin sanotun N3-unen määrä vähenee, tai se on rikkonaista. Väsymys ja palelu on tavallista, kuten myös uniapnea, joka voi johtua aineenvaihdunnan tai hermo- ja lihaskudosten muutoksista tai painon noususta. Vajaatoimintaisilla unta voivat häiritä myös levottomat jalat, jolloin taustalla on raudan imeytymishäiriö.

Mitä voimme itse tehdä?
Vireyden muuttaminen vaatii omaa aktiivisuutta. Lääkkeettömistä ratkaisuista hyötyy 70-80% ihmisistä. Ensinnäkin kannatta miettiä, mitkä tekijät ovat vaikuttamassa vireyteen. Mahdollisuuksia on monia, kuten ympäristö, vuodenaika, elämänlaatu, työ, tunteet, stressi, terveys, hormonit, lääkkeet, alkoholi ja tietenkin uni, mutta vain yhtenä tekijänä. Jaksamisen kannalta tärkeää on hyvän unen lisäksi riittävä liikunta, oikea ravinto, aktiivisuus ja sosiaalinen kanssakäyminen, stressin hallinta, rentoutuminen ja hauskanpito, tarkoitukset ja päämäärät sekä henkinen kehitys ja hyvinvointi. Asenteitakaan ei pidä unohtaa ja tahto ja sisu voivat tulla tarpeeseen. Olisi tärkeää osata olla tässä ja nyt eikä vatvoa menneitä ja murehtia tulevia. Tämä on meille ihmisille vaikeaa.

Oikeanlainen ruokavalio auttaa kehoa rentoutumaan ja helpottaa niin nukahtamista kuin unen ylläpitoa. Se vakauttaa sokeritasapainoa, rauhoittaa kortisolin eritystä ja estää insuliini- ja leptiiniresistenssiä. Ravinto, joka lisää unta, auttaa myös painonhallinnassa. Hyväksi ovat hitaat hiilihydraatit (runsaasti kuitua sisältävät ravintoaineet), proteiineista esim. kana, kala ja kasvikset.

Unenhuollossa konkreettisia elämäntapa-asioista, joihin voi vaikuttaa, ovat kofeiini, nikotiini, alkoholi, ruokavalio, fyysinen kunto ja kivun hallinta. Makuuhuoneessa kannattaa kiinnittää huomiota niin kehon kuin huoneen lämpötilaan, ääniin, ilmaan, valoon ja siihen, millaiset patjat ja petivaatteet ovat. Patjojen ja tyynyjen ergonomia on tärkeää, sillä vuoteessa vietetään kolmannes päivästä.

Uni kannattaa rytmittää oikein. Nukkumaan ei pidä mennä kellon mukaan vaan silloin, kun nukuttaa. Olisi tärkeää löytää oma, oikea aika, ”uniportti”. Nukkumista ja nukahtamista yritetään usein väkisin, ja sängyssä vietetään liikaa aikaa, vaikka uni ei tule tai ei enää nukuta. Unirutiinit, eli rutiinitoimet ennen nukkumaan menoa ovat hyvästä. Ne helpottavat nukahtamista, jos siinä on ollut ongelmia. Jos murheet tulevat mukaan sänkyyn, voi hyvissä ajoin ennen nukkumaan menoa pitää huolihetken, jolloin käsittelee mieltä askarruttavat asiat, jolloin näitä asioita ei enää tarvitse viedä vuoteeseen. Tietoisen läsnäolon harjoituksista voi olla hyötyä. Ne voivat tyynnyttää ja vakauttaa mielen ja voimaannuttaa. On asioita, joita emme voi muuttaa, ja niiden hyväksymistäkin voi harjoitella, samoin rentotumista ja keskittymistä monin keinoin. Lempeys itseä kohtaan on tärkeää.

Artikkeli on aiemmin julkaistu Kilpi-lehdessä 2/2020.

Luentotiivistelmä Saara Metson luennosta
Teksti: Tanja Väyrynen
Asiatarkastus: Saara Metso, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri TAYS

Kilpirauhanen on perhosen muotoinen elin kilpiruston alapuolella. Sen toimintaa säätelee peukalonpään kokoinen aivolisäke. Aivolisäkettä säätelee ylempi aivokerros TRH:n avulla, aivolisäke taas ohjaa kilpi-rauhasta tyreotropiinin eli TSH:n avulla. Kilpirauhanen erittää pääosin tyroksiinia (T4), joka muuttuu elimistössä dejodinaasientsyymien vaikutuksesta aktiiviseen muotoon eli trijodityroniiniksi (T3). T3 ai-heuttaa elimistössä valtaosan kilpirauhashormonien soluvaikutuksista.

Hypotyreoosin syyt
Hypotyreoosi eli kilpirauhasen vajaatoiminta on yleinen sairaus. Sen esiintyvyys on naisilla 5% ja miehillä 1%. Suomessa on yli 300 000 kilpirauhasvalmisteita käyttävää potilasta.

Syitä hypotyreoosiin on useita. Yleisin syy on autoimmuunityreoidiitti eli kilpirauhasen krooninen tulehdus. Se voi kasvattaa tai surkastuttaa kilpirauhasta. Kilpirauhasta on myös voitu tuhota radiojodilla tai kyseessä voi olla tyreoidektomian eli kilpirauhasen poiston jälkitila.

Basedowin tauti aiheuttaa yleensä liikatoimintaa, mutta sen vasta-aineet voivat aiheuttaa myös vajaatoimintaa. Samoin vajaatoimintaa voivat aiheuttaa useat lääkkeet, kuten muun muassa litium, amiodaroni, uuden polven syöpälääkkeet ja MS-taudin hoitoon käytettävät lääkkeet. Jodi on siitä mielenkiintoinen aine, että se voi lehahduttaa liikatoiminnan henkilöllä, jolla on siihen taipumus, mutta liikaa saatuna se voi myös tukehduttaa kilpirauhasen ja aiheuttaa vajaatoiminnan, samoin kuin vaikea jodin puute voi aiheuttaa vajaatoiminnan. Suomi on jodiköyhä maa, mutta jodinsaannista on huolehdittu elintarviketeollisuudessa ja joditasoa seurataan jatkuvasti. Suurin piirtein ”normaalisti” syövä henkilö ei tämän vuoksi kärsi jodinpuutteesta.

Joskus vajaatoiminnan syy on aivolisäkkeessä. Myös kaulalle saatu sädetys syöpähoidossa voi aiheuttaa vajaatoiminnan.

Hypotyreoosin oireet ja diagnostiikka
Hypotyreoosin oireet ovat epäspesifisiä, toisin sanoen ne voivat johtua monesta muustakin syystä kuin kilpirauhasen toimintahäiriöstä. Kun alla listattuja oireita esiintyy, pitää osata epäillä vajaatoimintaa, mutta varmuudella oireet eivät tarkoita, että vajaatoiminta löytyy.

• väsymys
• palelu
• kuiva iho
• ummetus
• hidas syke
• heikentynyt muisti
• hitaus
• depressio
• lihasheikkous ja -särky
• kuukautishäiriöt
• hedelmättömyys
• hiusten karkeus ja lähtö
• painon nousu
• luomiturvotus
• korkea kolesteroli
• matala verensokeri
• matala natrium
• anemia
• lihasentsyymien nousu
• korkea prolaktiini

Diagnostiikka on helppoa ja edullista. Tarvitaan vain aamulla otetut laboratoriokokeet, joista vajaatoiminnassa TSH on koholla ja T4V matala. TPO-vasta-aineet voidaan mitata diagnoosivaiheessa, mutta niitä ei ole tarpeen seurata, sillä lääketiede ei osaa hoitaa vasta-aineita. Ultraäänitutkimus on syytä tehdä vain, jos löytyy kyhmyjä tyroksiinikorvaushoidon aloittamisen jälkeen. T3V kuuluu enemmän liikatoiminnan diagnostiikkaan. rT3:lla ei ole lääketieteellistä merkitystä.

Hoito
Kliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidosta, jossa TSH on yli 10, on potilaalle selvää hyötyä, sillä hoitamattomana riskinä ovat valtimotaudin pahentuminen, sydämen vajaatoiminta, sydän- ja keuhkopussin nestekertymä, rytmihäiriöt ja aivotoiminnan häiriöt. Hoito vähentää oireita, estää niiden vaikeutumista sekä parantaa elämänlaatua ja ennustetta. Tyroksiinihoito korjaa ja normalisoi sydänlihaksen toiminta-häiriöitä, hidaslyöntisyyttä, verisuonten jäykkyyttä, kolesterolipitoisuuksia, muistin ja vireystilan ja unen häiriöitä, kuukautisrytmiä ja hedelmällisyyttä.

Myös lievää eli subkliinista vajaatoimintaa, jolloin siis TSH on yli viitteen, mutta alle 10, on alettu hoitaa viime vuosina. Nuorten ihmisten hoitaminen on pääsääntöisesti järkevää, sillä he saavat etenkin aivoperäisiä oireita herkemmin. Iäkkäämpien ihmisten lievän eli subkliinisen vajaatoiminnan hoito ei ole välttämättä turvallista. Hiukan koholla olevaa TSH:ta kannattaa seurata, sillä monella se normaalistuu itsestään. Tyroksiinihoidon aloitus on elinikäisen hormonikorvaushoidon päätös, joten turhaa kiirettä ei kannata pitää. Subkliinisen vajaatoiminnan hoidon tulokset oireiston korjaantumisen osalta ovat ristiriitaisia.

Vajaatoiminnan ensisijainen hoito on levotyroksiini. Pitkän puoliintumisajan vuoksi (7 vrk) kerran päivässä tapahtuva annostelu riittää pitäen ympärivuorokautisen pitoisuuden tasaisena. Lääke tulisi ottaa tyhjään vatsaan veden kera mieluiten puolta tuntia ennen aamupalaa. Imeytyminen heikkenee jopa 40–80 %, jos lääke otetaan ruokailun yhteydessä. Riittävä mahalaukun haponeritys on tärkeää tyroksiinin imeytymiselle, mikä on tärkeää huomioida etenkin, jos käytetään myös happosalpaajalääkityksiä.

Hoidon seuranta
Kilpirauhasarvot pitäisi kontrolloida 6-8 viikkoa viimeisestä tyroksiinin annosmuutoksesta. Annos on useimmiten sopiva, kun vointi on hyvä, TSH noin 1 mU/l ja T4V viitealueen yläpuoliskossa. Ikä vaikuttaa TSH:n tavoitetasoon ollen nuorilla 1,0-2,5, keski-ikäisillä 1,5-3,0 ja yli 60-70-vuotiailla 4,5-7,0 mU/l. Yksilöllisyys on kuitenkin tärkeää muistaa.

Vain 60%:lla tyroksiinihoidetuista TSH on tavoitteessa. Hyvä hoito vaatii kärsivällisyyttä, hyvää potilaan ja lääkärin välistä suhdetta ja sitoutumista. Annosta voidaan joutua säätämään monessa tilanteessa, esi-merkiksi jos paino muuttuu paljon tai potilas alkaa käyttää muita lääkkeitä. Pettymyksiä voi aiheutua vaikkapa liian suuresta tai pienestä aloitusannoksesta. Omatoiminen säätely saattaa aiheuttaa suuria ongelmia, ja joskus lääkettä ei esimerkiksi muisteta ottaa säännöllisesti ohjeiden mukaan. Sama annos päivittäin on helpompi niin potilaan kuin hoitoa arvioivan lääkärin kannalta.

Noin kolmasosalla on liian suuri annos, jolloin TSH on pienentynyt tai mittaamattoman matala. Sen oireita voivat olla eteisvärinä, rytmihäiriöt, nopea pulssi, rintakipu, sydämen vajaatoiminta, hermostuneisuus, huono keskittymiskyky, hikoilu ja unen laadun heikkeneminen. Pitkäkestoinen kilpirauhashormonien yli-annostelu voi aiheuttaa luukatoa, luunmurtumia ja siitä voi seurata jopa kuolleisuuden lisääntyminen. Ikääntyvillä yliannostelun haitat korostuvat ja hoidossa pitääkin olla varovaisempi. Noin 20 %:lla kilpirauhashormonin hoitoannos jää liian pieneksi, eli TSH on suurentunut ja T4V viitealueella. Heille jää tietenkin hypotyreoosin oireita, koska lääkitys ei ole kunnossa.

Kun tyroksiini ei tehoa
Potilas voi kokea, ettei tyroksiinilääkitys tehoa tai sovi hänelle. Yleisimmät syyt ovat, ettei potilas ole saanut asianmukaista ohjausta tai muista tai voi toimia sen mukaisesti. Tärkeitä muistettavia ovat:

• Tyroksiini otetaan aamulla yhtenä annoksena tyhjään mahaan puoli tuntia ennen aamiaista.
• Rauta, kalkki ja happosalpaajalääkkeet estävät tyroksiinin imeytymistä.
• Estrogeenikorvaushoito nostaa TBG-tasoa, ja potilaat tarvitsevat isompia tyroksiiniannoksia.
• Epilepsialääkkeet lisäävät tyroksiinin metaboliaa, ja potilaat tarvitsevat isompia annoksia.
• Kortisoni ja amiodaroni vähentävät trijodityroniinin dejodinaatiota. Tällöin TSH on normaali, T4V korkea ja T3V matala.

Yksilöllinen ja kärsivällinen titraaminen on tärkeää. Osa potilaista tuntee voivansa hyvin, kun arvot ovat lähellä liikatoiminnan rajaa, eli TSH lähellä viitealueen alarajaa ja T4V lähellä viitealueen ylärajaa. Osa pitää parempana sitä, että arvot ovat lähellä vajaatoiminnan rajaa, jolloin TSH on lähellä viitealueen ylä-rajaa ja T4V lähellä viitealueen alarajaa. Jos potilas ei voi hyvin, on muistettava kartoittaa myös muiden väsymystä tai muita oireita selittävät tekijät, sillä potilasta tulee hoitaa kokonaisuutena.

Aina potilas ei voi hyvin vaikka TSH on tavoitteessa. Tämä koskee noin 5-10 % potilaista. Tällöin on ensimmäisenä varmistettava, onko vajaatoiminta ollut alun perin oikea diagnoosi. Pahimmillaan on lähdetty hoitamaan väärällä diagnoosilla ja jopa pahennettu tilannetta. Muut mahdolliset sairaudet ja puutostilat, kuten anemia, diabetes, korkea kalsiumtaso, B-12 -vitamiinin puute, Addisonin tauti (kortisolin puute), uniapnea, unettomuus, masennus, vaihdevuodet, ylirasitus tai ylisuorittaminen on syytä kartoittaa. Potilaallahan voi olla muitakin sairauksia ja ongelmia kuin vajaatoiminta, ja myös nämä tulee hoitaa kuntoon. Tyroksiinia tulee selvittelyjen aikana yrittää säätää tarkemmin, pienin annosmuutoksin kuuden viikon välein pyrkien samaan annokseen joka päivä ja tasaiseen imeytymiseen. Näiden jälkeen on mahdollista siirtyä levotyroksiinin ja trijodityroniini (T4+T3) -yhdistelmähoitoon, jollei muuta ratkaisua ole löytynyt.

Yhdistelmähoidon aikana seurataan T4V- ja T3V-pitoisuuksia ja niiden suhdetta. Kun niiden normaali suhde on 3.3, yhdistelmähoidolla se on 4.0-5.5. Yhdistelmähoitoa ei pidä pelätä – tärkeää on, että niillä hoidettaessa lääkäri tietää, mitä tekee, kilpirauhasarvojen pysyminen turvallisella tasolla varmistetaan säännöllisesti ja potilas on saanut asianmukaista informaatiota hoidosta.

Artikkeli on aiemmin julkaistu Kilpi-lehdessä 1/2020.

Kilpirauhasen vajaatoiminta vaikuttaa elämänlaatuun

Kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastaa Suomessa yli 340 000 henkilöä. Sairastuneiden määrä on kasvanut kymmenen vuoden aikana kymmenillä tuhansilla. Kyse on kansantaudista, joka vaikuttaa lähes kaikkiin elämänlaadun osa-alueisiin heikentävästi, selviää Kilpirauhasliiton tekemästä tutkimuksesta.

Kilpirauhasliitto toteutti kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidon laatu -tutkimuksen 5.-24.10.2022. Tutkimuksen yhtenä tavoitteena oli selvittää kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavien elämänlaatua. Kyselyyn vastasi 2 926 yli 18-vuotiasta kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavaa. Elämänlaadun mittaamisessa käytettiin 15D-elämänlaatumittaria, jota yhä yleisemmin käytetään väestön terveystutkimuksissa ja suunniteltaessa terveydenhuollon toimintaa sekä arvioitaessa toimenpiteiden vaikuttavuutta. Elämänlaatututkimus tehtiin yhteistyössä Health Economics Research Consulting Oy – HERCO Ltd:n kanssa.

Elämänlaatu huonompi kuin väestössä keskimäärin

Elämänlaatututkimuksessa selvitettiin kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavien kokemaa elämänlaatua liikuntakykyyn, näköön, kuuloon, hengitykseen, nukkumiseen, syömiseen, puheeseen, eritystoimintaan, tavanomaisiin toimintoihin, henkiseen toimintaan, vaivoihin ja oireisiin, masennukseen, ahdistuneisuuteen,  energisyyteen sekä sukupuolielämään liittyvillä kysymyksillä.

Arvotusjärjestelmä tuotti kyselyyn vastanneiden osalta kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavien kokonaislukemaksi (15D-score) 0,838, kun se ikä- ja sukupuolivakioidulla väestöllä on 0,918 (asteikko 0-1). Kun ero on >0,035, puhutaan huomattavasta erosta. Kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavien 15D-lukeman ero ikä- ja sukupuolivakioidun väestön 15D-lukemaan on 0,08.

Kokonaislukeman lisäksi saatujen vastausten perusteella muodostettiin 15D-profiili, joka osoittaa graafisesti kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavien saaman tasoarvon jokaisen ulottuvuuden (dimension) osalta. Tilanne kaikissa elämänlaadun hyvyyttä mittaavissa ulottuvuuksissa, syömisen ulottuvuutta lukuun ottamatta, on kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla huonompi kuin ikä- ja sukupuolivakioidulla väestöllä.

Kuva. Kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavien (punaisella) ja heidän kanssaan ikä- ja sukupuolivakioidun väestön (mustalla) keskimääräinen 15D-profiili ja -kokonaislukema (15D-score).

-Tulos kertoo selkeästi, että kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidossa on kehitettävää. Tutkimuksessa ei selvitetty huonomman elämänlaadun syitä, mutta ne ovat varmasti moninaisia. Ne voivat johtua esimerkiksi ongelmista kilpirauhashormonin sopivan annoksen löytämisessä, muista diagnosoimattomista ja hoitamattomista sairauksista, kilpirauhassairauden rikkomasta unirytmistä tai kroonisen sairauden vaikutuksista elämään. Potilaat kaipaavat kuulluksi tulemista ja informaatiota sairauden moninaisista vaikutuksista, hoidon tavoitteista sekä hoito- ja seurantasuunnitelmasta. Jäännösoireiden hoidossa tarvitaan lääkehoidon lisäksi lääkkeettömiä hoitoja ja vertaistukea, sanoo dosentti, endokrinologian yksikön ylilääkäri, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri Saara Metso Tampereen yliopistollisesta sairaalasta.

Kilpirauhasen vajaatoiminnan oireet vaihtelevat fyysisistä psyykkisiin

Kilpirauhashormonit vaikuttavat kehon kaikissa kudoksissa. Tästä syystä kilpirauhasen vajaatoiminnan oireiden kirjo on hyvin laaja ja yksilöllisesti vaihtelevat oireet voivat esiintyä eri puolella kehoa. Tyypillisiä vajaatoiminnan oireita ovat esimerkiksi ylipaino, voimakas väsymys, energian puute, uniongelmat, kuiva ja karkea iho, muistiongelmat, aivosumu, aloitekyvyttömyys, hiustenlähtö ja ruoansulatusongelmat.

Ongelmat kilpirauhasen vajaatoiminnassa voivat vaikuttaa heikentyneen elämänlaadun lisäksi esimerkiksi parisuhteeseen, perheeseen ja työelämään.

 Tutkimuksen tuloksista on kerrottu  KILPI-lehden numeroissa 1/2023  ja 2/2023. 

Kilpirauhassairaudet ovat yleisiä fertiili-ikäisillä naisilla. Sairauksilla voi olla vaikutusta myös hedelmällisyyteen. Kilpirauhassairaudet voivat myös vaikuttaa raskauden kulkuun, minkä vuoksi kilpirauhassairauden hoito tulisikin huomioida jo raskauden suunnitteluvaiheessa. Raskauden aikana kilpirauhasarvoja seurataan säännöllisesti, jotta turvataan normaali raskauden kulku. Raskauden jälkeen Basedowin tauti voi aktivoitua taudille alttiilla naisilla. Myös synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti eli kilpirauhastulehdus on melko yleinen. Raskauden ohella stressi on yksi Basedowin taudin aktivoitumisen riskitekijä, mikä saattaa tulla esiin erityisesti ruuhkavuosien aikana. Kilpirauhassairauden oikein toteutettu hoito ja seuranta auttavat pitämään toimintakyvyn hyvänä myös kiireisessä lapsiperhearjessa. 

Tässä kirjoituksessa käsittelen erityisesti raskauden vaikutusta kilpirauhasen toimintaan ja kilpirauhassairauksien hoitoon.

Raskauden aikana kilpirauhasen hormonituotanto lisääntyy lähes 50 %:lla samalla, kun jodin tarve kasvaa. Terve kilpirauhanen pystyy kompensoimaan lisääntyneen kilpirauhashormonien tarpeen, mutta jos taustalla on jodin puutos tai muutoin rajallinen reservi tuottaa kilpirauhashormoneja, esimerkiksi krooninen kilpirauhastulehdus eli autoimmuunityreoidiitti, on seurauksena kilpirauhasen vajaatoiminta. Raskaus onkin eräänlainen stressitesti kilpirauhasen toiminnalle. Sikiö on riippuvainen äidin kilpirauhashormoneista keskiraskauteen asti, minkä jälkeen sikiön oma kilpirauhanen alkaa toimia merkittävästi. Normaali kilpirauhashormonien saanti on tärkeää sikiön kasvulle ja hermoston kehitykselle.

Jodin tarve

Kilpirauhanen tarvitsee jodia tuottaakseen kilpirauhashormoneja. Aikuisten tulisi saada jodia noin 150 mikrogrammaa vuorokaudessa. Raskaana olevat tarvitsevat jodia noin 175 mikrogrammaa ja imettävät 200 mikrogrammaa vuorokaudessa. Jodioitu suola on tärkeä jodin lähde. Kannattaa huomioida, että merisuolaan ja erikoissuoloihin jodia ei ole lisätty. Riittävän jodin saannin voi varmistaa raskauden suunnitteluvaiheesta lähtien käyttämällä odotusajalle suunnattuja monivitamiinivalmisteita.

Kilpirauhasvasta-aineet

Valtaosa kilpirauhasongelmista on autoimmuunipohjaisia. Tyreoideaperoksidaasi- (TPO) vasta-aineet ovat yleisiä, ja niitä on raportoitu esiintyvän jopa 20 %:lla naisista. Jos kilpirauhasen toiminta on ollut normaalia ennen raskautta, mutta TPO-vasta-ainetaso on koholla, seurataan raskauden aikana kilpirauhasarvoja kilpirauhasen vajaatoiminnan kehittymisen varalta. Basedowin taudissa tulee tutkia TSH-reseptorivasta-aineet (TSHRAb). Alkuraskauden suurentunut TSHRAb mitataan uudelleen loppuraskaudessa, jotta sikiön mahdollinen kilpirauhasen liikatoiminta tunnistettaisiin. Raskaana olevalla naisella, jolla Basedowin tauti on hoidettu kilpirauhasen poistolla tai radiojodihoidolla, voi olla vastasyntyneelle taudin aiheuttavia suurentuneita TSHRAb-pitoisuuksia verenkierrossa, joten pitoisuuden mittaaminen on tärkeää muistaa, vaikka liikatoiminta olisikin hoidettu.

Kilpirauhasen vajaatoiminta

Hoitamaton tai huonossa hoitotasapainossa oleva kilpirauhasen vajaatoiminta heikentää hedelmällisyyttä, lisää keskenmenon, ennenaikaisen synnytyksen ja sikiökuoleman riskiä sekä vaikuttaa haitallisesti sikiön kasvuun ja aivojen kehitykseen. Jo ennen raskautta kannattaa tarkistuttaa, että TSH on alle 2,5 mU/l, jos käytössä on tyroksiinihoito. 

Tyroksiinin tarve suurenee heti alkuraskaudessa ja lisääntyy raskauden puoliväliin asti. Näin ollen päivittäistä tyroksiiniannosta kannattaa nostaa 20–30 % heti, kun raskaus on tiedossa. Käytännössä voi ottaa esimerkiksi 7 tabletin sijasta 9 tablettia viikossa. TSH-pitoisuutta seurataan 4–6 viikon välein keskiraskauteen asti. Sen jälkeen riittää yleensä seuranta kahden kuukauden välein. Tyroksiinikorvaushoidossa TSH-tavoite on alle 2,5 mU/l. Synnytyksen jälkeen voi palata raskautta edeltävään annokseen. Kilpirauhashormonipitoisuudet tarkistetaan synnytyksen jälkitarkastuksen yhteydessä.

TSH-seurantaa suositellaan myös naisille, joilla vajaatoiminnan kehittymisen riski on suurentunut: TPO-vasta-ainepositiivisille, kilpirauhasen osapoiston jälkeen tai radiojodihoidon aiemmin saaneille. 

Trijodityroniinia (T3) sisältäviä valmisteita ei tule käyttää raskauden aikana, koska niiden käyttö johtaa helposti liian suureen T3/T4-suhteeseen ja liian matalaan T4-tasoon. Tällöin on mahdollista, että sikiön tyroksiinin saanti äidiltä voi jäädä riittämättömäksi. Sikiö tarvitsee äidin T4-hormonia valmistaakseen siitä keskushermostonsa tarvitseman T3-hormonin. Äidin elimistössä oleva T3 ei juurikaan siirry sikiön keskushermostoon. T3-valmiste kannattaakin purkaa pois lääkityksestä jo raskauden suunnitteluvaiheessa ja siirtyä pelkkään tyroksiiniin.

Subkliininen kilpirauhasen vajaatoiminta

Subkliinisellä kilpirauhasen vajaatoiminnalla tarkoitetaan tilannetta, jossa TSH on koholla mutta T4-V-pitoisuus normaali. Sen yhteys raskauskomplikaatioihin ja lapsen kognitiiviseen kehitykseen on epäselvä. TPO-vasta-aineiden esiintyminen lisää raskauskomplikaatioiden ja kilpirauhasen vajaatoiminnan riskiä. 

Amerikan kilpirauhasyhdistys (ATA) suosittaa tyroksiinihoidon aloitusta, jos TPO-vasta-aineet ovat koholla ja TSH yli viitealueen. TPO-vasta-aineet
kannattaa määrittää TSH:n ylittäessä 2,5 mU/l ja aloittaa tyroksiini, mikäli vasta-aineet ovat positiiviset. Käytännössä alkuraskaudessa voidaan tyroksiinihoidon aloitusta harkita myös TPO-vasta-ainenegatiivisille, kun TSH on noususuuntainen tai vähintään 4 mU/l. Kun tyroksiinihoito aloitetaan pienellä annoksella, ei haittavaikutuksia yleensä ole odotettavissa. Lääkityksen aikana TSH ei saa laskea alle viitealueen.

Raskauden aikainen kilpirauhasarvojen tulkinta eroaa ei-raskaana olevista. Suomessa raskaudenaikaisia TSH-pitoisuuden viitearvoja ei ole käytössä, vaan ne joudutaan johtamaan yleisistä viitealueen raja-arvoista. Raskaudenaikainen TSH:n viitealueen yläraja on kiistanalainen. Viimeisimmän tiedon perusteella yläraja on alkuraskaudessa noin 0,5 mU/l ei-raskaana olevien ylärajaa matalampi. Synnytyksen jälkeen voi subkliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan tyroksiinihoidon yleensä lopettaa.

Lapsettomuus ja toistuva keskenmeno

Kilpirauhasen vajaa- ja liikatoimintaan liittyy kuukautishäiriöitä ja hedelmällisyysongelmia. Ongelmia voidaan tehokkaasti vähentää asianmukaisella hoidolla. Kilpirauhashormonit osallistuvat munasolun kypsymisen ja alkion kiinnittymisen säätelyyn. Lapsettomuudesta ja toistuvista keskenmenoista kärsivillä esiintyy tavallista useammin TPO-vasta-aineita. Autovasta-aineet voivat kuvastaa taustalla olevaa immuunijärjestelmän epätasapainoa, tai niillä saattaa olla suoria epäsuotuisia vaikutuksia munasolujen ja alkioiden laatuun. Taustalla voi myös olla krooniseen kilpirauhastulehdukseen liittyvä alkuraskauden kannalta riittämätön tyroksiinin tuotanto, jolloin tyroksiinihoidosta on hyötyä.

Kilpirauhasen liikatoiminta

Lievä ohimenevä tyreotoksikoosi on yleensä seurausta istukkahormonin (hCG) aiheuttamasta kilpirauhasen stimulaatiosta. Se liittyy usein raskauspahoinvointiin. Tyreotoksikoosi rauhoittuu yleensä itsestään raskausviikkoihin 14–18 mennessä ja sen hoito on oireenmukaista. Tämä tulee erottaa Basedowin taudin aktivaatiosta, joka lisää hoitamattomana sekä äidin että sikiön komplikaatioriskiä. Selvä kilpirauhasen liikatoiminta suurentaa keskenmenon, raskausmyrkytyksen, sikiön kasvuhäiriön, ennenaikaisen synnytyksen, sikiökuoleman ja äidin sydämen vajaatoiminnan riskiä. 

Basedowin tauti on yleinen fertiili-ikäisillä naisilla. Basedowin tautia sairastavan kannattaa keskustella lääkärin kanssa raskaussuunnitelmista jo etukäteen ja jättää ehkäisy pois vasta tautitilanteen ollessa vakaa. Radiojodihoitoa ei voida antaa raskausaikana, ja radiojodihoidon jälkeen tulisi odottaa vähintään kuusi kuukautta, ennen kuin yrittää raskautta. 

Kilpirauhasen liikatoiminnan lääkehoito tyreostaateilla ei ole aivan ongelmatonta raskauden aikana. Molempien tyreostaattien, sekä karbimatsolin (Tyrazol®) että propyylitiourasiilin (Propycil®, Tiotil®), käyttöön liittyy hieman lisääntynyt sikiön epämuodostumariski. Niitä tulee käyttää vain harkiten ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. Propyylitiourasiili saattaa olla parempi vaihtoehto alkuraskaudessa, koska siihen liittyvät epämuodostumat ovat vähemmän vakavia kuin karbimatsolilla. Propyylitiourasiilin käyttö vaatii erityisluvan harvinaisen maksavaurioriskin takia. Onneksi Basedowin tauti rauhoittuu usein raskauden edetessä, jolloin lääkitys voidaan purkaa pois. 

Tyreostaatit siirtyvät istukan kautta sikiöön ja voivat aiheuttaa sikiölle kilpirauhasen vajaatoiminnan. Myös TSH-reseptorivasta-aineet ja äidin kilpirauhashormonit siirtyvät sikiöön. Jos vasta-aineet ovat koholla raskauden jälkimmäisellä puoliskolla, on riski, että sikiölle kehittyy kilpirauhasen liikatoiminta. Äitiyspoliklinikkaseuranta on tarpeen sikiön kilpirauhasen liikatoiminnan löytämiseksi.

Imetys

Tyreostaatit erittyvät vähäisessä määrin rintamaitoon, mutta äiti voi imettää, mikäli tarvittava lääkeannos ei ole suuri (karbimatsoli alle 20 mg/vrk). Imetysaikana tyreostaattiannos säädetään mahdollisimman pieneksi ja lääke otetaan useampana annoksena imetyksen jälkeen. Vauvan kilpirauhasarvoja ei yleensä tarvitse seurata.

Synnytyksen jälkeinen kilpirauhasen tulehdus

Synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti on autoimmuunivälitteinen kilpirauhasen tulehdus, joka ilmaantuu vuoden kuluessa synnytyksestä. Esiintyvyys on noin 5 %, eli se on varsin yleinen. Tulehdus on kivuton, useimmiten lieväoireinen ja itsestään paraneva, mutta jättää 10–20 %:lle pysyvän kilpirauhasen vajaatoiminnan. Tyreoidiitti alkaa tyypillisesti tyreotoksikoottisella vaiheella, jossa kilpirauhashormoneja vapautuu ylimäärin verenkiertoon 2–6 kuukautta synnytyksestä. Se on erotettava Basedowin taudin aktivoitumisesta. Hoitona voi käyttää tarvittaessa beetasalpaaja. Tyreotoksikoosia seuraa tyypillisesti vajaatoimintavaihe, minkä vuoksi TSH-seurantaa suositellaan 4–8 viikon välein. Tauti uusiutuu jopa 70 %:lla seuraavissa raskauksissa.

Kirjoittaja: Heidi Immonen, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, LT
Kirjoitus julkaistu Kilpi-lehdessä 2/2022

Kirjallisuutta: Immonen H, Sarkola M ja Hämäläinen P., Raskaus ja kilpirauhanen. Aikakausikirja Duodecim 2021;137(13):1399–406

Teksti: Anna-Mari Hekkala
Sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri
Ylilääkäri, Suomen Sydänliitto ry

Sydän pitää yllä verenkiertoa, jota ilman mikään osa ihmistä ei toimi. Valtimoverisuonet puolestaan ovat väylämme, joita pitkin elintärkeä veri virtaa. Kilpirauhashormoni vaikuttaa monin tavoin paitsi itse sydämeen, myös verenkiertoomme.

Kilpirauhashormonilla on suoria vaikutuksia sydämen sykkeeseen ja sydänlihaksen supistuvuuteen. Se vaikuttaa suoraan valtimosuonia verhoaviin endoteelisoluihin. Silloin valtimosuonet, jotka supistelevat ja laajenevat normaalisti elimistön tarpeiden mukaan, saattavat jäykistyä, jolloin verenpaine ja sydämen työmäärä nousevat.

Kilpirauhashormoni voimistaa adrenaliinin ja noradrenaliinin vaikutuksia, ja lisää siten sympaattisen eli elimistöä kiihdyttävän hermoston vaikutuksia sydämeen ja verenkiertoon.

Kilpirauhasen toimintahäiriöiden vaikutukset sydämeen voivat olla lieviä tai voimakkaita. Siten joskus voi olla vaikeata erottaa, milloin esimerkiksi väsymysoire on seurausta kilpirauhasen vajaatoiminnasta, siihen liittyvästä tai liittymättömästä sydänongelmasta, ja milloin se on normaaliin vanhenemiseen liittyvää.

Liikaa tai liian vähän hormonia – kumpikin on huono
Kilpirauhasen liikatoiminta eli hypertyreoosi aiheuttaa yleensä helpoimmin havaittavat oireet.

Liikatoiminnassa sydämen rytmihäiriötuntemukset ovat tavallisia. Syketaso nousee ja on yleensä levossa yli 90/min. Lisäksi vuorokauden aikainen normaali sykkeen vaihtelu heikkenee. Jopa 20 prosentilla potilaista voidaan todeta eteisvärinä, jolloin sydämen syke on epätasainen ja usein vielä aiempaa nopeampi. Eteisvärinä altistaa aivoverenkierron häiriöille, siksi sen tunnistaminen on tärkeätä.

Liikatoiminta kiihdyttää aineenvaihduntaa ja elimistön lämmöntuotantoa. Verenkierto on kiihtyneessä tilassa ja ylikuormitus nostaa myös verenpainetta. Sepelvaltimotautia sairastavat potilaat kokevat herkemmin rintakipuoireita, kun sydämen työmäärä on voimakkaasti lisääntynyt.

Monet kokevat rasituksensiedon heikentymistä ja hengästymistä, minkä aiheuttaa ainakin osaltaan kilpirauhashormonin lihasvaikutukset eli lihasten heikkous. Pitkään jatkuessaan liikatoiminta voi johtaa sydämen vajaatoimintaan, jonka oireet ovat saman tyyppisiä eli hengästyminen ja voimakas väsyminen rasituksessa.

Kilpirauhasen vajaatoiminta eli hypotyreoosi vaikuttaa myös sydän- ja verenkiertoelimistöön, tosin oireita voi olla vaikeampi havaita.

Klassinen oppikirjoissa kuvattu hypotyreoosin aiheuttama sydänlihassolujen turvotus, joka voi johtaa sydämen vajaatoimintaan, on nykyisin hyvin harvinainen. Kuitenkin fyysinen suorituskyky voi laskea. Sydämen syke saattaa vähän hidastua, ja valtimoiden toiminta jäykistyä.

Merkille pantavin hypotyreoosiin liittyvä sydänvaikutus liittyy kolesteroliin. Hypotyreoosissa ”paha” LDL-kolesteroli nousee. Tämä kiihdyttää valtimoiden kovettumista eli ateroskleroosia. Ateroskleroosin kehittyminen on onneksi hidas, vuosien ajan etenevä prosessi, joten tilanne ehditään usein havaita ajoissa, jolloin hypotyreoosin hoito jo korjaa myös kolesterolia.

Hypotyreoosi voi myös nostaa lihasperäistä CK-entsyymiä ja aiheuttaa lihassärkyä. Vastaavia havaintoja voidaan joskus tehdä kohonneen kolesterolin hoitoon käytettävien statiini-lääkkeiden yhteydessä. Näiden oireiden ilmaantuessa onkin tärkeätä erottaa, kummasta on kysymys, ja statiini-hoidetuilla kannattaa herkästi tutkia kilpirauhasen toiminta ennen kuin oireet laitetaan lääkkeen syyksi.

Subkliininen tilanne ja sen merkitys
Subkliinisellä kilpirauhasen toimintahäiriöllä tarkoitetaan tilannetta, jolloin aivoista erittyvä, kilpirauhasta säätelevä TSH-hormoni on poikkeava, mutta hormonipitoisuus eli T4v on vielä viitealueella. Kilpirauhasta säätelevä hormoni osoittaa siis jo toimintahäiriön merkkejä, mutta kilpirauhanen itse näyttäisi vielä erittävän hormonia sopivasti.

Jo tämänkin asteisella toimintahäiriöllä voi olla vaikutuksia sydämeen ja verenkiertoon. Subkliininen hypertyreoosi (pienentynyt TSH-arvo, mutta normaali T4v-arvo) liittyy suurentuneeseen rytmihäiriöriskiin. Yli 65-vuotiailla tämän aiheuttama eteisvärinäriski voi olla jopa viisinkertainen. Lisäksi se voi pahentaa sydämen vajaatoimintaa ja lisää mahdollisesti sydän- ja verisuonikuolleisuutta. Siksi subkliininen hypertyreoosi kannattaisi hoitaa oireettomillakin, erityisesti yli 65-vuotiailla tai henkilöillä, joilla on jo todettu jokin sydänsairaus.

TSH-hormonin pitoisuus lisääntyy usein ikääntyessä ja subkliiniseen vajaatoimintaan eli hypotyreoosiin liittyvät arvot ovat varsin tavallinen löydös ikääntyneillä. Lievät muutokset ovat yleensä palautuvia, ja yli puolet poikkeavista tuloksista normalisoituu seurannassa itsestään. Hormonikorvaushoidon tarve arvioidaan siten vasta luotettavan seurannan jälkeen.

Erityisiä huomioita lääkehoidosta
Ylitoimivan kilpirauhasen rauhoittamiseen käytetään omia lääkkeitä, mutta liikatoimintaan liittyvän sydämen tykytyksen ja varsinkin eteisvärinän hoidoksi tarvitaan aina myös beetasalpaajalääkitystä. Tavallisia tämän ryhmän lääkkeitä ovat esimerkiksi propranololi tai bisoprololi. Koska elimistö on kaikin puolin kiihtyneessä tilassa, myös beetasalpaajien poistuma on nopeutunutta ja siksi joudutaan usein käyttämään tavallista suurempia annoksia.

Eteisvärinän vuoksi voidaan joutua käyttämään antikoagulanttilääkettä, joka estää verihyytymien syntymisen sydämen sisälle. Yleensä rytmihäiriöt rauhoittuvat, kun kilpirauhasen toiminta rauhoittuu. Kahdessa kolmesta tapauksesta eteisvärinä -rytmihäiriö päättyykin itsestään. Jos näin ei käy, voidaan tehdä rytminsiirto. Toimenpidettä ei kuitenkaan kannata lähteä yrittämään, ennen kuin kilpirauhanen on rauhoittunut.

Liian heikosti toimivan rauhasen tilanteessa tarvitaan hormonikorvaushoitoa eli tyroksiinilääkitystä. Sydän- ja verisuonisairauksia sairastavilla ja iäkkäillä kilpirauhashormonikorvaushoito tulee aloittaa hyvin maltillisesti. Esimerkiksi sepelvaltimotautia sairastavalle aloitusannos voi olla vain 25 µg päivässä tai vähemmänkin, ja annosta nostetaan pikkuhiljaa.

Ikääntyessä on tärkeätä tarkastella kilpirauhashormonin tarvetta aika ajoin verikoemittauksilla. Pitkäänkin jatkunutta tyroksiinihoitoa voidaan joutua pienentämään, erityisesti jos ilmenee rytmihäiriöitä. Ei ole lainkaan harvinaista, että eteisvärinän syynä onkin purkista hankittu hormoniylimäärä, eli liiallinen tyroksiiniannostus.

Lopuksi
Kilpirauhashormoni on tärkeä koko elimistön toimintaa säätelevä tekijä. Toimintahäiriö vaikuttaa yleensä myös sydän- ja verenkiertoelimistöön joko selvin havaittavin oirein tai salakavalammin esimerkiksi kolesterolin kohoamisen kautta. Kardiologi ei juuri hormoneja mittaa, mutta kilpirauhasen toiminta muodostaa selvän poikkeuksen, ja sen tutkiminen on yksi varsinkin rytmihäiriöpotilaita hoitavan kardiologin rutiinitutkimuksista.

Teksti: Esa Soppi, LKT, sisätautiopin dosentti ja Robert Paul, LKT, sisätautiopin dosentti

Herkkyys tyroksiinille on yksilöllistä. Tämä voi johtua siitä, että tyroksiini on periaatteessa prehormoni, joka muokkautuu elimistössä kolmen eri dejodinaasin vaikutuksesta T3-hormoniksi eri tavalla eri elimissä. Elimistö pyrkii tasoittamaan lisääntyneen T4-hormonin muuttumista T3-hormoniksi, mutta tämä on yksilöllistä. Esimerkiksi tästä syystä maksan ja munuaisten vajaatoiminnassa kilpirauhaslääkkeen aineenvaihdunta voi muuttua. Lisäksi kilpirauhashormonien lopullinen vaikutuskohta on solujen tumissa, joissa vaikutukset välittyvät elimistön toimintaan geeniaktivaation ohjaamina.

Hypotyroosissa potilaiden oireet vaihtelevat huomattavasti; potilailla saattaa olla vaikeita oireita, vaikka kilpirauhasarvot eivät ole kovin poikkeavia ja päinvastoin, vaikka hormonipitoisuudet ovat hyvin korkeita, potilaan oireet voivat olla varsin vähäiset. Kilpirauhashormoneilla saattaa olla myös muita vaikutuksia elimistössä, jotka voivat muokata oirekuvaa.

Kilpirauhasen vajaatoimintaa hoidetaan pääsääntöisesti tyroksiinilla, joka neuvotaan ottamaan aamulla tyhjään vatsaan. Huomattavalle osalle potilaista tämä ohje ei ole edelleenkään tuttu. Netissä neuvotaan myös muita annostelutapoja. Tässä kirjoituksessa käsitellään kilpirauhaslääkkeiden ottamista, siihen vaikuttavia tekijöitä ja seikkoja, joita pitää huomioida eri kilpirauhasvalmisteita käytettäessä.

Tavanomainen kilpirauhaslääkkeen annos

Kilpirauhanen erittää tyroksiiniksi muutettuna aikuisella noin 100–125 mikrogramman verran kilpirauhashormoneja vuorokaudessa, joskin yksilöllinen vaihtelu lienee huomattavaa. Kun potilaan oma kilpirauhasen toiminta on kokonaan loppunut, voidaan olettaa, että hänen tyroksiinin tarpeensa lähenee em. määrää. Mahdollisesti jäljellä oleva kilpirauhasen toiminta, kilpirauhashormonien imeytyminen maha-suolikanavasta sekä imeytymiseen vaikuttavat muut tekijät voivat kuitenkin muokata huomattavastikin potilaan tarvitsemaa kilpirauhaslääkeannosta. Mutta jos potilaan päivittäinen tyroksiiniannos on yli 200 µg, eläinperäisen valmisteen annos yli 150 mg tai liotyroniinin (T3) annos yli 40 µg vuorokaudessa, tulisi miettiä mistä on kysymys ja tarkistaa, onko potilaalla hoidosta aiheutuvia kilpirauhashormoniylimäärän oireita, otetun lääkkeen imeytymiseen vaikuttavia seikkoja tai käyttääkö potilas todella sanottua kilpirauhashormoniannosta. Toisaalta, jos potilaan tyroksiiniannos on alle 50 µg vuorokaudessa, on syytä vielä kerran miettiä ja tarkistaa, että potilaalla todella on kilpirauhasen vajaatoiminta.

Nyt markkinoilla on myös tyroksiinivalmiste, jossa ei ole laktoosia ja se soveltuu erityisen hyvin potilaille, jotka saavat oireita laktoosia sisältävästä valmisteesta. Tyroksiinitabletin sisältämä laktoosimäärä on kuitenkin niin pieni, että vain hyvin vaikeaa laktoosi-intoleranssia sairastavat potilaat voinevat saada siitä oireita.

Kilpirauhashormonien imeytyminen ja enterohepaattinen kierto

Osa tyroksiinista imeytynee jo mahalaukusta, mutta noin kolme neljäsosaa tyroksiinista imeytyy vasta ohutsuolesta. Tämä tapahtuu nopeasti tyroksiinitabletin nauttimisen jälkeen. Hoitamaton keliakia ja vaikea laktoosi-intoleranssi voivat huonontaa tyroksiinin imeytymistä. Mahalaukun hapokas ympäristö myötävaikuttanee tyroksiinin imeytymiseen, ja hapoton maha voi näin ollen heikentää tyroksiinin imeytymistä. Hapoton maha liittyy pernisiöösi anemiaan, jota luonnehtii B12-vitamiinin puutos, eivätkä kilpirauhasen vajaatoiminnan ja pernisiöösi anemian ilmaantuminen samalle potilaalle ole harvinaista, koska molemmat sairaudet ovat autoimmuunitiloja. Tyroksiinin imeytyminen voi olla myös häiriintynyt henkilöillä, joiden mahalaukussa on helikobakteeri-infektio. Nämä seikat pitää pitää mielessä, jos tyroksiiniannos on huomattavan suuri (> 200 µg/pv). Kun keliakian aiheuttama ohutsuolivaurio paranee tai helikobakteeri-infektio hoidetaan, saattaa tyroksiinin imeytyminen parantua niin paljon, että potilas saa aikaisemmasta tyroksiiniannoksesta kilpirauhasen liikatoiminnan oireita. Hoidon jälkeen kannattaakin kilpirauhasarvoja kontrolloida.

Tyroksiinin siirtyminen suolesta verenkiertoon tapahtunee ainakin osittain aktiivisesti kuljettajavalkuaisten välityksellä. Tyroksiini ei hajoa merkittävissä määrin imeytymisen ja maksaan kulkeutumisen jälkeen maksan entsyymijärjestelmien vaikutuksesta, mutta osa tyroksiinista erittyy sappeen. Tiettävästi sappirakon poistolla ei ole merkitystä tyroksiinin kulkeutumiselle elimistössä.

Kun aine erittyy sappeen ja sitä kautta ohutsuoleen, josta se imeytyy uudelleen verenkieroon päätyäkseen taas maksan kautta sappeen, on kyseessä ns. enterohepaattinen kierto.  On mahdollista, että kilpirauhaslääkkeiden kohdalla enterohepaattinen kierto ei toimi yhtä tehokkaasti kuin mahalaukusta suoleen imeytyminen. Tätä käsitystä tukee se, että eräät (epilepsia)lääkkeet lisäävät kilpirauhaslääkkeiden erittymistä sappeen ja näillä potilailla tyroksiinin hoitoannos näyttää suurenevan, joskus huomattavastikin. Joskus liikatoiminnan oireet ja liikatoiminnan laboratoriolöydökset ilmaantuvat sen seurauksena, että kilpirauhaslääkkeen erittymistä sappeen edistävä lääke vaihdetaan toiseen lääkkeeseen, jolla ei ole tätä vaikutusta.

Miten otan tyroksiinini aamulla?

Tyroksiini tulee ottaa yksinään ensimmäiseksi aamulla yhdessä veden kanssa (½ – 1 juomalasillista eli n. 1-2 desilitraa).  Aamu voi tässä yhteydessä tarkoittaa aikaa aamuyöstä pitkälle aamupäivään. Jos tekee yötyötä, lääkkeen voi ottaa aamulla kotiin tultua (ellei tämä kokemusperäisesti häiritse unta) tai sitten päivällä heräämisen jälkeen.

Koska kaikkien lääkkeiden, vitamiinien tai luontaistuotteiden vaikutuksista tyroksiinin imeytymiseen ei tunneta, hyvä nyrkkisääntö on ottaa tyroksiini yksinään. Aamupalan voi yleensä nauttia jo 10–20 minuutin kuluttua tyroksiinin ottamisesta ja ottaa samalla vitamiinit ja lääkkeet, jos ne on tarkoitettu otettavaksi aterian kanssa aamupalan yhteydessä. Aamupala voi sisältää lasin maitoa, tavanomaisen annoksen jogurttia, viiliä tai mehua (2 dl) tai kuituja sisältäviä muroja tai vastaavia (30 g). Aamupalan yhteydessä nautitulla suurella määrällä maitoa, mehua, kahvia tai kuituja sisältäviä ruokavalmisteita saattaa kuitenkin olla tyroksiinin imeytymistä ehkäiseviä vaikutuksia. Greippimehu vaikuttaa monien lääkkeiden imeytymiseen tai niiden pitoisuuteen, mutta tyroksiiniin imeytymiseen sillä on korkeintaan pieni vaikutus. Appelsiinimehun suhteen asiasta ei ole tutkimuksia.

Poikkeuksen sääntöön, että aamupalan voi aloittaa 10–20 minuuttia tyroksiinin ottamisen jälkeen, muodostavat kuitenkin eräät yleisesti käytetyt lääkkeet, jolloin aikavälin tulee olla vähintään 4 tuntia (Taulukko). Jos potilaalle on tehty lihavuusleikkaus, annetaan tyroksiinin nauttimisesta ohjeet leikkauksen yhteydessä tapahtuvassa erikoislääkärikonsultaatiossa.

Tyroksiinin ja seuraavien valmisteiden nauttimisen välillä pitäisi aikaa kulua yli 4 tuntia:

• Kalkkivalmisteet
• Rautavalmisteet
• Happosalpaajat
• Alumiinia sisältävät närästyslääkkeet mukaan lukien sukralfaatti
• Magnesiumvalmisteet
• Kolesterolilääkkeet
• Kolestryramiini
• Siprofloksasiini

Jos tyroksiinin annos on suuri tai vointi ja kilpirauhasarvot vaihtelevat huomattavasti, kannattaa tarkistaa tyroksiinin ottamisrutiinit ja sen kanssa mahdollisesti otetut muut valmisteet sekä ottaa tyroksiini todella tyhjään mahaan sekä lykätä aamupalan nauttiminen puolen tunnin päähän tyroksiinin ottamisesta.

Mitä teen, jos unohdan ottaa lääkkeeni?

Yleissääntönä on, että jos henkilö on unohtanut yhden kilpirauhaslääkeannoksen, voi hän jättää tämän annoksen väliin ja jatkaa seuraavana päivänä tavanomaisella annostuksella. Yhden annoksen jääminen väliin ei ole haitallista, sillä tyroksiinin vaikutus kestää lääkkeen ottamisen jälkeen useita päiviä ja suuria määriä kilpirauhashormoneja on varastoituneena kuljettajavalkuaisiin verenkierrossa, eikä näin tavallisesti yhdellä annoksella (myöskään liotyroniinin ollessa kyseessä) ole suurta merkitystä.

Jos annostusta on jouduttu säätämään hyvin tarkkaan optimaalisen annoksen löytämiseksi, voi unohtuneen annoksen ottaa ruuan nauttimisesta riippumatta silloin kun muistaa, että annos on unohtunut, kunhan tämä tapahtuu sen päivän aikana, kun unohtunut annos on pitänyt ottaa.

Tyroksiinin ottaminen muulla tavoin kuin nielemällä

Netissä keskustellaan siitä, että tyroksiinin imeytyminen paranisi, jos tyroksiinitabletti imeskellään suussa. Tyroksiinin imeytymisestä tällä tavoin annosteltuna on hyvin vähän tietoa, mutta on epätodennäköistä, että tyroksiini imeytyisi suun limakalvoilta kovin hyvin. Ensinnäkin tyroksiini ei ole kovin vesiliukoinen ja toisaalta sylki on emäksistä, ja nämä seikat yhdessä vähentävät tyroksiinin imeytymistä suusta. On todennäköistä, että pääosa tyroksiinin imeytymistä tässäkin tapauksessa tapahtuu vasta ohutsuolesta, mutta sen imeytymisprofiili saattaa muuttua.

Tyroksiinin ottaminen muulloin kuin aamulla

Joillakin potilailla imenee sydämen tykytystä ja rauhattomuutta aamulla otetun tyroksiiniannoksen jälkeen varsinkin, jos annos on suurehko (yli 150 µg).  Oireet johtuvat ilmeisesti tyroksiinin nopeasta imeytymisestä ja T4:n muuttumisesta nopeasti kudoksissa T3:ksi. Tätä haittaa voidaan vähentää jakamalla annos kahteen osaan, joista aamuannoksen tulee olla selvästi suurempi.

Joillakin potilailla osan tai koko annoksen siirtäminen iltaan vähentää aamulla esiintyvää väsymystä tai ”aivosumua”. Jos annoksen ottaa vasta illalla, voi kuitenkin uni häiriintyä merkittävästi eikä annoksen siirtäminen myöhempään ole siksi suotavaa. Jos tyroksiiniannos tai osa siitä siirretään aamusta muuhun aikaan otettavaksi, mitään ruokaa ei tule nauttia vähintään 2 tuntiin ennen tyroksiinin ottamista eikä tyroksiinin kanssa silloinkaan kannata ottaa muita lääkkeitä. Tällä tavoin turvataan, että tyroksiini imeytyy samalla tavalla joka päivä.

Jos tyroksiini otetaan muuhun aikaan kuin aamulla, on tarpeen määrittää sekä S-TSH että S-T4v varsin nopeasti annosaikataulun muutoksen jälkeen, koska yksilöllinen vaste kilpirauhashormonien vaikutukselle saattaa muuttua merkittävästi (TSH voi nousta huomattavastikin). Erityispotilasryhmien, kuten kilpirauhassyöpä- tai osteoporoosipotilaiden, ei koskaan pidä omin ehdoin siirtyä aamulla otetusta tyroksiiniannoksesta muuhun aikatauluun tai muihin valmisteisiin neuvottelematta siitä etukäteen lääkärinsä kanssa.

Tyroksiinin puoliintumisaika elimistössä on pitkä, n. 7 vuorokautta, ja kudoksissa todennäköisesti vielä pidempi. Tyroksiinin vaikutuksen häviämiseen kuluu arviolta 5 kertaa puoliintumisajan mittainen aika eli yli 30 päivää. Näin ollen tyroksiinia voitaisiin annostella esimerkiksi kerran viikossa, kaksi kertaa viikossa tai joka toinen päivä – kaikkia näitä on kokeiltu. Kerran viikossa annostelua on lähinnä käytetty tilanteissa, joissa on epäselvää, ottaako potilas todella kilpirauhaslääkkeensä ja noudattaako hän varmasti annosteluohjeita, kun hoitovasteen arvioinnissa on suuria ongelmia. Näin varmistutaan, että kun lääke annetaan valvotuissa olosuhteissa kerran viikossa, lääkitys todella toteutuu. Tavanomaisissa tilanteissa pyritään aina mahdollisimman tasaiseen vuorokausiannokseen.

Muu kuin päivittäinen annostelu tulee jättää erityistilanteisiin ja siihen perehtyneen erikoislääkärin harkintaan. Kerran viikossa annostelua pidetään turvallisena, mutta esimerkiksi sydänsairaiden potilaiden kohdalla asiasta ei ole riittävästi tutkittua tietoa.

Lopuksi

Tyroksiini ja muut kilpirauhasvalmisteet otetaan pääsääntöisesti aamulla tyhjään mahaan yhtenä annoksena (poikkeuksena T3-valmiste, jota lyhyen puoliintumisajan vuoksi otetaan kahtena annoksena). Päivittäisessä kilpirauhaslääkeannoksessa pitäisi pyrkiä mahdollisimman samansuuruiseen annokseen ja samaan ottotapaan ja -aikaan päivästä toiseen. Tämä koskee sekä tyroksiinia että kaikkia muita kilpirauhasvalmisteita. Jos potilaan kliininen vaste tai vaste TSH-arvoon tuntuu poikkeavalta tai jos potilaan nauttimien kilpirauhasvalmisteiden annokset ovat yllättävän suuret, pitää potilaan käydä hoitavan lääkärin kanssa tarkasti läpi mitä sairauksia potilaalla on, mitä lääkkeitä potilas käyttää, ottaako potilas sovitun annoksen säännöllisesti, mikä on ottoajankohdan suhde ruokailuun ja ruuan sisältöön sekä ottaako potilas tyroksiinin tai ruuan kanssa muita lääkkeitä ja valmisteita.

Kirjallisuutta:

• Bailey DG. Fruit juice inhibition of uptake transport: a new type of food–drug interaction. Br J Clin Pharmacology 70: 645-655, 2010.
• Bolk N, Visser TV, Nijman J, Jongste IJ, Tijssen JGP, Berghout A. Effects of evening vs morning levothyroxine intake. A randomized double-blind crossover trial. Arch Intern Med 170: 1996-2003, 2010.
• Colucci P, Yue CS, Ducharme M, Benvenga S. A Review of the pharmacokinetics of levothyroxine for the treatment of hypothyroidism. Eur Endocrinol 9: 40–7, 2013.
• Lilja JJ, Laitinen K, Neuvonen PJ. Effects of grapefruit juice on the absorption of levothyroxine. Br J Clin Pharmacol 60: 337-341, 2005.
• Makita N, Iiri T. Tyrosine kinase inhibitor-induced thyroid disorders: a review and hypothesis. Thyroid 23: 151–9, 2013.
• Roef G, Taes Y, Toye K, Goemaere S, Fiers T, Verstraete AG, Kaufman JM. Heredity and lifestyle in the determination of between-subject variation in thyroid hormone levels in euthyroid men. Eur J Endocrinol 169: 835–834, 2013.
• Skelin M, Lucijani? T, Amidži? Klari? D, Reši? A, Bakula M, Liberati-?izmek AM, Gharib H, Raheli? D. Factors affecting gastrointestinal absorption of levothyroxine: A review. Clin Ther 39: 378-403, 2017.
• Soppi E, Irjala K, Kaihola H-L, Viikari J: Acute effect of exogenous thyroxine dose on serum thyroxine and thyrotrophin levels in treated hypothyroid patients. Scand J Clin Lab Invest 44: 353–356, 1984.
• Soppi E. Kilpirauhanen ja kilpirauhassairaudet – Kirja potilaalle. I.T. Consulting Oy 2013. ISBN 9789519652214.
• Soppi E. Thyreotoxicosis following changed epilepsy medication. 38^th Annual Meeting of European Thyroid Association, 6-10.9.2014, Santiago de Compostela, Spain. Eur Thyroid J 3: 206, 2014.
• Soppi E. Iron deficiency without anemia – common, important, neglected. Clin Case Rep Rev 5: 1-7, 2019.

Artikkeli on julkaistu aiemmin KILPI-lehdessä 1/2020.

Kilpirauhasliiton vuoden 2019 järjestöpäivillä oli lääkärin kyselytunti. Vastaajanamme oli Päivi Hämäläinen, TAYS:n endokrinologian erikoislääkäri. Hämäläinen painotti, että hoidon pitää perustua tutkimuksiin ja olla turvallista. Myös potilaan kuuntelu on tärkeää.

Kysymys: Pitäisikö kilpirauhaspotilaan ottaa pitkittyneen flunssan aikana hiukan enemmän tyroksiinia? Ihan kuin olisin jostain kuullut, että normaalista poikkeava ylimääräinen rasitus kehossa saattaa lisätä tyroksiinin tarvetta.
Vastaus: Ei, tarve ei merkittävästi lisäänny eikä annosnosto vaikuta sairaudesta toipumiseen. Normaalisti yleissairaudessa T4 ja T3 laskevat.

Kysymys: HUSlabin nykyisen ohjeen mukaan kilpirauhaskokeet TSH ja T4V voidaan ottaa kello 14 asti. Kaikissa labroissa ei tällaista ohjetta tunneta, vaan entinen kello 8-10. Kuinka suuri merkitys ajankohdalla on? Muuttuuko arvot huomattavasti, jos samalta potilaalta otetaan verikoe välillä aamulla ja välillä iltapäivällä vai pitäisikö potilaan huolehtia itse, että verikoe otetaan aina samoihin aikoihin, joko aamulla tai iltapäivällä?
Vastaus: TSH-pitoisuudella on vuorokausivaihtelu. Se on korkein yöllä, aamupäivän aikana laskeva, ja vaihtelee potilaskohtaisesti. Keskimääräinen muutos on 1,5 mU/l. Pitoisuusvaihtelu on kohtuullisen pieni/rajallinen, jonka vuoksi on ohjeistettu, että näytteet voidaan ottaa kello 14 asti. Ensisijaisesti kokeet otetaan kello 8-10 (-12). Myöhempi aika ei aiheuta liian suurta virhettä. Kokeet kannattaisi kuitenkin ottaa aina aika samaan aikaan. Tyroksiinihoidossa kokeet otetaan ennen aamulääkettä ja silloin on helpompi käydä aamupäivän aikana laboratoriossa.

Kysymys: Jos käytetään synteettistä T4 + T3 -yhdistelmälääkitystä tai mahdollisesti eläinperäistä valmistetta, ohjeistetaan, että TSH:n on oltava kuitenkin viitealueella. Moni potilas kertoo, että TSH on usein hyvin alhainen, jopa mittaamaton. Myös jotkut näillä valmisteilla hoitavat lääkärit ovat todenneet, että matalasta TSH:sta ei tässä tapauksessa olisi haittaa. Maalaisjärjellä ajateltuna aivolisäkkeen ei tarvitsisi tuottaa TSH:ta, koska sekä T4 että T3 tulee purkista ja näin TSH voisikin olla alhainen. Onko viitealueen alapuolella olevasta TSH:sta riskiä potilaalle, jos T3-arvo on kuitenkin viitteissä eikä liikalääkityksen oireita ole?
Vastaus: Eteisvärinän riski lisääntyy, kun TSH pienempi kuin 0,01. Riski on kolmikertainen verrattuna potilaisiin, joilla on normaalialueella oleva TSH-pitoisuus. Matalaan TSH-arvoon voi liittyä rytmihäiriöitä, verisuonitukoksia, aivoinfarktiriski sekä pitkäaikaisesti luustonmurtumien ja osteoporoosin riski.

Kysymys: Kilpirauhasen syövän tai liikatoiminnan seurauksena totaalipoiston jälkeen arvot saattavat heitellä vajaa- ja liikatoiminnan välillä pitkäänkin ja potilailla on oireita. Kuinka pitkään tällainen tilanne voi kestää, ennen kuin tilanne stabiloituu?
Vastaus: Kun kyseessä on kilpirauhassyövän hoito, voidaan tarvita lisähoitoja, jotka voivat vaikuttaa kilpirauhasarvojen tasaantumiseen. Liikatoiminnassa taas elimistö voi olla tottunut liikatoimintaan ja tuolloin normaali tasokin voi aiheuttaa oireita ja tottuminen tapahtua hitaammin.
Muu käytössä oleva lääkitys ja sairaudet voivat myös vaikuttaa, samoin jokin voi vaikuttaa lääkkeen imeytymiseen. Epäloogiset laboratorioarvot voivat selittyä laboratoriodiagnostiikkaa häiritsevillä vasta-aineilla. Hyvä tilanne on se, ettei lääkäri vaihdu jatkuvasti, vaan on pidempi hoitosuhde. Yleensä tasainen tilanne löytyy 3-6 kuukaudessa.

Kysymys: Mikä on DIO2-geenitestin merkitys kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidossa? Kannattaako sitä mitata ja missä tilanteessa?
Vastaus: Vuonna 2017 on julkaistu laaja väestötason tutkimus, jossa oli 12 625 osallistujaa. Siinä DIO2-polymorfismi ei ollut yhteydessä kilpirauhashormonitasoon elämänlaatuun tai kognitiivisiin toimintoihin yleisesti väestössä eikä myöskään potilailla, joilla oli tyroksiinihoito hypotyreoosiin. DIO2- polymorfismimääritystä ei suositella käytettävän kliinisessä työssä eikä sen rutiinikäyttöä voi suositella.

Kysymys: Somessa puhutaan paljon kortisolista ja annetaan ohjeita, paljonko sen pitäisi kilpirauhaspotilaalla olla. Onko kilpirauhaspotilaalla tässä jotain erityistä huomioitavaa? Pitäisikö esimerkiksi S-korsol -arvo tutkia aina ennen lääkityksen aloitusta?
Vastaus: Kortisoli ja tavallinen kilpirauhasen vajaatoiminta eivät yleisesti liity toisiinsa, eikä kortisoliarvoa tarvitse tutkia rutiinisti. DHEA:ta ei myöskään tule tutkia rutiinisti. Poikkeustilanteet arvioidaan potilaskohtaisesti: jos potilaalla on joitain muita oireita tai löydöksiä, jotka voisivat viitata aivolisäke- tai lisämunuaissairauteen, voivat ne edellyttää lisätutkimuksia.

Kysymys: Kuinka toimitaan, jos unohtaa ottaa liikatoiminnan hoitoon määrätyn Tyrazolin aamusta?
Vastaus: Tyrazol voidaan annostella 1-3 kertaa päivässä. Yleensä 15 mg ylittävät annokset pyritään jakamaan. Unohtuneen annoksen voi ottaa, kun sen muistaa, mutta yksittäisen annoksen unohtuminen ei vaikuta juurikaan hoidon onnistumiseen.

Kysymys: Miten toimitaan tyroksiinilääkityksen kanssa, jos käy vuorotyössä? Entä, jos matkustetaan eri aikavyöhykkeillä?
Vastaus: Tyroksiinin vaikutusaika on yli 24 tuntia (ja puoliintumisaika 7 vrk). Lääkityksen voi ottaa aina samaan aikaan työvuorosta riippumatta. Muutamien tuntien vaihtelu ei vaikuta pitkäaikaistasapainoon.
Jos matkustetaan eri aikavyöhykkeiden välillä, ja ottaa lääkkeen Suomessa aamulla, voi lääkkeen ottaa kohdemaassakin, kun siellä on aamu. Erosta ei ole haittaa. Muutaman päivän matkalla voi pitää saman ajoituksen kuin normaalistikin.

Kysymys: Vaikuttaako kilpirauhasen vajaatoiminta tai siihen oleva lääkitys jotenkin alkoholin sietokykyyn? Jos juon vaikkapa vain lasin viiniä, alkaa sydän hakata noin kahdeksan tunnin päästä. Tämä kiusa ilmaantui, kun vajaatoiminta oli diagnosoitu ja lääkitys aloitettu.
Vastaus: Hypotyreoosilla ei ole tunnettuja yhteisvaikutuksia kohtuullisen alkoholin käytön kanssa ja hoidetun, hyvässä hoitotasapainossa olevan vajaatoiminnan ei pitäisi vaikuttaa alkoholin sietokykyyn. Myöskään T3:lla ei tunnettua yhteisvaikutusta alkoholin kanssa. Hoidon alussa kannattaa kuulostella tilannetta.

Kysymys: Ikäihmisten TSH:n viitearvon ylärajaa nostettiin juuri HUSlab:ssa. Onko nähtävissä, että näin tapahtuu muuallakin Suomessa ja jos, niin mistä tämä johtuu?
Vastaus: TSH-taso nousee iän mukana noin 60-vuotiaasta alkaen. Muutoksella on haluttu välttää subkliinisen hypotyreoosin ylidiagnostiikkaa eli ylihoitoa, joka voisi enemmänkin lisätä sairausriskiä.

Kysymys: HUSlabin menetelmä ja viitevälit muuttuivat. Voiko potilas itse tehdä vertailua aikaisempien ja uusien tulosten välillä? Ja myös siinä tapauksessa, että käy kontrolleissa eri menetelmiä käyttävissä laboratorioissa?
Vastaus: Vertailussa tulee aina käyttää kyseisen laboratorion viitearvoja. Ne perustuvat eri menetelmiin, joilla määritykset tehdään. HUSlabin tapauksessa verrattuna aiempiin HUSlabin määrityksiin keskimäärin TSH-taso nousee 10%, T4V-taso 50% ja T3V-taso 10%. Tarvittaessa käytetään tiiviimpiä uusintamittauksia potilaskohtaisen uuden tulostason määrittämiseksi. Tällaiset muutokset ovat tyypillisiä, sillä kehitystä laboratoriomenetelmissä tapahtuu koko ajan, kuten muissakin laboratorioarvoissa.

Kysymys: Voiko ennen kilpirauhaskokeisiin menoa syödä normaalin aamupalan?
Vastaus: Ennen kokeita voi syödä normaalisti, ellei samalla oteta muita kokeita, jotka ovat paastokokeita. Ennen kokeita on huomioitava esimerkiksi biotiinin käyttö. Siihen on oltava vähintään kahdeksan tunnin tauko, sillä se voi vaikuttaa virheellisesti TSH-, T4V- ja T3V-tuloksiin. Parempi olisi, jos sitä ei käytettäisi vuorokauteen ennen näitä kokeita.

Kysymys: Pitääkö aamupalalla välttää jotain erityisiä ruoka-aineita? Saako maitotuotteita käyttää normaalisti?
Vastaus: Tyroksiini otetaan mieluiten tyhjään vatsaan, suositus aamupalaan on 30 minuuttia. Tällöin aamupalan sisältöä ei ole tarpeen rajoittaa. Jos ei pysty olemaan syömättä 30 minuuttiin ja tilanne on jatkuva, voidaan tyroksiiniannos seurannassa säätää sopivaksi. On muistettava, että esim. kalkki- rauta- ja magnesiumvalmisteet otetaan eri aikaan kuin tyroksiini.

Kysymys: Vaikuttaako vaihdevuosiin määrätty estrogeeni kilpirauhasasioihin?
Vastaus: Estrogeenilääkitys lisää tyroksiinin tarvetta, eli tiheämpi kilpirauhasarvojen kontrollointi ja tyroksiinin annosnosto voi olla tarpeen.

Artikkeli on julkaistu Kilpi-lehdessä 1/2020.

Teksti: Heidi Immonen, LT, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri

Raskauden aikana kilpirauhasen toiminnassa tapahtuu merkittäviä muutoksia. Kilpirauhasen koko suurenee ja sen hormonituotanto lisääntyy lähes 50 %:lla samalla kun jodin tarve kasvaa. Terve kilpirauhanen pystyy kompensoimaan lisääntyneen kilpirauhashormonien tarpeen, mutta jos taustalla on jodin puutos tai muutoin rajallinen reservi tuottaa kilpirauhashormoneja, on seurauksena kilpirauhasen vajaatoiminta. Raskaus onkin eräänlainen stressitesti kilpirauhasen toiminnalle. Sikiö on riippuvainen äidin kilpirauhashormoneista raskauden puoliväliin asti, minkä jälkeen sikiön oma kilpirauhanen alkaa toimia merkittävästi.

Kilpirauhasen toimintakokeet
TSH. Raskaus muuttaa kilpirauhasen toimintakokeiden tulkintaa. Istukkagonadotropiini stimuloi kilpirauhashormonien eritystä, jolloin TSH-taso laskee erityisesti alkuraskaudessa. Käytännössä TSH:n viitealueen alaraja laskee noin 0,4 mU/l ja yläraja noin 0,5 mU/L. Subkliininen hypertyreoosi eli lievä kilpirauhasen liikatoiminta ei vaikuta haitallisesti raskauden kulkuun tai sikiöön. Raskaudenaikainen matala, mutta mitattavissa oleva TSH, ei yleensä ole huolestuttava löydös. Amerikan kilpirauhasyhdistyksen ATA:n vuoden 2017 suosituksen mukaan alkuraskauden aikana TSH:n yläraja on noin 4 mU/L. Viitealueen yläraja on noussut aikaisempiin suosituksiin verrattuna.

T4-V. Vapaan tyroksiinin (T4-V:n) määritykseen voi liittyä ongelmia raskauden aikana, koska korkea estrogeenipitoisuus aiheuttaa muutoksia kilpirauhashormonien kantajaproteiinien pitoisuuksissa. Laboratoriomenetelmästä riippuen raskaus voi vaikuttaa T4-V –määritykseen. T4-V –pitoisuus laskee viimeisen raskauskolmanneksen aikana.

Jodin tarve
Jodin tarve on lisääntynyt raskauden aikana, koska kilpirauhashormonien tuotanto lisääntyy, jodin munuaispuhdistuma lisääntyy ja sikiö tarvitsee jodia. Suomalaisen ohjeistusten mukaan jodin päivittäinen saantisuositus raskauden aikana on 175 µg ja imetyksen aikana 200 µg. Suomalaisten jodin saanti on vähentynyt jodioidun suolan käytön vähenemisen myötä, joten lievä jodin puutos aikuisilla on yleistä. Riittävän jodin saannin voi varmistaa raskauden suunnitteluvaiheesta lähtien käyttämällä raskauden ajalle suunnattuja monivitamiinivalmisteita, joissa on jodia 100-175 µg päivittäisessä annoksessa.

Kilpirauhasen vajaatoiminta eli hypotyreoosi
Hypotyreoosi heikentää naisen hedelmällisyyttä, lisää raskauskomplikaatioiden riskiä ja vaikuttaa haitallisesti sikiön aivojen kehitykseen. Jo ennen raskautta kannattaa tarkistaa, että tyroksiinikorvaushoidossa olevan naisen TSH on alle 2,5 mU/l. Mikäli raskaana olevalla naisella todetaan kilpirauhasen vajaatoiminta, tulee tyroksiinihoito aloittaa välittömästi, jotta päästään nopeasti TSH-tasoon alle 2,5 mU/l.

Tyroksiinin tarve suurenee heti raskauden alussa ja lisääntyy raskauden puoliväliin asti. Näin ollen naisten, jotka käyttävät tyroksiinikorvaushoitoa, tulee lisätä päivittäistä tyroksiiniannosta 20-30 % heti kun raskaus on tiedossa. Käytännössä voi ottaa esimerkiksi 7 tabletin sijasta 9 tablettia viikossa. TSH-pitoisuutta on suositeltavaa mitata 4-6 viikon välein keskiraskauteen asti, ja sen jälkeen ainakin kertaalleen noin 30 viikolla. Naisilla, joilla ei ole toimivaa kilpirauhaskudosta, kuten kilpirauhasen poistoleikkauksen jälkeen, tyroksiinin tarve lisääntyy enemmän kuin naisilla, joilla on krooninen autoimmuunityreoidiitti. Seerumin TSH-pitoisuuden seurantaa suositellaan myös hypotyreoosin kehittymisen riskissä oleville naisille: TPO-vasta-ainepositiivisille, kilpirauhasen osapoiston jälkeen tai naisille, jotka ovat aiemmin saaneet radiojodihoidon. Tyroksiinikorvaushoidossa TSH-tavoite on alle 2,5 mU/L, mikä vastaa tavoitetta ei-raskaana olevilla nuorilla ja keski-ikäisillä. Synnytyksen jälkeen tyroksiini lasketaan raskautta edeltäneeseen annokseen. Kilpirauhashormonipitoisuudet tarkistetaan synnytyksen jälkitarkastuksen yhteydessä.

Trijodityroniinia (T3) sisältäviä valmisteita ei tule käyttää raskauden aikana, koska niiden käyttö johtaa helposti epäfysiologisen suureen T3-hormonin pitoisuuteen suhteessa T4-pitoisuuteen. Tällöin on mahdollista, että sikiön T4-hormonin saanti äidiltä, josta sikiön keskushermoston kehitys on riippuvainen, voi jäädä riittämättömäksi. Sikiö tarvitsee äidin T4-hormonia ja valmistaa siitä keskushermostonsa tarvitseman T3-hormonin.

Subkliininen hypotyreoosi
Subkliinisellä hypotyreoosilla tarkoitetaan tilannetta, jossa TSH on koholla, mutta T4-V -pitoisuus normaali. Tutkimusten perusteella äidin subkliininen hypotyreoosi näyttäisi lisäävän hieman raskauskomplikaatioiden riskiä ja se saattaa olla epäedullista lapsen keskushermoston kehitykselle. On jonkin verran näyttöä, että tyroksiini subkliinisen hypotyreoosin hoidossa saattaa vähentää raskaudenaikaisia komplikaatioita.

Jos seerumin TSH-pitoisuus on yli 2,5 mU/l, määritetään TPO-vasta-aineet. Tyroksiini kannattaa aloittaa, jos TPO-vasta-aineet ovat koholla ja TSH on yli viitealueen. Suomessa ei ole käytettävissä erikseen raskaudenaikaisia TSH:n viitearvoja. Tyroksiinihoidon aloitusta voi suositella, jos TSH on yli 2,5 mU/l ja TPO-vasta-aineet ovat positiiviset. Jos TPO-vasta-aineet ovat negatiiviset, tulee tyroksiini aloittaa viimeistään silloin, kun TSH-pitoisuus on yli 10 mU/l. Kun tyroksiinihoito aloitetaan pienellä annoksella (25-50 µg päivässä), ei haittavaikutuksia yleensä ole odotettavissa. Lääkityksen seurannassa tavoitellaan kuitenkin normaalina pysyvää (yli 0,2 mU/l) TSH tasoa. Jos TPO-vasta-aineet ovat negatiiviset ja TSH on alle viitealueen ylärajan, ei tyroksiinista ole todettu tutkimuksissa olevan selvää hyötyä sikiönkehityksen tai raskaudenkulun kannalta.

Tyreoideaperoksidaasivasta-aineet
2-17 %:lla raskaana olevista naisista on TPO- ja/tai tyreoglobuliinivasta-aineita. Suurin osa tutkimuksista, joissa on selvitelty kilpirauhasen autoimmuniteetin vaikutuksia raskauteen, perustuu TPO-vasta-aineiden määrittämiseen. TPO-vasta-ainepositiivisilla naisilla on suurentunut keskenmenon, ennenaikaisen synnytyksen, hypotyreoosin kehittymisen ja synnytyksen jälkeisen kilpirauhasen tulehduksen kehittymisen riski. Jos naisella tiedetään olevan kilpirauhasvasta-aineita, tulisi kilpirauhashormonipitoisuudet tutkia heti, kun raskaus on tiedossa ja sen jälkeen noin neljän viikon välein keskiraskauteen asti hypotyreoosin kehittymisen varalta. Tapaus-verrokkitutkimusten perusteella keskenmenon riski on noin 1,8-kertainen naisilla, joilla kilpirauhasen toiminta on normaalia, mutta joilla on kilpirauhasvasta-aineita. On epäselvää, miksi koholla olevat vasta-aineet liittyvät raskauskomplikaatioihin, vaikka kilpirauhasen toiminta olisikin normaalia. Tutkimuksissa ei ole pystytty osoittamaan, että tyroksiinihoidosta olisi hyötyä naisille, joilla on kilpirauhasvasta-aineita, mutta joiden kilpirauhasen toiminta on normaalia.

Kilpirauhasen liikatoiminta eli hypertyreoosi
Raskaudenaikainen Basedowin taudista johtuva kilpirauhasen liikatoiminta tulee erottaa istukkagonadotropiinin erityksestä johtuvasta ohimenevästä tyreotoksikoosista eli liiallisesta kilpirauhashormonien määrästä veressä, joka liittyy usein voimakkaaseen raskauspahoinvointiin (hyperemesis gravidarum), eikä yleensä vaadi hoitoa. Subkliininen eli lievä hypertyreoosi ei lisää raskauskomplikaatioiden määrää eikä vaikuta haitallisesti sikiön vointiin. Sen sijaan hoitamaton keskivaikea tai vaikea hypertyreoosi lisää sekä äidin että sikiön komplikaatioriskiä. Hoitamattomaan hypertyreoosiin liittyy lisääntynyt raskausmyrkytyksen ja keskenmenon riski ja sikiön kasvuhidastuma. Erotusdiagnostiikassa Basedowin taudin ja hyperemesis gravidarum -tilan välillä auttavat TSH-reseptorivasta-aineiden määritys, oireiden vaikeusaste ja Basedowin taudin kliiniset löydökset, kuten struuma ja silmäoireet. Joskus raskauden aikainen hypertyreoosi voi johtua myös toksisesta adenoomasta (hyvänlaatuinen, kilpirauhashormonia liikaa tuottava kyhmy) tai monikyhmystruumasta.

Basedowin tauti on yleinen hedelmällisessä iässä olevilla naisilla ja voi vaatia hoitoa raskauden aikana. Raskaudesta tulisi keskustella lääkärin kanssa etukäteen ja raskautta voi suositella vasta, kun tautitilanne on vakaa. Basedowin taudin hoitovaihtoehtoja ovat leikkaus, radiojodi tai lääkkeet. Kaikkiin hoitovaihtoehtoihin liittyy etuja ja haittoja raskautta ajatellen. Radiojodihoito on vasta-aiheinen raskaana olevilla. Radiojodihoidon jälkeen tulisi odottaa vähintään 6 kuukautta ennen kuin raskautta voi suositella.

Lääkehoito ei ole ongelmatonta raskauden aikana. Tyreostaatteihin, sekä karbimatsoliin (Tyrazol) että propyylitiourasiiliin (Tiotil, Propycil), liittyy hieman lisääntynyt sikiön epämuodostumariski ja niitä tulee käyttää vain harkiten ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, erityisesti raskausviikoilla 6-10. Lääkkeen lopetus tai tauotus onnistuu yleensä, jos lääkeannos on ollut pieni raskautta edeltäen. Tyreostaateista on kuitenkin vuosikymmenien käyttökokemus myös raskauden aikana, jonka perusteella voidaan todeta, että riski sikiölle on hyvin pieni. On hyvä huomioida, että hoitamattomaan selvään hypertyreoosiin sen sijaan liittyy huomattavasti lisääntynyt riski sekä sikiö- että raskauskomplikaatioihin.

Basedowin tauti rauhoittuu usein raskauden edetessä, jolloin lääkitys voidaan purkaa pois. Tyreostaatit siirtyvät istukan kautta sikiöön ja altistavat sikiön hypotyreoosille. Myös TSH-reseptori vasta-aineet (TSHRAb) ja äidin kilpirauhashormonit siirtyvät sikiöön. TSH-reseptori vasta-aineet voivat johtaa sikiön hypertyreoosiin raskauden jälkimmäisellä puoliskolla, minkä vuoksi synnytyslääkäri seuraa sikiön vointia, jos vasta-aineet ovat koholla. Raskauden aikana TSHR-vasta-aineet määritetään naisilta, joilla on hypertyreoosi tai aikaisempi sairastettu Basedowin tauti, huomioiden myös naiset, joilta Basedowin taudin hypertyreoosi on aikaisemmin hoidettu leikkauksella tai radiojodilla, ja joilla näin ollen saattaakin olla jo korvaushoito hypotyreoosiin.

Mikäli tyreostaatit eivät sovi tai hypertyreoosia ei saada hallintaan suurista lääkeannoksista huolimatta, harkitaan kilpirauhasen poistoleikkausta toisen raskauskolmanneksen aikana.

Imetys. Tyreostaatit erittyvät vähäisessä määrin rintamaitoon, mutta imetys voidaan sallia, jos tarvittava lääkeannos on kohtuullinen (karbimatsoli enintään 20mg/vrk tai propyylitiourasiili enintään 450 mg/vrk). Imetyksen aikana tyreostaattiannos säädetään mahdollisimman pieneksi ja lääke otetaan useampaan annokseen jaettuna imetyksen jälkeen. Lapsen kilpirauhasarvoja ei yleensä tarvitse seurata.

Synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti eli kilpirauhasen tulehdus
Synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti on varsin yleinen, sen esiintyvyys on noin 5 %. Synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti on autoimmuunitauti, joka ilmaantuu vuoden kuluessa synnytyksestä. Tauti alkaa tyypillisesti tyreotoksikoottisella vaiheella 2-6 kuukautta synnytyksestä, jolloin se on erotettava Basedowin taudin aktivoitumisesta. Tyreotoksikoottista vaihetta seuraa hypotyreoottinen vaihe. Synnytyksen jälkeinen tyreoidiitti on kivuton ja useimmiten lieväoireinen ja se paranee spontaanisti. Tyreotoksikoottisessa vaiheessa hoitona voi tarvittaessa käyttää pienintä mahdollista annosta beetasalpaajaa. Hypotyreoottisesssa vaiheessa tyroksiinihoitoa harkitaan, jos naisella on hypotyreoottisia oireita, hän imettää tai hänellä on raskaustoive. Tyroksiinihoidon purkua yritetään vuoden kuluttua synnytyksestä, mutta 10-20%:lle naisista jää pysyvä hypotyreoosi. Sairastumisriski on jopa 70 % seuraavissa raskauksissa.

Seulonta
Yleensä suositellaan kohdistettua kilpirauhassairauksien seulontaa, koska ei ole selvää olisiko kaikkien raskaana olevien seulominen hyödyllistä. Etenkin lievän hypotyreoosin hoidon mahdollisesta hyödystä kaivattaisiin lisää tutkimustietoa. Suomalaisissa ohjeistuksissa suositellaan ainakin korkean riskin omaavien naisten seulontaa. Seulonta tapahtuisi mielellään jo ennen suunniteltua raskautta tai ensimmäisen raskauden aikaisen käynnin yhteydessä.

Raskauden aikaisen kilpirauhassairauden riski on suurentunut, jos naisella on aikaisemmin hoidettu kilpirauhassairaus, hypo- tai hypertyreoosin oireita, TPO-vasta-aineita, struuma, aikaisempi pään ja kaulan alueen sädehoito tai kilpirauhasleikkaus, tyypin 1 diabetes tai muu autoimmuunisairaus, aikaisempi keskenmeno, ennenaikainen synnytys tai heikentynyt hedelmällisyys tai suvussa on kilpirauhassairauksia.

Lopuksi
Äidin kilpirauhashormonien tuotanto ja sikiön riittävä tyroksiinin saanti istukan kautta ovat välttämättömiä normaalille sikiön kehitykselle ja raskauden etenemiselle.  Äidin hypotyreoosi tulee hoitaa tehokkaasti jo raskauden suunnitteluvaiheessa ja jatkossa raskauden aikana. Subkliinisen eli lievän hypotyreoosin hoito raskauden aikana on perusteltua raskauskomplikaatioriskin vuoksi TPO-vasta-aine positiivisilla naisilla. On kuitenkin hyvä, ja ehkä myös helpottavaa tiedostaa, että raskauskomplikaatioiden riski ei ole lisääntynyt silloin, kun TPO-vasta-aineet ovat negatiiviset, vaikka TSH olisi viitealueen yläosassa. Hypertyreoosin hoito hedelmällisessä iässä olevalla naisella tulisi jo lähtökohtaisesti suunnitella huomioiden myös tulevan raskauden mahdollisuus. Raskaudenaikainen selvä hypertyreoosi lisää sekä raskaus- että sikiökomplikaatioiden riskiä. Hypertyreoosin oikein toteutettu hoito raskauden aikana lääkkeillä estää näitä komplikaatioita.

Artikkeli on julkaistu aiemmin KILPI-lehdessä 2/2020

 
Kyse on kromosomioireyhtymistä, jotka ovat yleisimpiä kromosomisairauksia heti Downin syndrooman jälkeen. 22q11.2-oireyhtymät näkyvät toisen kromosomin nro 22 pitkän haaran alueella pienenä kromosomiaineksen puutoksena eli deleetiona tai sen kahdentumana eli duplikaationa. Molemmat oireyhtymät voivat oireilla rasittaen koko ihmiskehon melkeinpä kaikkia järjestelmiä. Yksittäiset ilmenemät voivat vaihdella erittäin hankalasta erittäin lievään. Jokainen tapaus on yksilöllinen. Diagnoosi löytyy genetiikan kautta kromosomitutkimuksilla. Oireyhtymätietouden lisääminen auttaisi myös keskivaikeita ja lievempiä tapauksia saamaan diagnoosin, jolloin varhaisen kuntoutuksen menetelmien kautta päästään paremmin maksimoimaan aikuisuuden taitotasoa. Kansainväliset 22q11.2-tutkijat ovat kaiken aikaa löytämässä uusia kanavia oireyhtymien laajempaan diagnosointiin, jolloin päästään lähemmäs oireyhtymien todellisia lukumääriä.

22q11.2-oireyhtymissä vaikeimpia ovat tilat, joihin liittyvät synnynnäiset sydänviat, immuunipuutos (kateenkorvan puutos) ja erilaiset synnynnäiset elimistön rakennepoikkeavuudet. Lievimmillään oireyhtymä voi esiintyä pelkkinä oppimisvaikeuksina tai käyttäytymisen haasteina. Muita asiaan liittyviä osa-alueita ovat esim. suulaen ja nielun rakennepoikkeavuudet puhe- ja syömisongelmineen, kilpirauhasen vajaatoiminta, skolioosialttius, hypokalsemia sekä jo hyvin varhaisesta lapsuudesta alkavat pelko- ja ahdistustilat, jotka useimmiten johtavat hoitoa tarvitseviin psykiatrisiin oireiluihin. Muita oireita on kansainvälisten 22q11.2-asioihin perehtyneiden tutkijoiden toimesta kuvattu koko ihmiskehon alueelta. Sairaus on läsnä koko ihmiselämän ajan, eikä tila ole stabiili. Esimerkiksi kalkkiaineenvaihdunnan tai kilpirauhasen toiminnan häiriöt liittyvät usein tilanteisiin, jolloin elimistön stressitila kasvaa voimakkaasti. Näitä ovat mm. pitkittynyt kuormitustila, leikkaustilanteet sekä 22q11.2-oireyhtymää sairastavan naisen raskausaika.

Suomessa 22q11.2-deleetiota hoidetaan useimmiten vielä vanhoilla nimillä: Catch-22 (n. 2 % koko maailman 22q-oireyhtymänimistä) tai VCF (Velokardiofakiaalinen oireyhtymä; n. 7 % koko maailman 22q-oireyhtymänimistä). 22q11.2-deleetio-oireyhtymän vaikeimpia tiloja, joihin kuuluu synnynnäinen sydänvika ja immuunipuutos, kutsutaan Di Georgen oireyhtymän nimellä. Kansainvälinen The International 22q11 Consortium on jo vuonna 2016 yhdistänyt ympäri maailman samaa asiaa eri tutkijoiden mukaan nimettyinä oireyhtyminä liikkuvat saman sairauden tilat yhdeksi The Same Name -kampanjan avulla. Kaikkia kutsutaan nykyisin 22q11.2-deleetio -oireyhtymäksi (22q11.2DS). Näin ajanmukainen, kansainvälinen, kymmenien vuosien tuloksena kertynyt tutkimus- ja hoitokokemustieto 22q11.2-deleetiosta tavoittaa paremmin lääkärit, hoitohenkilökunnan ja muut tarvitsijat, kuten vaikkapa kuntouttajat. Nykyisin 22q11.2-deleetio -oireyhtymän syntyvyyden tiedetään olevan jo alle 1/1000 syntyvään vauvaan.

Deleetion rinnalla kulkee 22q11.2-duplikaatio, jonka uskotaan olevan deleetiotakin harvinaisempi, eikä ollenkaan samaa asiaa koskeva sairaus, kuin deleetio. Nykytiedon mukaan duplikaatioita syntyy vieläkin useammin kuin deleetioita. Niiden syntyvyyden on löydetty olevan jo 1/850 vauvaan. Samoin kansainvälisten 22q11.2-asioita kymmeniä vuosia tutkineiden kansainvälisten osaajien mukaan ohjeistuksena on hoitaa duplikaatioita samojen kansainvälisten hoitolinjausohjeistusten mukaan kuin deleetioita. Ilmenemät ja oireilut käyttäytyvät siinä määrin samankaltaisesti. Duplikaatiot ovat useammin periytyneet vanhemmilta, kun taas deleetioiden tiedetään suuremmassa määrin olevan uusia mutaatioita eli de Novo -löydöksiä.

Suomesta löytyy 22q11 Finland -yhdistys oireyhtymäperheiden ja -aikuisten tueksi

22q11 Finland ry, entinen Suomen Catch-yhdistys, osallistuu aktiivisesti maailman 22q11.2-verkoston toimintaan sekä järjestöpuolella että suorin kontaktein kansainvälisiin eri erikoissairaanhoidon alojen ammattilaisiin Euroopan alueella ja muualla maailmassa. Vuoden 2019 alusta 22q11 Finland ry on kuulunut 22q11 Europeen, joka on Euroopan alueen maiden yhteinen järjestö, ja jossa mukana on sekä järjestötoimijoita että erikoissairaanhoidon huippuammattilaisia ja -tutkijoita. Samoin vuonna 2019 22q11 Finland ry on kutsuttu liittymään kansainväliseen ammattilaisverkostoon nimeltä 22q11.2 Society, jonne voivat liittyä eri maiden 22q11.2-osaajat sekä järjestöjohtajat.

22q11 Finland ry:n tarkoituksena on saada Suomen 22q11.2 -tietoisuus sekä hyvän kokonaisoireyhtymän ymmärryksestä lähtevä kokonaishoito ja -seuranta kansainväliselle tasolle, jotta lääkärit osaisivat tehokkaammin diagnosoida, hoitaa ja kuntouttaa kaiken ikäisiä 22q11.2-deleetio- ja -duplikaatio-potilaita samanarvoisesti ympäri Suomen. Kansainväliset hoitolinjaussuositukset sekä eri ikäisille suunnatut tutkimustarpeet ovat löydettävissä kaikille tarvitseville. Niiden lähteet ovat tarkistettavissa. Käytännössä tärkein tavoitteemme on saada lisättyä tietoisuutta ja tunnettuutta kokonaisoireyhtymistä samaan aikaan kuin edistämme tietoutta siitä, että oireyhtymien tilaa tulisi kontrolloida säännöllisesti koko elämänkaaren ajan tutun vastuuhoitotahon toimesta, jotta yksilöllisissä ilmenemissä tapahtuviin oireyhtymän tilan muutoksiin osattaisiin reagoida kuntoutuksen ja hoidon suunnittelun näkökulmasta ennen kuin yksilön tila ehtii mutkistua.

Hyvän ja osaavan kokonaishoidon tavoittelun rinnalla 22q11 Finland ry toivottaa diagnoosiperheet tervetulleeksi mukaan toimintaan. Yhdistys tarjoaa vertaistukea sekä valtakunnallisen, suljetun Facebook-ryhmän että alueellisten vertaistukiryhmien kautta. Toiminta on viriämässä tavoittamaan perheitä koko ajan laajemmin. Viime kesänä Stean pienrahoituksen turvin järjestetty perheleiri toimi keskustelun avaajana ammattilaisverkostoon päin ja lisäsi tietoisuutta yhdistyksen olemassaolosta valtakunnan laajuisesti diagnosoituihin päin.

22q11 Finland ry herättelee yhteistyötä myös järjestötoimijoiden välille perheiden tueksi. On tärkeää, että oireyhtymähenkilöillä on tukea tiettyihin ja nimenomaisiin oireisiin kuten Kilpirauhasliiton tuki kilpirauhasasioihin tai vaikkapa sydänyhdistysten tuki sydänasioihin, mutta pidämme 22q11 Finlandissa tärkeänä myös kokonaisoireyhtymän tuntemusta ja siihen liittyvää vertaistukea. Molemmat ovat tärkeitä asioita eikä kumpikaan sulje toisiaan pois. Yhteistyötä voidaankin tehdä jatkossa enemmän ja laajemmin.

Lähteet: 22q11 Finlandin kautta
• www.22q11finland.fi
• Facebook: 22q11 Finland ry
• Instagram: 22q11finland
• Blogi: Mikä 22q11.2?

Teksti: Satu Salmi, puheenjohtaja, 22q11 Finland ry
Julkaistu: Kilpi 2/2020

Parisuhde on usein aikuisen läheisin ja merkittävin ihmissuhde. Parisuhteen merkitys korostuu entisestään sairauden aikana sairastuneen ja hänen kumppaninsa elämässä.

Hyvinvoiva parisuhde vahvistaa kumppaneiden ja koko perheen hyvinvointia. Se lisää sairastuneen motivaatiota hoitoon sitoutumisessa, helpottaa hoitotasapainon saavuttamista sekä lisää molempien psyykkistä hyvinvointia. Luottavaisessa ilmapiirissä kumppanin kanssa on helpottavaa jakaa sairauden herättämiä tunteita, esimerkiksi pelkoa, kiukkua ja surua. Riitaisa ja vaikea parisuhde vie jo itsessään paljon voimavaroja, silloin sairaus voi pahimmillaan tulla kumppaneiden väliin ja etäännyttää heidät toisistaan rikkoen suhteen. On siis tärkeää huolehtia parisuhteen hyvinvoinnista!

Sairastuminen muuttaa parisuhteen rooleja
Sairastuminen usein ravistelee kumppaneille muodostuneita tuttuja ja luontevia rooleja. Esimerkiksi aiemmin toinen kumppani on kantanut enemmän vastuuta kodinhoidosta, kun taas toinen raha-asioista. Sairauden laskiessa toimintakykyä, niin fyysistä kuin psyykkistäkin, menevät nämä tutut työnjaot uusiksi. Mieleen saattaa herätä kysymyksiä: Miten osaan auttaa ja tukea kumppaniani ja huolehtia uusista asioista? Tai miten osaan olla autettavana, sujuvatko ”minulle aiemmin kuuluneet asiat” jatkossakin?

Tunteet parisuhteessa
Sairastumisen herättämät henkilökohtaiset tunteet ja niiden käsittelyn eriaikaisuus voivat aiheuttaa suhteeseen hankausta. Esimerkiksi kun toinen kumppaneista voi lamaantua täysin, voi toinen ottaa aktiivisen roolin ja hakea tietoa sekä apua. Kumppanin sairastuminen koetaan usein kriisiksi, jonka kumppanit käsittelevät eriaikaisesti ja eri tavoin. Toisen kuunteleminen ja aito ymmärrys siitä, että olemme erilaisia ja käsittelemme asiaa omalla tavallamme, auttaa. Avoin, hyväksyvä ja arvostava asenne auttaa turvallisen ilmapiirin luomisessa.

Sisua suhteeseen
Parisuhteen resilienssiä eli pärjäämistä vastoinkäymisissä tarvitaan silloin, kun toinen kumppanista sairastuu. Miten parisuhteen saisi vahvistumaan niin, että se kestää myös sairauden tuoman lisäkuorman? Niin, että kumppanit voisivat luottaa siihen, että ”kaiken se kestää ja kaiken se kärsii”. Että voisinkin tuskissaan, lohtua tai rohkaisua kaipaavana kääntyä kumppani puoleen. Tai vastavuoroisesti auttaa kumppaniani, kun on vaikea hetki.

Tutkimusten mukaan tiedämme tekoja, joita vahvistamalla voimme lujitta parisuhteemme pärjäävyyttä. Samalla tulemme vahvistaneeksi muutenkin hyvinvointia ja iloa suhteessa.

1. Kertokaa yhteinen tarinanne
• Jutelkaa yhdessä siitä, mitä tapahtui ennen kuin sairaus tuli elämäänne? Mitkä olivat ensioireet, mitä tunteita ne herättivät? Mitä parisuhteessanne ja perheessänne silloin tapahtui? Mitä kumpikin teistä muistaa tapahtuneen?
• Missä mennään nyt? Mitä teille kuuluu? Miten sairastunut nyt voi?
• Mitäköhän tulevaisuus tuo teille tullessaan? Mitä suunnittelette ja haaveilette yhdessä? Kuinkahan sairastunut pärjää, löytyykö tasapaino elämään?
• Muistot, kokemukset ja ajatukset ovat kumppaneilla usein erilaiset ja hyvä niin, tärkeintä on se, että niistä ollaan tietoisia. Yhteiset keskustelut synnyttävät yhteisen parisuhteen tarinan.

2. Vaalikaa ”Me yhdessä” -asennetta
• Muistelkaa yhdessä niitä kertoja, kun olitte voimakkaita ja selvisitte vaikeuksista. Luottamus parisuhteen voimaan kasvaa onnistumisten huomioimisella.
• Vaalikaa yhdessä yhteistä hyvää sen sijaan, että taistelisitte siitä, kumpi pääsee helpommalla tai joutuu tekemään enemmän.
• Viettäkää yhdessä aikaa, myös mukavien asioiden parissa. Vain siten me-henki vahvistuu.

3. Saa iloita!
• Positiivisten ja iloisten tapahtumien, tunteiden ja kokemusten huomaaminen ja niiden jakaminen kumppanin kanssa on merkittävä parisuhdetta vahvistava teko. Vaikka sairaus tuo murhetta ja epävarmuutta elämään, sisältyy elämään myös kaunis puoli.
• Mikä teitä ennen nauratti, yhteiset muistot ja sattumukset? Nauratteko vielä yhdessä?

4. Jos lapsenne on sairaana, jakakaa lapsen sairauden tuoma vastuu ja tehtävät
• Kun molemmat puolisot osallistuvat ja kantavat vastuuta lapsen hoitamisesta, vahvistaa yhteistyö suhdetta.
• Käytännön syistä toinen usein toimii suuremmassa roolissa. Molempien on kuitenkin tärkeä olla selvillä siitä, mitä on lapselle tapahtunut ja tapahtumassa.

Lepää lähellä
Läheisyys, suukko ja halaus, pitävät parisuhdetta aktiivisena. Myös lepääminen toisen kainalossa asenteella ”ei minkään suorittamisesta” on arvokasta parisuhdeaikaa. Väsyneenä ja murheissaan se onkin ehkä se, mihin pystyy ja se riittää. Kun ollaan lähekkäin, vahvistuu kokemus parisuhteen yhteydestä sekä yhdessä pärjäämisestä.

Mistä apua parisuhdeongelmiin?

• oma tuttu hoitokontakti, jossa sairautta hoidetaan
• perheneuvola (lapsiperheet)
• perheasiain neuvottelukeskus
• yksityiset paripsykoterapeutit
• www.vaestoliitto.fi
• www.parisuhdekeskus.fi
• vuoden 2020 parisuhdeteemainen tuettu loma pariskunnille, joista ainakin toinen sairastaa:
https://parisuhdekeskus.fi/tapahtuma/tuettu-loma-voimaa-vertaisuudesta-loma-aikuisille-yliharma/

Kirjoittajat: Asiantuntija, psykoterapeutti Kaisa Humaljoki ja vs. Toiminnanjohtaja, YTM Katariina Pelkonen Parisuhdekeskus Kataja
www.parisuhdekeskus.fi

Julkaistu aiemmin Kilpi-lehdessä 4/2019.

Teksti: Tanja Väyrynen, järjestösuunnittelija, Suomen Kilpirauhasliitto ry

Tärkeä lääkehoitomme turvaava tekijä on nyt maltti. Kun kukaan ei hamstraa, on seuraavalle tarvitsijallekin myytävää, eikä hukkareissuja apteekkiin synny turhien hetkellisten hyllyjen tyhjentymisten takia aikana, jolloin tarpeetonta asiointia missä tahansa tulisi rajoittaa.

Myös lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea kehottaa vahvasti malttiin lääkkeitä ostettaessa. Ylisuuria kotivarastoja ei pidä koronaviruksen aiheuttamassa erikoistilanteessakaan hankkia varmuuden vuoksi.

Lääkkeen myyntiluvan haltija on vastuussa lääkkeidensä saatavuudesta. Myyntiluvan haltijoiden on varmistettava, että toimitusketjut ovat riittävän joustavia kestämään toimitushäiriöitä ja ilmoitettava Fimealle hyvissä ajoin etukäteen tulossa olevista saatavuushäiriöistä. Akuuttia saatavuusongelmaa tilanteen johdosta ei ole toistaiseksi Fimeaan ilmoitettu millekään valmisteelle. Tämä saattaa toki muuttua nopeasti, esimerkiksi muiden maiden lääkkeiden saatavuustilanteen muuttuessa. Fimea seuraa aktiivisesti tilannetta ja on kehottanut lääkevalmistajia ja lääkkeiden maahantuojia arvioimaan pandemian vaikutuksia lääkevalmisteiden saatavuuteen sekä toimitusketjuihinsa ja varastotilanteeseensa.

Lääkkeiden riittävyyttä ja lääkejakeluketjun toimivuutta varmistetaan myös 19.3. annetulla sosiaali- ja terveysministeriön päätöksellä. Se ohjeistaa lääketukkukauppaa ja apteekkeja, ja sen mukaan apteekkien tulee varmistaa lääkkeitä toimitettaessa niiden tarkoituksenmukainen käyttö ja toimitus- ja myyntilupaehtojen mukainen luovuttaminen rajoittaen lääkemääräystä edellyttävien lääkevalmisteiden toimituksen enintään kolmen kuukauden käyttöä vastaavaan määrään uuden Kelan ohjeistuksen huomioiden (ks. lisätietoja). Päätös koskee kaikkia, myös erityislupaa edellyttäviä lääkkeitä.

Velvoitevarastointi
Suomessa turvataan lääkkeiden saatavuutta myös velvoitevarastoinnin avulla. Varastointivelvoite koskee lääketehtaita, lääkevalmisteiden maahantuojia, terveydenhuollon toimintayksiköitä ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitosta. Laki lääkkeiden velvoitevarastoinnista edellyttää, että kilpirauhasen toimintahäiriöiden hoitoon käytettäviä lääkkeitä on varastoituna kuuden kuukauden keskimääräistä kulutusta vastaava määrä. Käytännössä tämä koskee levotyroksiinivalmisteita, joilla on Suomessa voimassa oleva myyntilupa.

On tärkeää huomata, että velvoitevarastointi ei koske lääkkeitä, joilla ei ole myyntilupaa. Erityislupaa edellyttäviä lääkkeitä ei siis ole velvoitevarastoituna. Niiden käyttäjillä on toivottavasti pientä puskurivarastoa jo aiemmin nähtyjen saatavuuskatkosten opettamina. Olemme selvittäneet niitä maahantuovilta tahoilta tilannetta. Toistaiseksi käytössä on vain toisen maahantuojan tilannearvio. He ovat nostaneet varastoitavaa määrää varautuakseen mahdollisiin haasteisiin logistiikassa. Tämä varasto riittää normaalikulutuksella noin kolmen kuukauden tarpeisiin. Toistaiseksi logistiikka sujuu heidän kertomansa mukaan ongelmitta.

Erityislupaa edellyttävien lääkkeiden resepti ja erityislupa kannattaa etenkin tässä tilanteessa uusia hyvissä ajoin. Potilas voi valita erityislupahakemukselleen normaali- tai pikakäsittelyn. Normaali käsittely maksaa 20 € käsittelyajan ollessa yleensä muutama viikko. Pikakäsittely maksaa 40 € ja käsittelyaika on huomattavasti nopeampi, usein vain joitakin päiviä.

Toimitusväli ja joustoaika
Koronaviruspandemian aikana apteekki voi erityisistä syistä poiketa normaaleista toimitusväleistä ja joustoajoista viikolla harkintansa mukaan. Tässä vaiheessa poikkeusmenettelyä voi käyttää lääkeostoihin, joissa asiakkaan aiemmin ostamat lääke-erät loppuvat ennen 1.6.20. Sitä voidaan soveltaa esimerkiksi asiointikertojen vähentämiseksi tai koronavirusepidemian vuoksi eristykseen, karanteeniin tai muuhun liikkumiskieltoon määrätyn tai vapaaehtoisesti liikkumistaan rajoittavan asiakkaan lääkehoidon turvaamiseksi. Kun apteekki laskee toimitusväliä toimitusvälilaskurilla, voi apteekki poikkeusmenettelyn aikana toimittaa lääkkeet korvattuna seitsemän vuorokautta laskurin ilmoittamaa päivämäärää aiemmin.

Lisätietoja
Lääkkeiden riittävyyttä ja lääkejakeluketjun toimivuutta varmistetaan sosiaali- ja terveysministeriön päätöksellä:
https://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/paatos
Kelan ohjeistus, toimitusvälit ja koronaviruspandemia:
https://www.kela.fi/ajankohtaista-apteekit/-/asset_publisher/dSKQeOu7bKqQ/content/toimitusvalit-ja-koronaviruspandemia
Velvoitevarastoinnista Fimean sivuilla:
https://www.fimea.fi/valvonta/velvoitevarastointi
Koronavirus (COVID-19),Fimean uutisia aiheesta:
https://www.fimea.fi/tietoa_fimeasta/ajankohtaista/koronavirus-covid-19-
Koronavirusepidemian vaikutuksia lääkkeiden saatavuuteen seurataan aktiivisesti:
https://www.fimea.fi/-/koronavirusepidemian-vaikutuksia-laakkeiden-saatavuuteen-seurataan-aktiivisesti
Laki lääkkeiden velvoitevarastoinnista:
https://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2008/20080979

Päivitetty 23.3. Lisätty erityislupien käsittelyajat ja täsmennetty velvoitevarastoitavia lääkkeitä.
Päivitetty 4.5. Täsmennetty STM:n päätöksen soveltamisalaa. 

Teksti: Airi Jussila, LT, erikoislääkäri, TAYS, gastroenterologian vastuualue
Julkaistu aiemmin Kilpi-lehdessä 1/2019.

Tulehduksellisilla suolistosairauksilla (IBD) tarkoitetaan haavaista paksusuolitulehdusta, Crohnin tautia ja sekä luokittelematonta paksusuolitulehdusta. Mikroskooppiset paksusuolisuolitulehdukset eli kollageeni ja lymfosyyttinen koliitti luetaan myös tulehduksellisiin suolistosairauksiin. Viimeksi mainittuja ei käsitellä tässä artikkelissa.

Kahdella kolmesta IBD:hen sairastuneista on haavainen paksusuolentulehdus ja noin joka kolmannella Crohnin tauti. Sairauden toteamisvaiheessa noin 10 prosentilla on luokittelematon paksusuolentulehdus, jossa on piirteitä sekä haavaisesta paksusuolentulehduksesta että Crohnin taudista. Suomessa on lähes 50 000 näitä sairauksia sairastavaa ja uusia tapauksia todetaan Suomessa vuosittain yli 2 000. IBD puhkeaa tyypillisimmin 15–30 -vuotiaalle henkilölle. Sairaus voi kuitenkin alkaa missä iässä tahansa. Tulehduksellisille suolistosairauksille on ominaista maha-suolikanavan krooninen tulehdus ja oireettomien ja oireisten kausien vaihtelu. Sairauksiin voi liittyä myös liitännäissairauksia. Tyypillisiä liitännäissairauksia ovat ihon, silmien, suun ja nivelten sekä maksan sairaudet.

Kilpirauhassairauksien esiintymisestä IBD:tä sairastavilla on vähän tietoa. Suomenkielistä kirjallisuutta ei löydy lainkaan.

Kilpirauhasen toimintahäiriöt ja IBD
Kilpirauhasen liikatoiminta ja vajaatoiminta ovat väestöllä yleisiä. Liikatoimintaa todetaan Suomessa noin yhdellä prosentilla väestöstä, ja vajaatoimintaan tarkoitettua tyroksiini-lääkettä käyttää Suomessa lähes 6 % väestöstä. Suomesta ei ole tietoa kilpirauhasen liikatoiminnan tai vajaatoiminnan yleisyydestä IBD:tä sairastavilla. Muualta maailmasta saadun tiedon mukaan näyttää siltä, että kilpirauhasen toimintahäiriöitä on saman verran IBD:tä sairastavilla kuin muullakin väestöllä.

Muut kilpirauhassairaudet ja IBD
Niillä haavaista paksusuolitulehdusta sairastavilla, joilla on useita autoimmuunisairauksia, saattaa olla muuta väestöä enemmän ns. Hashimoton tautia. Niillä harvinaista Turnerin oireyhtymää sairastavilla, joilla on IBD, näyttäisi esiintyvän muuta väestöä enemmän Hashimoton tautia. Hashimoton tauti on autoimmuuni kilpirauhastulehdus, joka johtaa yleensä ajan myötä kilpirauhasen vajaatoimintaan. Lähes kaikilla Hashimoton tautia sairastavilla todetaan kilpirauhasen vajaatoimintaa lamaavia TPO-vasta-aineita (TPOAb).

Kilpirauhasen syöpäkasvaimet ja IBD
Kilpirauhasessa todetaan usein kyhmyjä. Havaituista kyhmyistä ainoastaan noin 5 % on syöpää ja kilpirauhasen syöpätaudit ovatkin melko harvinaisia. Näistä yleisimmät ovat papillaarinen ja follikulaarinen kilpirauhassyöpä. Yli 80 % kilpirauhassyövistä on papillaarisia. Sen ennuste on hyvä, yli 97 %:a potilaista on elossa kymmenen vuoden kuluttua taudin toteamisesta.
Tuoreen artikkelin mukaan IBD:tä sairastavilla näyttäisi olevan hieman muuta väestöä enemmän kilpirauhassyöpää. Tämä koskee eteenkin haavaista paksusuolitulehdusta sairastavia. Immunosuppressivisen eli puolustuskykyä lamaavaan lääkityksen käyttö näyttäisi ehkä lisäävän riskiä sairastua kilpirauhassyöpiin. Myös suomalaisilla haavaista paksuolitulehdusta sairastavilla näyttää esiintyvän hiukan muuta väestöä enemmän kilpirauhassyöpää. Kilpirauhasyöpään sairastumisen riski on kuitenkin vain hiukan lisääntynyt muuhun väestöön verrattuna ja todellinen sairastumisriski on hyvin pieni.

Kilpirauhasairauksien hoito ja ennuste IBD:tä sairastavilla
Kilpirauhasairauksia hoidetaan IBD:tä sairastavilla kuten muillakin. Ne myös hoituvat yhtä hyvin sekä IBD:tä sairastavilla että muilla. IBD:n vaikeus ei näytä vaikuttavan kilpirauhassairauksien esiintymiseen eikä ennusteeseen.

Ydinasiat
• Kilpirauhassairauksien riski ei IBD:tä sairastavilla juuri poikkea muusta väestöstä.
• Jos IBD:tä sairastavalla on useita autoimmuunisairauksia, kannattaa kilpirauhasarvoja silloin tällöin seurata.
• IBD:hen ja mahdollisesti immunosuppressiiviseen lääkitykseen liittyvän lievästi lisääntyneen kilpirauhassyövän riskin vuoksi IBD-potilaan kilpirauhasta on syytä silloin tällöin tutkia.

Kirjallisuutta
1. Cao L. Assessment of thyroid cancer risk in more than 334,000 patients with inflammatory bowel disease: a case-control study and a meta-analysis. World J Surg Oncol. 2018;16:182.
2. Shizuma T. Concomitant Thyroid Disorders and Inflammatory Bowel Disease: A Literature Review. Biomed Res Int. 2016;2016:5187061.
3. Jussila A, Virta LJ, Pukkala E, Färkkilä MA. Malignancies in patients with inflammatory bowel disease: a nationwide register study in Finland. Scand J Gastroenterol. 2013;48:1405-13.
4. Kilpirauhassairaudet kirjassa: Endokrinologia 2009. Toimitanut Välimäki M, Sane Timo, Dunkel L.

Teksti: Sanna Lönnfors

Turun yliopistossa tammikuun 2018 alussa tohtoriksi väitelleen lääketieteen lisensiaatti Ville Langénin väitöstutkimuksessa selvitettiin kilpirauhasta stimuloivan hormonin eli TSH:n pitoisuuden yhteyttä sydän- ja verisuonisaurauksien riskitekijöihin ja määritettiin uusi viitealue TSH:lle. Väitöskirjan tutkimusaineisto perustui laajaan, yli 8000 henkilöä käsittäneeseen väestötutkimukseen.

Uusi viitealue TSH:lle

Kilpirauhasta stimuloivan hormonin TSH:n pitoituus on tärkein verikoe diagnosoitaessa tavallisimpia kilpirauhasen toimintahäiriöitä; sen viitealue on ratkaisevassa asemassa kilpirauhasen vajaa- ja liikatoiminnan diagnostiikassa. Ville Langénin väitöstutkimuksessa määritettiin TSH:lle uusi viitealue, 0,4-3,4 mU/l. Uuden viitealueen yläraja on noin 1,0 mU/l matalampi kuin Suomessa ja muuallakin maailmassa tavallisesti käytössä oleva yläraja. Langén kuitenkin huomauttaa Turun yliopiston tiedotteessa, että kilpirauhashoidon aloittamisen tulee aina perustua potilaan kokonaisvaltaisen tilanteen arvioon ja maailmalla hyväksyttyihin hoitokäytäntöihin; pelkkää verikokeella todettavaa viitealueen ulkopuolella olevaa TSH-pitoisuutta ei yksinään voi automaattisesti pitää perusteena hoidon aloitukselle.

Eri laboratorioissa käytössä olevat viitealueet voivat vaihdella. Esimerkiksi HUSLAB:issa käytössä oleva matalampi yläviiteraja perustuu Langénin mukaan NORIP-tutkimusaineistoon, jossa käytössä oli eri analysaattori kuin väitöstutkimuksessa, jolloin pieniä, muutaman desimaalin eroja voi esiintyä. Langén suositteleekin, että sellaisissa suomalaisissa laboratorioissa, joissa käytetään nimenomaan väitöstutkimuksessa käytettyä Abbot Architect ci8200 -analysaattoria, olisi hyvä käyttää tutkimuksessa määritettyä viitealuetta. Langén huomauttaa, että viiteaihealue on hyvin monimutkainen, ja käytettävän viitealueen pitäisi lähtökohtaisesti olla kussakin laboratoriossa käytetyn TSH:n määritysmetodin mukainen.

TSH-pitoisuuden erot ja sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijät

Langén havaitsi tutkimuksessaan myös vähäisiä yhteyksiä TSH-pitoisuuden eroilla ja sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöillä. Esimerkiksi 1 mU/l:n TSH-pitoisuuden nousu oli yhteydessä 0,5 mmHg:n verran korkeampaan alaverenpaineeseen, tosin vain miehillä. Niillä tutkittavilla, joiden TSH-pitoisuus oli korkea, mutta vielä viitealueen sisällä, esiintyi verenpainetautia todennäköisemmin kuin sellaisilla tutkittavilla, joiden TSH-pitoisuus oli matala ja viitealueen rajoissa. Yhdentoista vuoden seurannan aikana TSH:n ei kuitenkaan todettu ennustavan verenpainetaudin ilmaantumista. Vastaavanlaisia vähäisiä yhteyksiä löytyi myös TSH:n ja valtimotautiriskiä lisääviin LDL-kolesteroliin, kokonaiskolesteroliin ja triglyserideihin; näitäkään yhteyksiä ei kuitenkaan havaittu yhdentoista vuoden seurannassa.

Langénin tutkimuksen mukaan kuolleisuus oli pienintä niillä tutkituilla, joilla TSH-pitoisuus oli viitealueella ja kilpirauhanen toimi siis todennäköisesti normaalisti. Jo subkliinisellä (lievällä, piileväoireisella) kilpirauhasen vajaatoiminnalla havaittiin hienoinen yhteys suurentuneeseen sydänperäisen äkkikuoleman riskiin, joskin yhteys oli niin vähäinen, ettei kilpirauhasen lieviä toimintahäiriöitä sairastavilla ole syytä huoleen. Lisäksi subkliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan määritelmä on hyvin suurpiirteinen: jos T4-V on viitealueella, täyttää periaatteessa mikä tahansa suurentunut TSH-arvo subkliinisen vajaatoiminnan kriteerit, oli se sitten 6 tai 16 mU/l.

TSH:n ja valtimotautiriskin välillä ei todettu yhteyksiä, eikä tutkimuksessa myöskään saatu selville suurentuneen kuolemanriskin tarkempaa mekanismia. Aiemmissa tutkimuksissa kilpirauhasen vajaatoimintaan on yhdistetty sidekudoksen lisääntynyttä kasvua sydämessä, ja Langén toteaa, että tämä mahdollinen yhteys saattaisi ensinnäkin selittää väitöskirjatutkimuksen tuloksia ja lisäksi tarjota uusia tärkeitä kysymyksiä jatkotutkimuksiin tulevaisuudessa.

Riskirajojen määrittämisen vaikeus

Väitöskirjatutkimuksessa ei pystytty määrittämään poikkeavan suuren TSH:n riskirajaa sydän- ja verisuonisairauksien suhteen, sillä otos oli siihen liian pieni, vaikka tuhansia tutkittiinkin. Langén kertoo, että kymmeniä tuhansia tutkittavia kattaneessa kansainvälisessä meta-analyysissä on aiemmin havaittu, että subkliiniseen vajaatoimintaan liittyy suurentunut tiettyjen sydän- ja verisuonisairauksien riski silloin, kun TSH-pitoisuus ylittää 10 mU/l:n rajan.

Myös kilpirauhasen liikatoimintaa tutkittiin, mutta liikatoiminta on vajaatoimintaa harvinaisempaa. Vaikka tutkimusaineisto siis kattoi useita tuhansia tutkittavia, saattoi se silti olla liian pieni liikatoimintaan liittyvien riskien havaitsemiseksi – etenkin, koska tilastoja sekoittivat sellaiset tekijät kuin ikä. Langénin mukaan tulokset viittasivat lopulta vähäiseen yhteyteen myös liikatoiminnan ja kokonaiskuolleisuuden välillä, mutta tutkimus ei pystynyt myöskään liikatoiminnan suhteen ottamaan kantaa TSH:n riskirajaan eli siihen, kuinka matalaan TSH-arvoon voisi liittyä suurentunut kuolleisuuden riski. Langén painottaakin, että laajempia jatkotutkimuksia tarvitaan TSH:n riskirajojen määrittämiseksi.

Ville Langén työskentelee Turun kaupunginsairaalassa sekä Turun yliopistollisessa keskussairaalassa sisätautien ja geriatrian erikoislääkärinä.

Artikkeli on julkaistu alunperin KILPI-lehdessä 2/2018.

Teksti: Eeva Ryhänen, LT, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri
Julkaistu: Kilpi-lehti 4/2018

Kilpirauhasen liikatoiminta on vajaatoimintaa harvinaisempi sairaus. Se lisää aineenvaihduntaa elimistössä. Siksi oireita voi olla useiden eri elinten alueelta. Sen aiheuttaa tavallisimmin Basedowin tauti, muita syitä ovat struuma ja kilpirauhashormoneja tuottava kyhmy eli ns. toksinen adenooma.

Kilpirauhasen liikatoiminnan taustat
Basedowin tauti syntyy, kun elimistö tuottaa omaa kilpirauhastaan kohtaan vasta-aineita. Nämä aiheuttavat kilpirauhasessa ns. autoimmuunitulehduksen. Tulehdus voi rauhoittua itsestään. Näin käy noin puolelle sairastuneista 1-1.5 vuoden aikana tilan toteamisen jälkeen.

Kilpirauhasen struuma johtuu kilpirauhasen hyvänlaatuisesta liikakasvusta. Kilpirauhanen on usein suurentunut. Struumaan voi liittyä hypertyreoosi, mutta se voi tuottaa myös normaalin tai liian pienen määrän hormonia.
Toksiseksi adenoomaksi kutsutaan yksittäistä kilpirauhaskyhmyä, joka aiheuttaa liikatoiminnan.

Myös lääkeaineisiin voi liittyä kilpirauhashormonien ylimäärä elimistössä. Kilpirauhasen vajaatoimintaan käytettävän tyroksiinin annos voi olla liian suuri, jolloin hormonin annosta täytyy pienentää. Kilpirauhanen tarvitsee jodia kilpirauhashormonien valmistamiseen. Eteisvärinän estoon käytettävä amiodaroni sisältää jodia ja voi joskus aiheuttaa kilpirauhasen liikatoiminnan. Lääkitys lopetetaan tuolloin ja liikatoimintaa hoidetaan lääkkein, hoito suunnitellaan yksilöllisesti.

Jos ravinnosta saa runsaasti jodia, voi kehittyä kilpirauhasen liikatoimintaa. Tällaisia jodinlähteitä ovat mm. merilevä, levää sisältävä spirulina-jauhe ja joditabletit. Myös jodipitoinen röntgenvarjoaine voi saada aikaan liikatoiminnan jos henkilöllä on tauti jo lievänä. Näissä tilanteissa liikatoiminta alkaa korjautua kun ravinnon jodimäärä palaa normaaliin, mutta myös muuta hoitoa saatetaan tarvita.

Oireet
Kilpirauhasen liikatoiminta kiihdyttää elimistön aineenvaihduntaa. Se ilmenee elimistössä monien elinten taholta mm. sydämen sykkeen kohoamisena, hikoiluna, käsien vapinana ja ripulina. Henkisistä oireista voi ilmetä hermostuneisuutta, kiihtyneisyyttä tai unihäiriöitä. Ns. ylikierrostilan vuoksi sairauteen liittyy väsymys. Moni sietää fyysistä rasitusta huonosti ja laihtuu. Eteisvärinä eli flimmeri, sydämen eteisistä lähtevä rytmihäiriö, voi myös olla oireena liikatoiminnasta. Kilpirauhasen liikatoiminta myös kiihdyttää luun aineenvaihduntaa jouduttaen luun haurastumista. Oireiden voimakkuus on yhteydessä hormoniylimäärään ja yksilöllistä.

Basedowin tautiin voi liittyä myös erillinen silmäoireyhtymä, jonka oireita ovat silmien punoitus, turvotus, roskantunne, silmien lepo- ja liikuttelukipu sekä kahtena näkeminen.

Liikatoiminnan toteaminen
Kilpirauhasen liikatoiminta todetaan mittaamalla verestä kilpirauhasta komentavan eli stimuloivan hormonin (S-TSH) sekä kilpirauhashormonien (S-T4 vapaa ja S-T3 vapaa) pitoisuudet.
Liikatoiminnan yhteydessä TSH on alentunut tai mittaamattoman matala ja kilpirauhashormoni on yli normaalialueen yläpuolella. Alkavassa eli ns. subkliinisessa kilpirauhasen liikatoiminnassa T4V voi olla vielä normaali vaikka TSH on jo alentunut.
Kilpirauhasta stimuloivan hormonin reseptoriin kohdistuva vasta-aine (TSHRab) voidaan mitata verestä ja kohonnut taso viittaa Basedowin tautiin.

Kilpirauhasen liikatoiminnan hoitomuodot
Kilpirauhasen liikatoimintaa voidaan hoitaa lääkehoidolla, radiojodihoidolla tai kilpirauhasen poistoleikkauksella. Basedowin taudissa hoito valitaan näiden kolmen väliltä, sillä siihen liittyvä liikatoiminta voi rauhoittua lääkityksen aikana. Struumaan tai toksiseen adenoomaan liittyvä liikatoiminta ei parane ajan myötä, joten lääkehoitoa käytetään hormonitasojen korjaamiseksi normaaleiksi. Sen jälkeen näissä edetään suoraan radiojodi- tai leikkaushoitoon. Liikatoiminnan hoidon toteuttaa sisätautilääkäri tai endokrinologi.

Tyreostaattihoito
Lääkehoitona käytetään beetasalpaajaa sekä kilpirauhashormonien muodostamista kilpirauhasessa estävä lääke eli tyreostaatti. Tyreostaatin annos määritetään hormonimittausten ja taudinkulun perusteella eli hoitava lääkäri arvioi tämän. Beetasalpaajia (propranololi 10–40 mg 1-3 kertaa päivässä tai bisoprololi 2.5 -10 mg/vrk), joita käytetään myös sydämen tykytyksen ja verenpainetaudin hoidossa, käytetään vähentämään hormoniylimäärän aiheuttamia oireita kuten vapinaa ja sydämentykytystä.

Suomessa ensisijainen tyreostaatti on karbimatsoli (kauppanimeltään Tyrazol), toinen vaihtoehto on erityisluvalla saatava tiopropyyliurasiili. Lääkkeen tavallisimpia haittavaikutuksia on allergiset oireet ja ihottuma, maksa-arvojen nousu tai valkosolukato, jonka ensioireita ovat kurkkukipu ja kuume (yli 38 astetta). Näiden molempien ilmetessä on otettava samana päivänä yhteyttä hoitavaan poliklinikkaan tai päivystykseen. Valkosolukadon (agranulosytoosi) yhteydessä lääkitys on lopetettava ja tila saattaa vaatia myös muuta hoitoa.

Basedowin taudin hoidon alkuvaiheessa käytetään ensin suurempaa lääkeannosta (esim. karbimatsoli eli Tyrazol 5 mg 2 tablettia x 3/vrk) ja kun T4- ja T3-hormonitasot ovat selvästi korjaantumassa, annosta pienennetään. Alkuvaiheessa hormonitasoja tarkistetaan tiheämmin 3 vkon – 2 kk välein, sitten seurantaa harvennetaan esim. 2-3kk:een. Kontrollikokeissa tarkistetaan kilpirauhashormonien lisäksi aina myös valkosolutaso. Alkuvaiheen jälkeen hormonitaso pysyy useimmiten normaalina tai lähellä normaalia lääkityksen aikana. Kun lääkeannos on enintään kolme tablettia päivässä, voi lääkkeet ottaa kerran päivässä. Tyrazol-lääkkeen suositellaan ottamaan myös verikoepäivän aamuna, tauolle ei ole syytä.

Basedowin taudin hypertyreoosi rauhoittuu noin puolella potilaista tyreostaattilääkityksen aikana 1-1.5 vuoden kuluessa. Siksi monet valitsevat tyreostaattihoidon ensimmäiseksi hoidoksi. Taudin rauhoittumista tuona aikana puoltaa kilpirauhasen pieni koko ja vasta-aineiden laskusuunta. Puolella tauti jatkuu lääkkeen lopetuksen jälkeen, tai lääkkeen tarve on niin iso, ettei sitä päästä tauottamaan. Tuolloin harkitaan etenemistä muihin hoitovaihtoehtoihin. Pysyvää karbimatsolihoitoa käytetään erityistilanteissa lähinnä iäkkäillä henkilöillä. Hoidosta neuvotellaan yhdessä potilaan kanssa.

Radiojodihoito
Radiojodihoito perustuu lyhyen kantaman (1-2mm) beetasäteilyn aiheuttamaan soluvaurioon. annetaan nielaistavana kapselina, annos valitaan 7-15 milliCurien välillä. Jodi kertyy kilpirauhaseen ja tuhoaa sen soluja. Näin liikatoiminta loppuu, mutta tulevina kuukausina tai lähivuosina voi kehittyä vajaatoiminta. Jos annos ei ole riittänyt korjaamaan liikatoimintaa, voidaan hoito uusia 3-6 kk kuluttua.

Hoidon saaville annetaan hoidon jälkeistä 2-3 viikon aikaa koskeva säteilysuojaohje. Ohjeet ovat tarpeellisia, jotta ulkopuoliset henkilöt eivät altistu tarpeettomasti säteilylle. Raskaana-olevien ja alle kouluikäisten lasten läheisyys on erityisen rajoitettua tuona aikana. Radiojodihoito ei sovi raskaana oleville eikä imettäville. Naisten ja miesten suositellaan pidättäytyvän lapsenteosta 4 kk hoidon jälkeen. Hoitoon liittyy vain harvoin välittömiä haittavaikutuksia. Ennen hoidon antamista kilpirauhashormonitaso korjataan tyreostaattilääkityksellä normaaliksi tai aloitetaan beetasalpaajalääkitys.

Radiojodia usein suositellaan, jos kilpirauhanen on pieni eikä sairastuneella ole merkittävää Basedowin taudin silmäoireyhtymää. Radiojodihoidon jälkeen kilpirauhasen liikatoiminta voi uusiutua, joskin onneksi harvoin. Uusiutumisriskiin vaikuttaa esim. valittu radiojodiannos ja kilpirauhasen koko. Radiojodihoito on ollut jo vuosikymmeniä käytössä. Hoidon pitkäaikaisia vaikutuksista Suomessa on tehty vajaa 10 vuotta sitten laaja tutkimus, eivätkä nämä tulokset muuttaneet hoidon valintaa aikuisten kohdalla. Tällä hoidolla on uusimmissakin kansainvälisissä hoitosuosituksissa vahva asema leikkaushoidon vaihtoehtona lopullisena hoitoratkaisuna.

Kilpirauhasen poistoleikkaus
Kilpirauhasen poistoleikkauksen jälkeen kilpirauhasen liikatoiminta ei enää uusi. Basedowin silmäoireyhtymä, kilpirauhasen iso koko ja sen aiheuttama paineentunne kaulalla puoltavat leikkaushoitoa. Jos liikatoiminnan syynä on toksinen adenooma eli yksi yliaktiivinen kyhmy, voidaan joskus ajatella kilpirauhasen toisen lohkon poistoa liikatoiminnan hoidoksi. Koko kilpirauhasen poiston jälkeen heti leikkauksen jälkeisenä aamuna aloitetaan kilpirauhashormonihoito. Jos kilpirauhasesta poistetaan vain toinen lohko, vain osa tarvitsee hormonihoitoa.

Leikkaus voidaan tehdä vasta kun hormonitaso on saatu normaaliksi tyreostaattilääkityksen avulla. Kilpirauhasen poistoleikkaukseen liittyviä riskejä ovat äänihuulihermon venytykseen liittyvä äänen käheys ja lisäkilpirauhasten vajaatoiminta. Molemmat tilanteet ovat harvinaisia pysyvinä. Lisäkilpirauhaset ovat neljä pavunkokoista pientä pehmeää rauhasta kilpirauhasen takapinnalla, kaksi kummankin lohkon takana. Kilpirauhasen poiston yhteydessä huolehditaan, että niitä jää kaulalle. Silti niiden verenkierto voi kärsiä ja toiminta pysähtyä ohimenevästi tai pysyvästi.

Lisäkilpirauhasten vajaatoiminnan merkkinä on leikkauksen jälkeinen veren kalsiumpitoisuuden lasku alle normaalitason. Tämä todetaan heti leikkauksen jälkeisinä päivinä. Tämä voi leikkauksen jälkeen pitkittää sairaalassaoloa. Hoitona käytetään kalsiumia ja aktiivista D-vitamiinia (esim. alfakalsidoli) tabletteina 2—3 kertaa päivässä. Heti leikkauksen jälkeen saatetaan tarvita myös suonensisäistä kalsiumtiputusta jos veren kalsiumtaso on erityisen matala ja siihen liittyy oireita. Näitä oireita voivat olla mm. lihaskrampit, puutuminen ja pistely suun ympärillä, sormissa tai varpaissa. Oireet korjaantuvat, kun veren kalsiumpitoisuus nousee lähemmäksi normaalia.

Lopuksi
Kilpirauhasen liikatoiminnan syistä keskeisimpiä ovat tässä kuvatut sairaudet. Liikatoiminnan oireet voivat olla moninaisia. Joskus haastavinta onkin taudin mahdollisuuden oivaltaminen, mikä johtaakin sitten oikeille jäljille. Kilpirauhasen toimintakokeet verestä kertovat, onko kyse kilpirauhasen liikatoiminnasta. Liikatoimintaan on tarjolla eri hoitovaihtoehtoja, joista on pitkä kokemus ja joista pyritään löytämään kullekin sopivin.

Suomalaista lääketieteellistä kirjallisuutta aiheesta:
• Metso S ja Jaatinen P: Kilpirauhasen liikatoiminta (www.suomenendokrinologiyhdistys.fi-sivuilla)
• Metso S: Onko kilpirauhasen liikatoiminnan radiojodihoito turvallista? Suomen lääkärilehti 2009, 64(10); 901-907
• Sane T: Aikuisen kilpirauhasen liikatoiminnan hoidon vaikea valinta. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2010;126(20):2419–20
• Välimäki M ja Schalin-Jäntti C: Hypertyreoosi, kirjassa Endokrinologia, toim. Välimäki M, Sane T, Dunkel L, Duodecim 2009.

Vad är bisköldkörtlarna? Vilken funktion har de?

Text: Eeva Ryhänen, specialist i internmedicin
Översättning: MediDocs

Bisköldkörtlarna finns på halsen. De utgörs av små inresekretoriska körtlar med en storlek på under 1 cm, formade som bönor. Det finns fyra, ibland fem, av dem och oftast hittar man dem på bakre ytan av sköldkörteln, två på högra, två på vänstra sidan. Namnet kommer sig av att dessa körtlar är belägna precis invid sköldkörteln.
Bisköldkörtlarnas funktion är att reglera halten av kalcium i blodet. Dessa körtlar utsöndrar hormonet parathormon eller PTH. Genast då kalciumhalten i blodet sjunker reagerar bisköldkörtlarna genom att utsöndra PTH. Och tvärtom – då kalciumhalten stiger, minkar utsöndringen av PTH från bisköldkörtlarna. Regleringen är alltså finjusterad och därför bibehålls blodets kalciumhalt hos friska personer inom ett kontrollerat och snävt område. Kalciumomsättningen i kroppen påverkas också bl.a. av kalciumintaget med kosten, kalciumupptaget från tarmen, tillgången på D-vitamin och omsättningen av D-vitamin samt funktionen av tarmen, levern och njurarna.
Parathormonet inverkar särskilt på skelettet och njurarna. Under inverkan av PTH minskar utsöndringen av kalcium från kroppen med urinen. I njurarna omsätts den lagrade formen av D-vitamin till aktivt D-vitamin och PTH påskyndar denna omsättning. Aktivt D-vitamin (kalcitriol) ökar i sin tur upptaget av kalcium från tarmen. Också detta höjer kalciumhalten i blodet.
PTH inverkar också i benstommen så att blodets kalciumhalt stiger under dess inverkan: PTH ökar antalen celler som nedbryter benvävnaden vilket frisätter kalcium som kommer ut i blodcirkulationen.

Hur undersöks kalciumomsättningen?

Kalciumomsättningen undersöks med laboratoriemetoder på blod- och urinprov. Om en obalans i kalciumhalten föreligger, mäter man halten av kalcium, D-vitamin och fosfat samt aktiviteten av hormonet PTH och enzymet alkalisk fosfatas (AFOS). Det är också viktigt att kontrollera njurfunktionen med blodprovet kreatinin. Ibland behövs dessutom uppgift om halten av kalcium eller fosfat i urinen eller om bentätheten. Också andra undersökningar, t.ex. bildundersökningar av bisköldkörtlarna, kan komma ifråga.

Sjukdomar i bisköldkörtlarna: primär hyperparatyreos

Med hyperparatyreos (eller hyperparatyreoidism) avses överproduktion av bisköldkörtelhormon från bisköldkörteln. Diagnosen primär hyperparatyreos bygger på höga halter av kalcium och PTH i blodet. Orsaken till överproduktionen är en godartad, PTH-utsöndrande tumör i en eller flera av bisköldkörtlarna. Primär hyperparatyreos är en av de vanligaste orsakerna till hög kalciumhalt i blodet. Ungefär 2–3 % av kvinnorna i åldern 60–70 år har primär hyperparatyreos. Några särskilda orsaker till sjukdomen känner man inte till. Dock kan primär hyperparatyreos vara ärftlig, om ock än sällan.

Symtom
Symtomen beror på inverkan av PTH på skelettet och njurarna samt på den förhöjda kalciumhalten i blodet. Den höga kalciumhalten kan förorsaka trötthet, minnessvaghet, muskelstelhet, styvhet, illamående och buksmärtor. Sjukdomen kan leda till benskörhet (osteoporos) vilket ökar risken för benbrott. Om utsöndringen av kalcium i urinen är mycket hög, kan kalcium ansamlas i njurarna. Då kan njursten uppstå eller njurfunktionen kan försvagas.

Diagnos och undersökningar
Sjukdomen fastställs med hjälp av laboratorieundersökningar. När detta är klart, gäller det för läkaren och patienten av överväga om operation behövs. Man anser att operation behövs om halten av joniserat kalcium i blodet överstiger 1,50 (eller ibland 1,40) mmol/l (referensområdet är 1,15–1,30 mmol/l), om patienten har osteoporos enligt bentäthetsmätning, osteoporosbetingat benbrott, urinstenar eller nedsatt njurfunktion. Hos mer än hälften av patienterna uppfylls inte dessa operationsvillkor. Då kan man gott fortsätta uppfölja tillståndet utan operation. Under uppföljningen kontrolleras kalcium- och kreatininhalterna i blodet årligen och vid behov kontrolleras bentätheten med 3–5 års intervall.

Behandling
Om man beslutat operera bort den sjuka bisköldkörteln på grund av primär hyperparatyreos, bör man först lokalisera var på halsen bisköldkörteln befinner sig i förhållande till sköldkörteln. Bisköldkörtlarnas läge kan fastställas med hjälp av isotop- (nukleär-) och ultraljudsundersökning. Om man på detta kunnat fastställa var den sjuka bisköldkörteln finns, söker kirurgen sig direkt till denna körtel under operationen. Om man åter inte på förhand vet vilken den sjukasköldkörteln är, söker kirurgen fram alla fyra bisköldkörtlar. Den körtel som uppvisar överfunktion är större än de andra och dess färg avviker från de andra, friska bisköldkörtlarnas.
Riskerna som förenas med sköldkörteloperationer är heshet (stämbandsförlamning) och underfunktion av bisköldkörtlarna. Då man numera avlägsnar bara en bisköldkörtel, är dessa risker numera sällsynta. Det räcker nämligen med bara en bisköldkörtel för att säkerställa tillräcklig utsöndring av PTH-hormonet. Riskerna är större vid förnyad operation eller om sköldkörteln opererats förut.
I vårt sjukvårdsdistrikt genomförs 90–95 % av dessa operationer framgångsrikt, dvs. blodets kalciumhalt normaliseras. Efter operationen blir benstommen starkare under 1–4 år. Eventuella symtom som sjukdomen gett försvinner i allmänhet inom ett halvår efter operationen. Livskvaliteten förbättras.
Om primär hyperparatyreos inte kan botas med operation p.g.a. hög operationsrisk eller om operationen inte lyckas, kan kalciumhalten sänkas med en medicin som heter cinakalcet och eventuell benskörhet kan behandlas med annan medicinering.

Uppföljning
Operationen har lyckats om kalciumhalten i blodet på morgonen efter operationen är normal. Ibland kan kalciumhalten sjunka under normalvärdet efter operationen innan de friska bisköldkörtlarna kommer igång efter att den hyperaktiva körteln avlägsnats. Ibland kan också skelettet förorsaka samma fenomen då det stärks. Denna situation uppstår inom en vecka efter operationen. För att förhindra detta får alla patienter som genomgått bisköldkörteloperation kalciumtabletter. Symtom på låg kalciumhalt i blodet är stickningar och domningar kring munnen, i händerna och fotbladen. Ibland måste situationen uppföljas ytterligare och behandlas med aktivt D-vitamin (alfakalcidol).

Underfunktion av bisköldkörtlarna (hypoparatyreos)

Underfunktion av bisköldkörtlarna fastställs med blodprov som visar låg kalciumhalt och låg halt ab bisköldkörtelhormonet parathormon (PTH). Lågt blodkalcium (hypokalcemi) ger symtom som beror på ökad stimulanskänslighet för nerver och muskler. Först uppstår stickningar i fingrar och tår och domningar kring munnen. Då läget försvåras uppkommer muskelkramper och andra kramper. I dessa fall är kalciumhalten i blodet under 0,90–1,10 mmol/l (referensvärdet 1,15–1,30 mmol/l) och fosfathalten är hög.
Den vanligaste orsaken till underfunktion av bisköldkörtlarna är operation. Dessa körtlar har av antingen misstag blivit bortopererade eller så har de skadats t.ex. i samband med operation av sköldkörtelcancer eller en större struma. En annan orsak kan vara att kroppen riktar ett anfall mot sina egna vävnader i form av en autoimmun inflammation.
Magnesiumbrist kan påverka utsöndringen av parathormon från bisköldkörtelcellerna och därför får patienterna efter bisköldkörteloperation också magnesium för att behandla det låga kalciumvärdet. Vissa läkemedel kan också inverka på halten av kalcium i blodet.

Behandling
För behandling av de vanliga orsakerna till lågt blodkalcium används 1–3 tabletter dagligen med calcium och aktivt D-vitamin. Dosen beror på sjukdomens svårighetsgrad. Dygnsdosen av kalcium varierar mellan 1 och 3 gram och av aktivt D-vitamin (vanligen alfakalcidol) mellan 0,5 och 2,0 mikrogram. Om behandlingen är långvarig, används också D3-vitamin i kombination med ett kalciumpreparat. Om lågt blodkalcium genast efter operationen ger symtom kan man också ge kalcium i form av intravenöst dropp.
Men om störningen i bisköldkörtelfunktionen är lindrig, räcker det enbart med kalciummedicinering. Behandlingsmålet är en kalciumhalt i blodet på 1,0–1,1 mmol/l – då mår de flesta patienterna bra. En nackdel med behandlingen är att kalciumutsöndringen och därmed kalciumhalten i urinen ökar. Då kan kalcium utfällas i njurarna. Vilket med tiden kan försämra njurfunktionen. Alltför lågt kalcium å sin sida ger domnings- och stickningssymtom. Om hypokalcemin beror på något läkemedel, måste man överväga att avsluta läkemedlet beroende på patientens helhetssituation.

Uppföljning
Underfunktion av bisköldkörtlarna efter en halsoperation är oftast övergående och korrigeras spontant inom några månader. För att stimulera kroppens egna bisköldkörtlar är det då också bra att bibehålla halten av joniserat kalcium i blodet under normalvärdet, i praktiken kring 1,0–1,1 mmol/l.
Om underfunktionen dock pågår längre än ett halvår, är underfunktionen bestående. Sjukdomen ska uppföljas med hjälp av blodprov, där man mäter antingen joniserat kalcium eller totalkalcium i blodet samt kreatininhalten. Beroende på hur kraftigt kalciumhalten fluktuerar behövs permanent uppföljning med 3–6 månaders intervall. Kalcium i dygnsurinen mäts med 1–5 års intervall. Om medicineringen är bestående, är läkemedlen specialersättningsgilla hos FPA.
De flesta patienterna mår väl under behandlingen, men trots regelbundet intag av läkemedel, kan patienten uppleva variationer i blodets kalciumhalt med muskelkramper och trötthet som följd. Om också urinens kalciumhalt är förhöjt kan patienten uppleva försämrad njurfunktion. Forskning pågår för att utveckla behandlingen. Patienterna bör också veta vilka symtom hänför sig till lågt kalcium (domningar/stickningar) och vilka till högt kalcium (trötthet/illamående/muskelstyvhet) så att de kan vid behov meddela detta till personalen vid uppföljningsstället för eventuella extra kontroller.

Artikelförfattaren är specialist i internmedicin och har disputerat vid Helsingfors universitet år 2016 om behandlingen av primär hyperparatyreos. Hon är i specialiseringstjänst vid kliniken för endokrinologi vid Helsingfors universitetscentralsjukhus.

Källor:
• Välimäki M. Mäkitie O. Luusto ja mineraaliaineenvaihdunta. Endokrinologia, toim. Välimäki M, Sane T, Dunkel L, Duodecim 2009.
• Pekkarinen T. Primaari hyperparatyreoosi. Duodecim 2007
• Matikainen Niina. Hyperkalsemia. Duodecim 2016
• Bilezikian JP et al. Primary hyperparathyroidism. Nat Rev Dis Primers 2016
• Marcocci C et al. Medical management of primary hyperparathyroidism: proceedings of the fourth International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism. J Clin Endocrin Metab 2014
• Bilezikian JP et al. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrin Metab 2014
• Ryhänen EM et al. 99mTechnetium Sestamibi-123Iodine Scintigraphy Is More Accurate Than 99mTechnetium Sestamibi Alone before Surgery for Primary Hyperparathyroidism. Intern J Molec Imag 2015
• Ryhänen EM et al. Health-related quality of life is impaired in primary hyperparathyroidism and significantly improves after surgery: a prospective study using the 15D instrument. Endocrine Connections 2015
• Stack BR et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Disease State Clinical Review: Postoperative Hypoparathyroidism – Definitions and Management. Endocrin Pract 2015
• Brandi ML et al. Management of Hypoparathyroidism: Summary Statement and Guidelines. J Clin Endocrin Metab 2016
• Shoback et al. Presentation of Hypoparathyroidism: Etiologies and Clinical Feature. J Clin Endocrin Metab 2016

Mitä ne ovat? Mitä ne tekevät?

Teksti: Eeva Ryhänen, sisätautien erikoislääkäri

Kirjoittaja on sisätautien erikoislääkäri, joka on väitellyt Helsingin Yliopistossa vuonna 2016 primaarin hyperparatyreoosin hoidosta ja erikoistuu parhaillaan endokrinologiaan Endokrinologian klinikassa Helsingin Yliopistollisessa keskussairaalassa.

Lisäkilpirauhaset ovat pieniä, alle senttimetrin pituisia pavunmuotoisia umpieritysrauhasia kaulalla. Niitä on neljä, joskus viisi ja ne sijaitsevat kaulalla yleensä kilpirauhasen takapinnalla, kaksi oikealla ja kaksi vasemmalla puolella. Lisäkilpirauhaset ovat saaneet nimensä sijainnistaan kilpirauhasen vieressä.
Lisäkilpirauhasten tärkein tehtävä on säädellä veren kalsiumpitoisuutta. Lisäkilpirauhaset tuottavat lisäkilpirauhas- eli parathormonia (PTH). Sitä eritetään lisäkilpirauhasista verenkiertoon heti, kun veren kalsiumpitoisuus pyrkii laskemaan. Veren kalsiumpitoisuuden noustessa hormonin eritys vastaavasti vähenee. Tarkan säätelyn ansiosta terveellä ihmisellä veren kalsiumpitoisuus ei pääse muuttumaan normaalialueen ulkopuolelle. Elimistön kalsiumtasapainon säätelyyn vaikuttaa myös mm. ravinnon kalsiummäärä, kalsiumin imeytyminen suolesta, D-vitamiinin saanti ja sen aineenvaihdunta, sekä suolen, maksan ja munuaisten toiminta.
Parathormoni vaikuttaa erityisesti luissa ja munuaisissa. Sen vaikutuksesta elimistöstä poistuu virtsan mukana vähemmän kalsiumia. Munuaisissa tehdään myös D-vitamiinin varastomuodosta aktiivista D-vitamiinia, ja PTH lisää tätä tuotantoa. Aktiivinen D-vitamiini eli kalsitrioli puolestaan lisää kalsiumin imeytymistä suolistosta. Sekin nostaa veren kalsiumpitoisuutta.
Myös luussa lisäkilpirauhashormonin vaikuttaa niin että veren kalsiumpitoisuus nousee: PTH lisää luun hajoamista lisäävien solujen määrää ja vapauttaa siten kalsiumia verenkiertoon.

Kalsiumaineenvaihdunnan tutkiminen

Elimistön kalsiumaineenvaihduntaa tutkitaan laboratoriossa määritettävien veri- ja virtsakokeiden avulla. Seerumin kalsium-, parathormoni-, D-vitamiini- ja fosfaattipitoisuuksia sekä alkalisen fosfataasin (AFOS) ja munuaistoimintaa kuvaavan kreatiniinin pitoisuuksia tutkimalla selvitetään mahdollisen epätasapainon syy. Joskus tarvitaan myös virtsan kalsium- tai fosfaattimäärien tai luuntiheyden tutkimista. Muita tutkimuksia kuten lisäkilpirauhasten kuvantamista käytetään tarpeen mukaan syyn selvityksissä.

Lisäkilpirauhasiin liittyvät sairaudet

Itsenäinen lisäkilpirauhasten liikatoiminta eli primaari hyperparatyreoosi

Hyperparatyreoosi tarkoittaa lisäkilpirauhashormonin liiallista erittymistä lisäkilpirauhasista. Primaari hyperparatyreoosi todetaan veren kohonneiden kalsium- ja parathormonipitoisuuksien perusteella. Syynä on hyvänlaatuinen lisäkilpirauhaskasvain yhdessä, joskus useammassa lisäkilpirauhasessa. Primaari lisäkilpirauhasten liikatoiminta sairaus on tavallisimpia syitä veren kohonneelle kalsiumpitoisuudelle. Noin 60–70-vuotiaista naisista 2-3 % sairastaa tätä. Erityisiä laukaisevia tekijöitä taudin puhkeamiselle ei tiedetä. Taudin suvuttainen ilmeneminen on mahdollista joskin harvinaista.

Oireet
Primaarissa lisäkilpirauhasten liikatoiminnassa taudin oireet liittyvät parathormonin vaikutuksiin luussa ja munuaisissa, sekä veren kohonneeseen kalsiumpitoisuuteen. Tämä kohonnut kalsiumpitoisuus voi aiheuttaa väsymystä, muistin alenemaa, yleistä lihaskankeutta ja jäykkyyttä sekä pahoinvointia ja vatsakipuja. Tauti voi aiheuttaa osteoporoosin eli luukadon, jolloin luunmurtumariski on suurentunut. Jos virtsaan erittyy paljon kalsiumia, munuaisiin voi kertyä kalkkisaostumia. Silloin voi tulla virtsatiekiviä tai munuaisten toiminta voi heiketä.

Diagnoosi ja tutkimukset
Tauti todetaan laboratoriotutkimusten perusteella. Tuolloin pohditaan potilaan kanssa, onko aihetta edetä leikkaushoitoon vai jäädäänkö tautia seuraamaan. Leikkausaiheita ovat veren ionisoituneen kalsiumin pitoisuus yli 1.50, joskus yli 1.40 mmol/l (viitealue 1.15–1.30 mmol/l), osteoporoosi luuntiheysmittauksessa tai osteoporoosiin liittyvä luunmurtuma, virtsatiekivet tai heikentynyt munuaistoiminta. Yli puolella potilaista leikkausaiheita ei todeta. Tuolloin tautia voidaan jäädä turvallisin mielin seuraamaan. Seurannassa tarkistetaan kerran vuodessa veren kalsium- ja kreatiiniinipitoisuudet, tarvittaessa myös luuntiheys 3-5 vuoden välein tapauskohtaisesti.

Hoito
Jos primaari hyperparatyreoosi leikataan eli poistetaan sairas lisäkilpirauhanen, pyritään ensin paikantamaan missä suurentunut sairas rauhanen sijaitsee kilpirauhaseen nähden kaulalla. Isotooppikuvauksella ja ultraäänitutkimuksella voidaan selvittää rauhasen sijainti. Jos rauhanen on löytynyt ennen leikkausta, leikkauksessa etsitään suoraan tämä rauhanen. Jos kasvaimen sijaintia ei etukäteen tiedetä, etsitään kaikki neljä lisäkilpirauhasta. Liikatoimiva lisäkilpirauhanen on tavallista suurempi, ja poikkeaa väriltään terveestä rauhasesta.
Lisäkilpirauhasleikkauksiin liittyy äänihuulihermon toiminnanhäiriön (äänen käheyden) ja lisäkilpirauhasten vajaatoiminnan mahdollisuus. Nämä ovat onneksi nykyisin harvinaisia yksittäisen lisäkilpirauhasen poistossa. Yksikin toimiva lisäkilpirauhanen riittää turvaaman tämän hormonin riittävyyden. Riskit ovat suurempia uusintaleikkauksissa tai jos kilpirauhasta on aiemmin leikattu.
Omassa sairaanhoitopiirissämme näistä leikkauksista 90–95% onnistuu eli veren kalsiumpitoisuus korjaantuu. Leikkauksen jälkeen luuntiheys vahvistuu seuraavat 1-4 vuotta. Tautiin liittyneet mahdolliset oireet korjautuvat yleensä viimeistään seuraavan puolen vuoden aikana. Leikattujen elämänlaatu paranee leikkauksen jälkeen.
Jos primaaria hyperparatyreoosia ei voida leikata leikkausriskien vuoksi tai leikkaus ei onnistu, voidaan kalsiumpitoisuutta laskea sinakalseettilääkityksellä ja hoitaa mahdollista luukatoa muulla lääkityksellä.

Seuranta
Jos leikkauksenjälkeisenä aamuna veren kalsiumpitoisuus on normaalialueella, on leikkaus onnistunut. Joskus sairaan lisäkilpirauhasen poiston jälkeen veren kalsiumpitoisuus voi laskea jopa alle normaalin ennen kuin terveet rauhaset lähtevät toimimaan ylitoimivan rauhasen poiston jälkeen. Joskus luusto voi myös vahvistuessaan aiheuttaa saman ilmiön. Tällainen tilanne ilmenee viikon sisällä leikkauksesta. Sen estämiseksi käytetään kaikilla lisäkilpirauhasleikatuilla potilailla kalsiumtabletteja. Veren kalsiumpitoisuuden laskun oireita ovat pistely ja puutuminen suun ympärillä, käsissä ja jalkaterissä. Tarvittaessa tila vaatii lisäseurantaa ja hoitoa myös aktiivisella D-vitamiinilla (alfakalsidoli).

Lisäkilpirauhasten vajaatoiminta eli hypoparatyreoosi

Lisäkilpirauhasten vajaatoiminta todetaan veren matalan kalsium- ja lisäkilpirauhashormonipitoisuuden perusteella. Matalan veren kalsiumpitoisuuden eli hypokalsemian oireet liittyvät hermojen ja lihasten ärtyvyyden lisääntymiseen. Sormien ja varpaiden pistely sekä suun ympärillä tuntuva puutuminen ovat ensioireita. Vaikeampia oireita ovat lihaskrampit ja kouristukset. Yleensä veren kalsiumpitoisuus on tuolloin alle 0.90-1.10mmol/l (viitealue 1.15–1.30 mmol/L) ja veren fosfaattipitoisuus on kohonnut.
Tavallisimmin lisäkilpirauhasten vajaatoiminnan syynä on leikkaus. Tuolloin nämä rauhaset ovat tulleet vahingossa poistetuiksi tai vaurioituneet esimerkiksi kilpirauhassyövän tai ison kilpirauhasstruuman leikkauksessa. Toinen syy lisäkilpirauhasten vajaatoiminnalle on elimistön oman puolustusjärjestelmän käynnistämä autoimmuunitulehdus.
Magnesiumin puute voi haitata parathormonin erittymistä lisäkilpirauhassoluista, minkä vuoksi kaulaleikkausten jälkeen annetaan matalan kalsiumpitoisuuden hoidoksi myös magnesiumia. Jotkut lääkkeet voivat myös vaikuttaa veren kalsiumpitoisuuteen.

Hoito
Näiden tavallisimpien syiden aiheuttaman matalan kalsiumpitoisuuden hoitona käytetään kalsiumia ja aktiivista D-vitamiinia tabletteina 1-3 kertaa päivässä annosteltuna taudin vaikeusasteen mukaan. Kalsiumin päiväannos vaihtelee 1-3 g välillä ja aktiivisen D-vitamiinin, yleensä alfakalsidoli, 0.5 -2 mikrogrammaa päivässä. Pitkäaikaisessa hoidossa käytetään myös D3-vitamiinia yhdistettynä kalsiumvalmisteeseen. Heti kaulaleikkauksen jälkeen tila saattaa vaatia myös kalsiumia suonensisäisenä tiputuksena, jos kalsiumin mataluus aiheuttaa oireita.
Lievässä lisäkilpirauhasten toimintahäiriössä riittää pelkkä kalsiumlääkitys. Hoidossa veren kalsiumpitoisuutta pidetään 1.0 – 1.1 mmol/l välillä, jolloin valtaosa potilaista voi hyvin. Hoidon haittana on virtsan kalsiummäärän suureneminen, jolloin kalsium saostuu munuaisiin ja voi huonontaa vuosien saatossa niiden toimintaa. Liian matala kalsium puolestaan aiheuttaa pistely- ja puutumisoireita. Jos hypokalsemia johtuu tietystä lääkkeestä, täytyy lääkkeen lopettamista harkita kokonaistilanteen mukaan.

Seuranta
Kaulaleikkauksen jälkeen todettu lisäkilpirauhasten toimintavaje on useimmiten ohimenevä ja korjaantuu muutamassa kuukaudessa. Omien rauhasten toiminnan houkuttelemiseksi veren ionisoitunut kalsiumpitoisuus on tuolloinkin hyvä pitää alle normaalialueen eli 1.0–1.1 mmol/l välillä.
Jos lisäkilpirauhasten toimintahäiriö on kestänyt yli puoli vuotta, se on pysyvä. Sairautta seurataan veren ionisoituneen tai kokonaiskalsiumin ja kreatiniinin määrityksin. Seurantaa tarvitaan pysyvästi 3-6 kk välein sen mukaan, miten paljon kalsiumtaso vaihtelee. Vuorokausivirtsan kalsiummäärää seurataan 1-5 vuoden välein. Pysyvää lääkitystä tarvitseva on oikeutettu lääkkeiden erityiskorvattavuuteen.
Useimmat potilaat voivat hoidon aikana hyvin, mutta ongelmia voivat olla säännöllisestä lääkkeenotosta huolimatta mm. kalsiumpitoisuuden vaihtelu, lihaskramppioireet ja väsymys, tai munuaisten toiminnan heikkeneminen, jos virtsan kalsiummäärä on suurentunut. Taudin hoitoa pyritään kehittämään. Potilaiden on myös hyvä tietää, mitä oireita veren matalaan kalsiumiin (puutuminen/pistely) ja korkeaan kalsiumpitoisuuteen (väsymys/pahoinvointi/lihaskankeus) voi liittyä, jotta he osaavat tarvittaessa olla yhteydessä hoitopaikkaansa seurantakokeiden välissä.

Lähteitä:
• Välimäki M. Mäkitie O. Luusto ja mineraaliaineenvaihdunta. Endokrinologia, toim. Välimäki M, Sane T, Dunkel L, Duodecim 2009.
• Pekkarinen T. Primaari hyperparatyreoosi. Duodecim 2007
• Matikainen Niina. Hyperkalsemia. Duodecim 2016
• Bilezikian JP et al. Primary hyperparathyroidism. Nat Rev Dis Primers 2016
• Marcocci C et al. Medical management of primary hyperparathyroidism: proceedings of the fourth International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism. J Clin Endocrin Metab 2014
• Bilezikian JP et al. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrin Metab 2014
• Ryhänen EM et al. 99mTechnetium Sestamibi-123Iodine Scintigraphy Is More Accurate Than 99mTechnetium Sestamibi Alone before Surgery for Primary Hyperparathyroidism. Intern J Molec Imag 2015
• Ryhänen EM et al. Health-related quality of life is impaired in primary hyperparathyroidism and significantly improves after surgery: a prospective study using the 15D instrument. Endocrine Connections 2015
• Stack BR et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Disease State Clinical Review: Postoperative Hypoparathyroidism – Definitions and Management. Endocrin Pract 2015
• Brandi ML et al. Management of Hypoparathyroidism: Summary Statement and Guidelines. J Clin Endocrin Metab 2016
• Shoback et al. Presentation of Hypoparathyroidism: Etiologies and Clinical Feature. J Clin Endocrin Metab 2016

Julkaistu Kilpi-lehdessä 3/2017.

Teksti ja kuvat: Anu Marin, tietokirjailija

Monelle liikunnalliselle ihmiselle kilpirauhasongelmat saattavat tuottaa harmaita hiuksia. Olo on väsynyt ja liikunnasta ei palaudu samaan tapaan kuin aiemmin. Kilpirauhasongelmat vaikuttavat merkittävästi monen urheilullisen kilpirauhaspotilaan liikkumiseen ja palautumiseen.

 
Muista yksilöllisyys!
Ei ole olemassa yhtä oikeaa vastausta kuinka kilpirauhaspotilaan olisi liikuttava. Näen, että liikunta on avainasemassa jaksamisen parantamisessa ja terveyden edistämisessä. Tärkeintä on liikkua tasolla, joka vastaa omaa kuntoa. Hyvänä sääntönä voi pitää sitä, että liikunnan pitäisi antaa virtaa. Jos liikuntasuorituksen jälkeen olo on entistä väsyneempi, olet todennäköisesti liikkunut liian kovalla teholla. Liikuntaa onkin syytä tarkastella uudessa valossa sairastumisen jälkeen. Se taso, millä olet liikkunut aiemmin, voi nyt olla keholle liikaa. Myös pohjakunnolla on merkitystä liikunnan sopivaa määrää arvioitaessa. Kokeilemalla jokainen usein löytää itsellensä sopivan tavan ja tehon liikkua.

Liikunnan harrastamisesta ja liikunnan aiheuttamista tuntemuksista on hyvä keskustella myös lääkärin kanssa. Heikentynyt palautuminen ja laskusuhdanteessa oleva tuloskunto voi olla merkki esimerkiksi epätasapainossa olevasta kilpirauhasesta tai huonosta ravitsemuksesta.
Liikuntaharrastukseni kautta ja kilpirauhasongelmista kärsiviä asiakkaita ohjatessa olen huomannut, että kun kilpirauhanen on hoitotasapainossa ja ravitsemus ja uni kohdallaan, liikuntakin pitäisi sujua kuten terveellä. Kilpirauhasongelmat eivät ole siis este tuloksekkaalle harrasteliikunnalle tai vaikkapa kilpaurheilulle.

Liikunnasta palautumiseen ja suorituskykyyn vaikuttavat merkittävästi myös ravitsemus, uni ja kehonhuolto. Seuraavat neljä asiaa huomioimalla annat keholle hyvät mahdollisuudet palautua liikunnasta.

 
Syö riittävästi
Näen usein valmennuksessani liikkuvia ihmisiä, jotka syövät liian vähän ja tästä johtuen suorituskyky on matala. Liikuntaa harrastavan on saatava riittävästi energiaa, jotta keho voi palautua liikuntasuorituksen jälkeen.

Kun syöt riittävästi laadukasta ruokaa, et tarvitse vitamiinipillereitä korvaamaan ruoasta saatavia vitamiineja. Niukka syöminen heikentää mikroravinteiden kuten erilaisten vitamiinien ja kivennäisaineiden saantia. Aliravittuna liikunta ei kulje eikä virtaa riitä päivän askareisiin. Pitkään jatkuva energiavaje voi hidastaa aineenvaihduntaa ja heikentää immuunipuolustusta.

Oman syömisen arvioinnissa suosittelen kääntymään ammattilaisen, kuten ravitsemusterapeutin tai koulutetun ravintovalmentajan puoleen.

 
Huolehdi hiilihydraattien saannista
Monet ratkovat kilpirauhasongelmien mukanaan tuomia painonhallintaongelmia vähentämällä hiilihydraatin saantia – joskus jopa olemattomiin. Hiilihydraattien laadun parantaminen on suositeltavaa, mutta erittäin matalahiilihydraattinen ruokavalio ei sovi yhteen liikunnallisen elämäntavan kanssa.

Hiilihydraatit voi jakaa kasviksista, marjoista ja hedelmistä saataviin hiilihydraatteihin sekä esimerkiksi täysjyväviljasta, riisistä, perunasta ja bataatista saataviin tärkkelyshiilihydraatteihin.

Ota hyvälaatuisia tärkkelyshiilihydraatteja vähintään kolmella aterialla päivittäin ja käytä kasviksia, marjoja ja hedelmiä vaihdellen jokaisella aterialla. Mitä enemmän liikut tai mitä kestävyyspainotteisempaa liikunta on, sen enemmän hiilihydraatteja kannattaa syödä. Hiilihydraatit auttavat jaksamaan ja palautumaan liikuntasuorituksista.

Jätä niin sanotut höttöhiilarit, kuten sokeri ja valkoinen vilja herkutteluhetkiin ja säästyt niiden mukanaan tuomalta väsymykseltä.

 
Nuku 7-9 tuntia päivässä
Uni on yksi tärkeimmistä palautumisen edistäjistä sekä terveillä että kroonisesti sairailla. Liian vähäinen uni vaikuttaa merkittävästi myös syömisen hallintaan. Väsyneenä syömisestä tulee nautinnonhakuista ja näin sorrut herkemmin huonoihin valintoihin kuten sokerisiin tai rasvaisiin herkkuihin. Opettele unirytmi, jota noudatat sekä arkena että viikonloppuna.

 
Huolla kehoa säännöllisesti
Kovatehoinen liikunta tarvitsee vastapainokseen kehonhuoltoa ja matalatehoista liikuntaa. Ota liikuntaviikkoon mukaan rauhallisia kehonhuoltotuokioita kuten venyttelyä, putkirullausta tai rauhallista kävelyä metsässä. Huolehdi myös ennen liikuntasuorituksia perusteellisesta lämmittelystä ja liikuntasuoritusten jälkeen huolellisesta viilentelystä.

Anu Marin on helsinkiläinen tietokirjailija, hyvinvointialan yrittäjä sekä ravinto- ja voimaharjoitteluvalmentaja. Hänen esikoiskirjansa ”Aktivoi aineenvaihduntasi” (Otava) ilmestyi 2017. Anu sairastaa kilpirauhasen vajaatoimintaa ja kilpailee voimanostossa. Katso lisää osoitteesta anumarin.fi.

Julkaistu Kilpi-lehdessä 4/2016

Teksti: Sirpa Pajunen, Iholiiton toiminnanjohtaja, sh

KUIVA IHO
Ihon kutina on lähes aina viesti ihon kuivuudesta. Ihon päällimmäinen kerros eli epidermis kuivuu. Veden haihtumista estävien rasvojen, erityisesti keramidien määrä ihon sarveiskerroksessa eli marraskedessä on pienentynyt ja vettä pääsee haihtumaan ihon syvemmistä kerroksista vapaasti. Kuivuminen aiheuttaa ihoon lievän tulehduksen, joka aistitaan kutinana ja iho hilseilee.

Kuivuus vaivaa usein ikääntyvää ihoa, myös limakalvoja. Yleisesti tunnistetaan ikääntyvän asteatoottinen iho, joka on kuiva, hilseilevä, halkeileva ja punoittava sekä usein hyvin kutiava. Kuivuus johtuu ihon ohenemisesta ja rasvojen määrän vähenemisestä sekä hormonitoiminnan muuttumisesta. Kutina vaikeuttaa päivällä keskittymistä ja yöllä unen saantia. Jatkuvalla raapimisella ja ihon mekaanisella käsittelyllä ylläpidetään ihon oirehdintaa ja kutinan tunnetta.

Toisaalta myös rasvainen iho voi olla kuiva. Joka kolmannella suomalaisella talirauhasten toiminta on vilkastunut. Varsinkin päänahassa, korvien ympäristössä, nenän seutuvilla, parran alueella, kainaloissa, selän ja rinnan keskiosissa sekä pakaravaossa ja ulkoisten sukuelinten seutuvilla ihon tali härskiintyy aiheuttaen ihossa tulehduksen. Tulehdus puolestaan kiihdyttää ihon uusiutumista ja ihon keramidimäärän vähentymistä, jolloin iho kuivuu ja kutiaa. Kun näillä liiallisen talin tuotannon ihoalueilla elävän rasvahiivan määrä lisääntyy, puhutaan seborrooisesta ihottumasta eli taliköhnärokahtumasta.

 
ATOPIA
Keramidien tuotto vähentyy siis iän myötä, mutta niiden nopeuteen syntyä elimistössä vaikuttaa ennen kaikkea perimä. Keramidien synteesi on normaalia vähäisempää tai niiden hajoaminen kiihtynyt joka viidennellä suomalaisella.  Tällöin puhutaan atopiasta. Ihon läpäisyesteen kannalta tärkein rakenneproteiini ihossa on filaggriini. Yleisin atooppiselle ihottumalle altistavin geenivirhe on juuri filaggriinigeenissä. Lisäksi atooppisessa ihottumassa myös ympäristötekijöillä, kuten esimerkiksi ilmastolla, on merkitystä taudin puhkeamisessa.
Atooppinen ihottuma on todella yleistä, suomalaisista 25–30 prosentilla, reilusti yli miljoonalla ihmisellä on jossain elämän vaiheessa atooppisen ihottuman oireita. Atopialla tarkoitetaan taipumusta tuottaa tietynlaisia vasta-aineita (immunoglobuliini E eli IgE) ympäristön tavallisia proteiineja kohtaan. Atooppisiin sairauksiin kuuluvat atooppinen ihottuma, allerginen nuha, allergiset silmäoireet, ruoka-aineallergiat ja astma. Osalla alle vuoden ikäisistä keskivaikeaa tai vaikeaa atopiaa sairastavista lapsista voi taustalla olla ruoka-allergia. Aikuisiän atopiassa ruoka-aineallergialla on harvoin merkitystä.

Atooppisen ihottuman luontainen taudinkulku on aaltoileva. Pahenemisvaiheet voivat ilmaantua aivan yllättäen, ja ihottuma lehahtaa vaikeaksi jopa parissa päivässä ilman erityistä ulkoista syytä.
Atooppinen ihottuma saattaa näyttää erilaiselta ja sijaita eri paikoissa eri ikäkausina. Vauvaiässä ihottuma on usein poskilla, jolloin puhutaan maitoruvesta, kouluikäisillä ihottuma esiintyy taiveihottumana kyynär- ja polvitaipeissa, ranteissa ja nilkoissa. Kouluikäisen ihottuma saattaa oirehtia ”talvijalkoina ja -käsinä” eli kämmenien, sormien ja jalkapohjien iho kuivuu, hilseilee ja jopa halkeilee. ”Ratsupaikkaihottumassa” kutiava ihottuma peittää reisien takapinnat ja pakarat. Aikuisilla ihottuma keskittyy kasvoihin, kaulaan, ylävartaloon ja käsiin – toki ihottumaa voi esiintyä muuallakin.

Atooppisessa ihossa voi olla punoittavia ja turvonneita laikkuja. Raavittaessa kutiavaa ihoa se saattaa jäkälöityä eli paksuuntua. Iholle saattaa muodostua myös valkeita alueita ihotulehduksen seurauksena. Iholla on usein rupia raapimisen jälkitilana, ja iho voi hilseillä tai halkeilla. Ärtyneeseen ihoon saattaa tulla nuppineulan pään kokoisia nesterakkuloita ja vetistystä.

On olemassa joukko aineita, jotka ärsyttävät herkkää atooppista ihoa ja joita on syytä vältellä. Näitä ovat mm. villa ja muut karheat tekstiilit, pesu- ja puhdistusaineet, hajustetut tuotteet, kuten hajuvedet, partavedet, deodorantit, voiteet, osa kosmeettisista aineista ja ihonhoitotuotteista. Lisäksi tupakansavu, liuotinaineet ym. vastaavat sekä kloori, märät ja kosteat käsineet ja jalkoja hautovat jalkineet saattavat ärsyttää ihoa. Ärsytysoireet eivät ole allergiaa.
Atooppista ihoa ärsyttäviä tekijöitä löytyy meidän tavallisesta elinympäristöstä. Stressi pahentaa oireita, lämpötilan äkilliset muutokset ja oma hiki ärsyttävät herkkää ihoa. Harrastukset ja liikunta voivat joskus tuntua rasittavilta ja ihoa ärsyttäviltä, mutta kokonaiskatsannossa niiden merkitys henkiseen hyvään oloon ja jaksamiseen muodostuu korvaamattomaksi.

Atoopikot saavat terveihoisia huomattavasti helpommin ihon bakteeri- ja virustulehduksia (märkärupi tai herpesviruksen aiheuttamat oireet). Lisäksi tulehdukset voivat olla vaikeaoireisempia ja tavalliset syylät sekä ontelosyylät ovat yleisiä. Atooppista ihottumaa sairastavilla lapsilla on todettu olevan hieman kohonnut riski hengitystieinfektioihin ja välikorvatulehduksiin. Suurimmalla osalla sairaus on kuitenkin lievä ja sen ennuste hyvä. Vaikea atooppinen ekseema heikentää elämänlaatua, ja käsi-ihottumana ilmenevä atooppinen ekseema voi rajoittaa työkykyä.

Lisääntyvästi on tutkittu myös atooppista ihottumaa psykiatristen sairauksien riskitekijänä. Kohonnut riski on todettu ainakin masennukseen, ahdistuneisuuteen ja tarkkaavaisuushäiriöihin (ADHD). Riskin epäillään ainakin osittain liittyvän kutinan aiheuttamaan normaalin unirytmin häiriintymiseen ja unen katkonaisuuteen. Ihottuman tehokas hoito pienentää ihoinfektioiden riskiä merkittävästi ja parantaa potilaiden unta ihottuman rauhoittuessa ja kutinan vähentyessä.

 
KUIVAN JA ATOOPPISEN IHON HOITO
Paikalliset lääkevoidehoidot ja kosteuttavat voiteet ovat hoidon kulmakivi. Peseytyminen ja suihkussa käyminen on sitä tärkeämpää, mitä huonommassa kunnossa iho on. Ihon rasvaus kannattaa tehdä pesun jälkeen kostealle iholle. Lääkäri voi määrätä steroidi- eli kortisonivoiteiden sijaan steroidittomia kalsineuriiniestäjävoiteita (takrolimuusi ja pimekrolimuusi), joiden kanssa ei käytetä muita hoitotuotteita tai -muotoja.  Hoitona voi olla antibiootti, kun tulehtunutta ihoa ei saada rauhoittumaan paikallishoidoin. Vaikean atooppisen ihottuman hoidossa voidaan joskus tarvita sisäisiä pitkäaikaislääkityksiä, joiden käytön tulee tapahtua ihotautien erikoislääkärin valvonnassa.

Biologisten lääkkeiden tutkimus etenee nopeasti, ja todennäköisesti kaikkein vaikeimpien atooppisten ihottumien hoitoon tarkoitettu biologinen lääke (dupilimumabi) on tulossa käyttöön lähivuosina. Vain pieni osa atooppista ihottumaa sairastavista hyötyy antihistamiineista kutinaa vähentävänä lääkkeenä, vaan paras teho perustuu tiettyjen antihistamiinien väsyttävään vaikutukseen.

Kesällä auringon ultraviolettisäteily lisää keramidien muodostumista. Talvella kuivaa ihoa hoidetaan valohoitolaitteilla. Valohoidossa iholle annetaan ultraviolettisäteilyä, joilla saadaan rauhoitettua ihon tulehdusta ja kutinaa. Lääkäri voi määrätä joko ns. SUP-valohoitoa tai kapeakaista-UVB:tä. Iholiitto järjestää Raha-automaattiyhdistyksen tuella aurinkopainotteista sopeutumisvalmennusta Kanarian saarilla vaikeaa tai keskivaikeaa atopiaa sairastaville aikuisille.

 
ALOPECIA
Alopecia areata eli pälvikalju tarkoittaa hiusten, joskus myös muiden ihokarvojen irtoamista tarkkarajaiselta alueelta ilman näkyvää tulehdusta. Pälvikaljun esiintyvyys väestössä on 1,7?2 prosenttia. Sitä esiintyy yhtä paljon miehillä ja naisilla, ja se voi puhjeta missä iässä tahansa.
Alopecia areata on tulehduksellinen autoimmuunisairaus, jossa elimistö erehtyy luulemaan, että karvatupessa on jokin torjuttava mikrobi. Hiusnystyn ympärille kerääntyy tulehdussoluja, ja vasta-aineita muodostuu hiusnystyä vastaan. Kun elimistö muodostaa vasta-aineita omia kudoksiaan vastaan, on kysymyksessä eräänlainen allerginen reaktio.

Pälvikaljun tyypillinen oire on läiskittäinen hiustenlähtö. Pälvikaljun perussyy on edelleen tuntematon. Sen on kuitenkin todettu olevan yhteydessä atooppiseen yliherkkyyteen, valkopälveen (vitiligoon) ja kilpirauhasen autoimmuunitulehdukseen. Osalla (10?42 prosenttia) alopeciaa sairastavista pälvikaljua esiintyy myös suvussa eli se voi periytyä useamman perintötekijän (geenin) kautta. Stressi saattaa vaikuttaa sen alkamiseen tai pahenemiseen.
Miehillä ensimmäinen kalju pälvi syntyy yleensä takaraivolle ja naisilla päänahan keskiosaan.

Pälvikaljuun saattaa liittyä myös kynsien kasvuhäiriöitä: pieniä kuoppia kynsilevyllä, kynsien epätasaisuutta ja harjamaisia muutoksia kynsissä. Kynsien väri voi olla harmahtava. Toisinaan pälvikaljun syntyvaiheessa saattaa päänahassa esiintyä ärsytystä, kutinaa, arkuutta tai tunnottomuutta.

Alopecia areatan kulku on yksilöllistä. Pälvi paranee yleensä itsestään muutamassa kuukaudessa, ja uusia pälviä syntyy epäsäännöllisin väliajoin. Lähellä toisiaan olevat pälvialueet saattavat sulautua yhteen, jolloin pälvikaljualue laajenee nopeasti.
Alopecia areata ei aina rajoitu päänahkaan, vaan karvoja saattaa lähteä poikkeavan paljon myös parran alueelta, kulmakarvoista, silmäripsistä tai muualta kehosta. Kun ihokarvat katoavat koko pään alueelta, käytetään tilasta nimitystä alopecia totalis. Kun sekä hiukset että kehon ihokarvat katoavat, käytetään tilasta nimeä alopecia universalis. Alopecia totalis ja alopecia universalis ovat hyvin harvinaisia. Kun päänahka kaljuuntuu muutaman sentin leveydeltä reunoiltaan, käytetään tilasta nimeä alopecia ofiasis.

Alopecia areatan ennuste on arvaamaton. Hiustenlähtö loppuu useimmilta potilailta yhtä yllättäen kuin se alkoikin, ja hiukset kasvavat takaisin 70 prosentille vaikeusasteesta riippumatta. Noin joka kolmannella pälvet paranevat 6 kuukaudessa ja joka toisella vuoden kuluessa. Kun hiukset kasvavat uudelleen, ovat hiuskarvat aluksi hentoja ja valkoisia, koska niistä puuttuu pigmentti. Vähitellen hius kasvaessaan muuttuu normaaliksi. Yleensä taipumus alopecia areataan kuitenkin säilyy, ja 30?50 prosentilla alopeciaa sairastavista ilmaantuu pälvialueita uudelleen.

 
ALOPECIAN HOITO
Alopecia areatan eli pälvikaljun hoitomuotoja on useita. Alkuvaiheen yleisin hoitomuoto on kaljulle alueelle paikallisesti levitettävä kortisoniliuos ja –voide. Kortisonia on kokeiltu myös tablettihoitona, mutta tutkimuksissa vain noin 20% on tästä hyötynyt. Kortisonia voidaan annostella paikallisesti ruiskeella ihon sisäisesti.

Minoksidiililiuosta on käytetty pälvikaljun hoitoon varsinkin lapsilla, mutta tutkimustulokset hoidon tehokkuudesta ovat olleet hyvin vaihtelevia ja joillekin hoito on aiheuttanut paikallista ihoärsytystä.
Kesäaurinko saattaa parantaa pienet pälvet, mutta syksyllä oire usein palaa. PUVA-valohoitoja (valolle herkistävä aine+UVA-valo) on aiemmin käytetty, mutta niistä on paljolti luovuttu heikon hoitotuloksen ja mahdollisen lisääntyneen syöpäriskin vuoksi.
Vaikean alopecian hoitona annetaan herkistyshoitoja eli immunoterapiaa. Herkistävällä aineella pyritään aiheuttamaan lievä kosketusyliherkkyysreaktio iholle ja siten kiihdyttämään hiustenkasvua. Jos hoito ei tehoa kolmessa-neljässä kuukaudessa, se lopetetaan.

Alopecia areata on lääketieteellisesti vaaraton sairaus. Silti hiustenlähdöllä on usein elämänlaatua heikentävä vaikutus. Se aiheuttaa monille stressiä ja huolta. Milloin olisi aika ottaa peruukki käyttöön. Kun peruukki hankitaan, on tärkeää sen sopivuus.

Alopeciaa sairastavalle peruukki tai hiuslisäke on päivittäisessä arjessa selviytymistä helpottava apuväline. Peruukkeja myönnetään lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineinä.  Maksusitoumuksen peruukin hankkimista varten voi saada yliopistollisesta sairaalasta, keskussairaalasta tai terveyskeskuksesta lääkärin toteaman tarpeen perusteella.

Iholiitosta saa neuvontaa ja ohjausta ihosairauksista, ihon hoidosta, ihosairauden kanssa elämisestä sekä yhteiskunnan tuista ja palveluista.

 
Lähteet:
Atooppinen ekseema, Käypä hoito -suositus, 19.09.2016, Saatavilla: www.kaypahoito.fi

Iholiiton oppaat: Atooppinen ihottuma, Aika muuttaa ihoa, Alopecia areata, Seborrooinen ihottuma

Julkaistu Kilpi-lehdessä 3/2016

Teksti: Markku Kauppi, Reumatologian ylilääkäri, Päijät-Hämeen keskussairaala,
reumatologian professori, Tampereen yliopistollinen keskussairaala

Anne Kerola, LT, sisätauteihin erikoistuva lääkäri, Päijät-Hämeen keskussairaala

Tulehdukselliset reumasairaudet ovat joukko autoimmuunisairauksia, joissa useimmiten nähdään niveltulehduksia. Niveloireiden lisäksi oireita voi tulla muistakin elinjärjestelmistä ja myös kilpirauhasen sairaudet ovat yleisiä reumapotilailla. Tässä artikkelissa käsitellään yleisimpiä tulehduksellisia reumasairauksia ja muutamia sidekudossairauksia ja niiden yhteyksiä kilpirauhasen toimintahäiriöihin.

NIVELREUMA
Nivelreuma on yleisin tulehduksellinen reumasairaus, sillä sitä sairastaa jopa yksi sadasta täysi-ikäisestä suomalaisesta. Kuten muutkin tulehdukselliset reumasairaudet, nivelreuma kuuluu autoimmuunitauteihin eli se syntyy elimistön puolustusjärjestelmän reagoidessa elimistön omia rakenteita vastaan. Nivelreuma alkaa tyypillisimmin keski-iässä tai varhaisessa eläkeiässä, ja on 2-3 kertaa yleisempi naisilla kuin miehillä. Tupakointi, ylipaino ja tietyt perintötekijät lisäävät nivelreuman riskiä. Tarkkaa syytä tai laukaisevaa tekijää niveltulehduksen synnylle ei tiedetä.
Nivelreuman keskeisin piirre on symmetrinen pienten ja keskisuurten nivelten, kuten sormi-, ranne-, kyynär- ja päkiänivelten pitkittynyt tulehdus. Tulehduksia voi olla myös suuremmissa nivelissä. Tulehtunut nivel on tyypillisesti turvonnut, joskus punoittava ja kuumottava, ja siinä on liikearkuutta ja jäykkyyttä etenkin aamuisin. Hoitamattomana niveltulehdus voi tuhota rustoisen nivelpinnan ja alkaa syödä alla olevaa luuta, johtaen lopulta nivelten pysyvään jäykistymiseen ja virheasentoihin. Modernilla hoidolla pyritään estämään pysyvät vauriot ja ehkäisemään uusien tulehdusten synty.
Yleisoireina nivelreumassa voi esiintyä lämpöilyä ja väsymystä.  Tulehdusarvot voivat nousta, ja noin kolmella neljästä nivelreumapotilaasta on veressä tiettyjä elimistön omia rakenteita vastaan muodostuneita vasta-aineita (reumatekijää ja sitrulliinipeptidivasta-aineita). Joskus nivelreuma voi aiheuttaa myös nivelten ulkopuolisia muutoksia, kuten reumakyhmyjä iholle tai keuhkomuutoksia.

SELKÄRANKAREUMA
Selkärankareuma ja sen lievemmät muodot ovat Suomessa kokonaisuudessaan lähes yhtä yleisiä kuin nivelreuma. Suurin osa selkärankareumapotilaista on miehiä, ja tyypillisin sairastumisikä on 20-30 ikävuoden välillä. Yleensä tauti on lieväoireinen, ja rajuoireisempia tautimuotoja tavataan useammin miehillä. Selkärankareumassa tulehtuvat selkärangan pienet nivelet, suoliluu-ristinivelet ja joskus myös raajojen isot nivelet, kuten lonkat, polvet ja nilkat.
Yleisin oire on alaselkäkipu, joka voi herättää aamuyöstä. Kipu pahenee levossa ja öisin ja helpottaa liikkeessä. Jos tauti on ärhäkkä eikä sitä hoideta, selkäranka voi jäykistyä ja ryhti muuttua kumaraksi. Huomattavalla osalla potilaista tauti on kuitenkin niin lievä, ettei selkäranka pysyvästi jäykisty. Nivelten lisäksi tulehdusta voi esiintyä jänteiden ja nivelsiteiden kiinnityskohdissa. Tämä voi ilmetä esimerkiksi akillesjänteen kiinnityskohdan kipuna.  Krooninen tulehdus voi nostaa seerumin tulehdusarvoja kuten nivelreumassakin. Alttius sairastua selkärankareumaan on voimakkaasti periytyvää: 95% selkärankareumapotilaista kantaa HLA-B27-kudosantigeenia. Läheskään kaikki kudosantigeenin omaavista eivät kuitenkaan sairastu.

NIVELPSORIAASI
Psoriaasi eli krooninen hilsetystauti on ihosairaus, jota esiintyy muutamalla prosentilla suomalaisista. Alle kymmenesosalla heistä on myös niveltulehduksia, jolloin voidaan diagnosoida nivelpsoriaasi. Nivelpsoriaasi voi aiheuttaa tulehduksia sekä suuriin niveliin, kuten polviin ja nilkkoihin, että pieniin niveliin, joista tyypillisimmin tulehtuvat sormien kärkinivelet. Myös selkäoireita voi esiintyä.
Vaikka keskimäärin nivelpsoriaasi on lievempi kuin nivelreuma, hoitamattomana nivelpsoriaasikin voi vaurioittaa niveliä. Tyypillisimmin syöpymiä nähdään sormien kärkinivelten röntgenkuvissa. Nivelpsoriaasiin voi liittyä selkärankareuman tapaan akillesjänteen tai muiden jänteiden kiinnityskohtien tulehduksia. Joskus esiintyy koko sormen tai varpaan makkaramaisia turvotuksia eli daktyliittejä.

LASTENREUMA
Lastenreuma on ryhmä erilaisia lapsilla esiintyviä reumasairauksia, joille yhteistä on yhden tai useamman nivelen pitkäkestoinen tulehdus. Lastenreumaan sairastuu vuosittain Suomessa noin 150 lasta.
Lapsipotilailla niveltulehduksen oireet poikkeavat aikuisten oireista. Pinkeä turvotus ja aristus tulehtuneessa nivelessä voivat puuttua. Sen sijaan lapsi saattaa vain varoa käyttämästä tulehtunutta kehonosaa tai ontua. Pitkään jatkuessaan hoitamaton niveltulehdus voi aiheuttaa virheasentoja, kasvun epäsymmetriaa ja esimerkiksi pituuseroa alaraajoihin, koska tulehdus kiihdyttää paikallisesti kasvua. Lastenreuma voi joskus myös aiheuttaa silmän värikalvontulehdusta ja leukanivelen tulehdusta, joka voi johtaa alaleuan kasvuhäiriöön ja purentavikoihin. Modernilla hoidolla lastenreuman tulehdus saadaan yleensä rauhoitettua niin, että kudosvaurioita ei kehity.

YLEISTYNYT PUNAHUKKA (SLE)
Yleistynyt punahukka (systeeminen lupus erythematosus eli SLE) on autoimmuunisairaus, jonka oireet ja löydökset voivat vaihdella paljon eri yksilöiden välillä. Oireena voidaan todeta kuumeilua, nivelkipuja, väsymystä, laihtumista, limakalvohaavoja, valkosormisuutta ja herkistymistä auringon valolle. Usein esiintyy ihomuutoksia, joista tyypillisimpänä pidetään poskille ilmestyvää punasinervää perhosihottumaa.  Laboratoriolöydöksistä yleisiä ovat erilaiset verenkuvamuutokset ja autovasta-aineet (tumavasta-aineet ja DNA-vasta-aineet). Vakavia SLE:n ilmentymiä ovat munuaiskerästulehdus, sydänlihaksen tai -pussin tulehdus ja keuhkopussin tulehdus. Sairastuneista 90% on naisia, ja useimmilla tauti alkaa ennen 40 ikävuotta.

SJÖGRENIN OIREYHTYMÄ
Sjögrenin oireyhtymässä sekä silmät että suu kuivuvat sylki- ja kyynelrauhasten toiminnanhäiriön johdosta. Se voi esiintyä itsenäisenä tai yhdessä nivelreuman tai jonkin sidekudossairauden kanssa. Suu- ja silmäoireiden lisäksi voi esiintyä väsymystä, nivelkipuja ja valkosormisuutta. Oireyhtymälle on tyypillistä veressä todettavien SS-A- ja SS-B-vasta-aineiden toteaminen.
Sjögrenin oireyhtymän hoito on pitkälle oireenmukaista. Kostutustippoja voidaan käyttää silmiin ja silmiä kuivattavia olosuhteita kuten tuulisia ja pölyisiä paikkoja kannattaa välttää. Riittävän tiheä juominen kostuttaa suun limakalvoja. Säännöllinen ateriarytmi, turhan sokerin välttäminen ja hammashoito edistävät myös suun terveyttä.

REUMASAIRAUKSIEN HOITO
Reumasairauksien hoito on parhaimmillaan aktiivista, tavoiteohjattua ja moniammatillista. Hoidon tavoitteena on oireettomuus tai, jos oireettomuuteen ei päästä, toimintakyky pyritään pitämään mahdollisimman hyvänä. Hoitoon osallistuvat lääkärin ohella reumahoitajat, fysioterapeutit, jalkaterapeutit ja toimintaterapeutit. Säännöllinen omatoiminen liikunta on tärkeää.
Reuman hoidossa käytettäviä perinteisiä reumalääkkeitä ovat muun muassa metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini. Usein perinteisiä reumalääkkeitä käytetään yhdistelminä. 2000-luvun alusta lähtien on ollut käytössä myös niin sanottuja biologisia lääkkeitä, joiden valikoima laajenee edelleen. Niitä käytetään, jos perinteisillä lääkkeillä tulehdusta ei saada hallintaan.  Biologisten lääkkeiden käyttöä rajoittaa erittäin korkea hinta.
Tulehduskipulääkkeet, parasetamoli ja joskus vahvemmat kipulääkkeet ovat tärkeitä oirelääkkeitä ja selkärankareumassa ne voivat jopa estää taudin etenemistä. Kortisonikuureja joudutaan käyttämään etenkin reumataudin toteamis- tai pahenemisvaiheissa, ja joskus pieniannoksinen kortisoni kuuluu jatkuvaankin lääkehoitoon. Lisäksi kortisonia voidaan pistää suoraan tulehtuneisiin niveliin. Nivelvaurioiden jo tapahduttua joudutaan joskus turvautumaan reumakirurgiaan.

KILPIRAUHASEN TOIMINTAHÄIRIÖT ERI REUMASAIRAUKSISSA
Sekä kilpirauhasen vajaatoiminta että liikatoiminta syntyvät useimmiten autoimmuniteetin pohjalta kuten tulehdukselliset reumasairaudetkin. Yleisesti ajatellaan, että yksilö, jolla on yksi autoimmuunisairaus, herkemmin sairastuu myös toiseen autoimmuunisairauteen.
Havainnoivien tutkimusten perusteella vaikuttaisi siltä, että kilpirauhasen vajaatoiminta olisi jopa yleisempi nivelreumapotilailla kuin väestössä. Tämä selittynee lisääntyneellä riskillä sairastua Hashimoton tyreoidiittiin, joka on yleisin kilpirauhasen vajaatoiminnan aiheuttaja. Tuoreessa Kelan erityiskorvattavuusrekisterin tietoihin pohjautuvassa väitöskirjatutkimuksessani1 saatiin selville, että kilpirauhasen vajaatoiminnan riski oli nivelreumapotilailla lisääntynyt jo taudin alkaessa. Vuosina 2000-2007 Suomessa diagnosoitujen 7209 nivelreumapotilaan joukossa kilpirauhasen vajaatoiminta oli 50 % yleisempi kuin Suomen väestössä jo taudin toteamishetkellä. Niveloireisilta potilailta määritetäänkin kilpirauhasarvot herkästi, eikä vähiten siksi että myös kilpirauhasen toiminnan häiriöistä voi aiheutua niveloireita.
Riski on koholla myös toiseen suuntaan: ruotsalaistutkimuksessa2 havaittiin, että kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla on kaksinkertainen riski sairastua nivelreumaan. Toistaiseksi ei täysin ymmärretä, millä mekanismilla näille sairauksille yhteinen alttius syntyy. On kuitenkin löydetty esimerkiksi muutamia perintötekijöitä, jotka altistavat sekä nivelreumalle että Hashimoton tyreoidiitille.
Myös Sjögrenin oireyhtymässä ja SLE:ssä kilpirauhasen toiminnan häiriöt ovat tavallista yleisempiä.3 Toisaalta Hashimoton tyreoidiittia sairastavilla on usein veressä tumavasta-aineita ilman, että taustalta löytyy reumasairaus. Nivelpsoriaasi- tai selkärankareumapotilailla ei tiedetä olevan lisääntynyttä alttiutta kilpirauhassairauksille.
 
LÄHTEET
1. Kerola AM, Nieminen TVM, Kauppi MJ et al. Increased Risk of Levothyroxine-Treated Hypothyroidism Preceding the Diagnosis of Rheumatoid Arthritis – a Nationwide Register Study. Clinical and Experimental Rheumatology 2014;32:455-9.
2. Bengtsson C, Padyukov L, Kallberg H, Saevarsdottir S. Thyroxin substitution and the risk of developing rheumatoid arthritis; results from the Swedish population-based EIRA study. Ann Rheum Dis 2014;73:1096-100.
3. Bourji C, Gatto M, Cozzi F et al. Rheumatic and autoimmune thyroid disorders: A causal or a casual relationship? Autoimmunity Reviews 2015;14:57-63.

Kilpirauhasen vajaatoiminta (hypotyreoosi) syntyy, kun kilpirauhanen ei enää pysty tuottamaan riittävästi kilpirauhashormoneja.

Kilpirauhashormoni (tyroksiini) ylläpitää kehon aineenvaihduntaa ja vaikuttaa kaikkiin kehon soluihin, joten mahdollisia oireita on paljon. Vaikeassa vajaatoiminnassa oireet ovat yleensä selkeitä, mutta koska ne tulevat usein hitaasti ja salakavalasti, potilas voi tottua niihin eikä liitä niitä sairauteen. Diagnoosin voi saada myöhässä nykyäänkin. Potilaalla voi olla oireita kun laboratoriokokeet ovat vain hiukan poikkeavia. Tässä tapauksessa voidaan tehdä puolen vuoden hoitokokeilu pienellä tyroksiiniannoksella, jotta nähdään paraneeko tilanne.

On muistettava, että on olemassa muitakin terveysongelmia kuin kilpirauhassairaudet, jotka voivat aiheuttaa samanlaisia oireita.

Erilaisia oireita on paljon

Vajaatoimintaan liittyviä erilaisia oireita on paljon. Yksilöllisyydestä johtuen toisella voi olla täysin erilaiset oireet kuin toisella. Esimerkiksi kuulon heikkeneminen, matalampi ääni ja tasapaino-ongelmat voivat liittyä vajaatoimintaan. Ohessa on kuvattu tyypillisimpiä oireita tarkemmin.

Väsymys: Pidemmän yöunen tarve, epätavallinen väsymys työpäivän jälkeen ja päiväunien tarve. On vaikea saada mitään aikaan ja aloitekyky vähenee. Nukkuminen voi olla pinnallista ja yöllinen heräily aiheuttaa väsymystä päivällä. Uniapneaakin voi ilmetä.

Masennus: Masennuspotilailta pitäisi mitata kilpirauhasarvot. Masennusta voi ilmetä muutenkin, mutta joskus sen syynä on kilpirauhasen vajaatoiminta. Potilas saattaa väsyä, masentua ja ärtyä, koska ei jaksa normaalisti. Jos masennus johtuu kilpirauhassairaudesta, se hoidetaan, mutta psykoterapia tai mielialalääkkeet voivat nopeuttaa avun saantia. Joskus masennus tai muu psyykkinen stressi häiritsevät kilpirauhashormoneja, jotka normalisoituvat itsekseen tilanteen parantuessa. Masennusoireita voi ilmetä myös vain autoimmuunitulehduksissa ilman että kilpirauhasarvot ovat epänormaalit.

Kylmyyden tunne: Vilunväristykset, sisäinen kylmyyden tunne lähinnä rintakehän alueella. Joillakin voi olla kylmät kädet ja jalat, ja yöllä on käytettävä villasukkia. Aivojen lämmönsäätelykin voi olla häiriintynyt, mutta palelu voi johtua myös kilpirauhasen vajaatoiminnasta aiheutuvasta verenkierron heikentymisestä.

Näköhäiriöt: Useat vajaatoimintapotilaat valittavat, että hämäränäkö heikkenee ja kohteiden havaitseminen läheltä ja kaukaa hidastuu, mikä voi olla häiritsevää esimerkiksi ajaessa.

Suolisto-oireet: Yleensä ummetustaipumus, ilmavaivat. Toisilla on ripulia, joka yleensä yhdistetään kilpirauhasen liikatoimintaan. Ripuli kilpirauhasen vajaatoiminnassa voi johtua ruoansulatuskanavan entsyymien erityksen hidastumisesta suolistossa, mikä häiritsee ruoansulatusta. Sappiteiden toiminta on hidasta ja sappikiviä voi ilmetä. Osalla kilpirauhaspotilaista on myös keliakia ja laktoosiongelmia.

Lihaskipu: Harjoituksen jälkeen lihakset palautuvat tavanomaista myöhemmin. Lihakset voivat tuntua jäykiltä tai jänteet muuttua jäykemmiksi. Fibromyalgian tapaiset kivut ja Akilles-refleksin katoaminen ovat mahdollisia.

Sydänvaivoja ja verenkiertohäiriöitä

Sydänvaivat: Sydänlihas voi toimia hitaammin ja sydänlihaksesta tulee veltto. Tämä saattaa näkyä vain hitaana sykkeenä tai tuntua ”muljahteluina” nukkumaan mennessä. Ajan kanssa voi ilmaantua sydämen vajaatoimintaa ja sydämen ultraäänessä tai rinnan röntgenkuvassa voi nähdä sydämen laajentuneen. EKG:ssa voidaan havaita poikkeamia. Potilas hengästyy helposti.

Verenkiertoelimistön häiriöt: Verisuonet supistuvat ääreisalueilla kuten käsissä, jaloissa ja nenässä, mikä on osasyy palelulle. Verenpaine voi laskea velton sydänlihaksen vuoksi. Kun verisuonet ovat ahtaat, voi diastolinen (alempi) paine olla korkeampi, ja molemmat painearvot ovat lähellä toisiaan. Joillain potilailla molemmat verenpainearvot voivat olla korkeat ja laskevat, kun potilas saa tyroksiinia. Koska verenpaine reagoi eri tavalla eri kilpirauhaspotilailla, on lääkärin oltava varovainen tyroksiinin aloituksessa. Tyroksiini voi nostaa potilaan verenpainetta, mutta toisen verenpaine voi laskea. Joskus verenpainelääkitys on tarpeen ennen kuin tyroksiinihoito voidaan aloittaa, mutta osa potilaista voi lopettaa verenpainelääkityksen myöhemmin. Hoito on siis räätälöitävä potilaskohtaisesti.

Rasva-aineenvaihdunta hidastuu pitkäaikaisessa vajaatoiminnassa, erityisesti haitallisen LDL-kolesterolin määrä nousee ja verisuonten seinämiin kertyy rasvaa. Jatkuessaan pitkään tämä lisää riskiä sairastua sepelvaltimotautiin ja sydäninfarktiin.

Turvotus: Kädet ja jalat voivat turvota. Joskus turvotusta on solisluun yläpuolella, missä normaalisti on kuoppa. Kädet ja käsivarret yhdistävä jänne voi olla jäykkä ja aiheuttaa rannekanavaoireyhtymän, jossa kädet puutuvat ja ovat heikot. Kasvot voivat pöhöttyä ja turvotusta esiintyä silmien alueella.

Iho-, hius- ja limakalvo-ongelmia

Iho voi kuivua. Kyky hikoilla vähenee. Kuuma sää ja fyysinen rasitus voi tuntua pahalta, jos ei hikoile. Kuiva iho ja turvotukset jaloissa saattavat altistaa ruusulle. Streptokokki-infektiot jaloissa eivät nekään ole epätavallisia.

Limakalvot: Suun ja sukuelinten limakalvot voivat olla kuivat ja aiheuttaa ongelmia. Nielurisoihin tulee helpommin streptokokkitulehduksia.

Hiukset voivat olla kuivat ja helposti katkeilevat. Kammatessa ja harjatessa voi irrota paljon hiuksia. Hiukset muuttuvat yleensä ohuiksi.

Paino-ongelmia

Paino voi nousta kymmenen kiloa tai jopa enemmän lyhyessä ajassa, ja tulleita kiloja on vaikea saada pois. Aineenvaihdunta ja kalorien kulutus on hitaampaa. Lihavuuteen liittyy usein hieman alhaisempi kilpirauhashormonitaso. Liikunnalla ja ruokavaliolla voidaan vaikuttaa kuten diabeteksenkin puhkeamiseen hidastavasti.

Ruokahalu: Vaikka paino nousee, voi ruokahalu vähentyä ja ravinteiden monipuolisuus vähenee. Raudanpuute ja anemia eivät ole harvinaisia.

Seksuaalinen halukkuus voi vähentyä

Kuukautiskierto, seksi ja raskaus: Kuukautiset voivat muuttua runsaiksi, koska kohdunkaulan lihakset veltostuvat. Kuukautisten väli muuttuu pidemmäksi ja ne voivat loppua kokonaan. Seksuaalinen halukkuus vähenee sekä naisilla että miehillä.Raskaaksi tulo vaikeutuu ja raskaudenaikainen keskenmenoriski kasvaa, etenkin jos veressä on kilpirauhasen vasta-aineita.

Kuinka kilpirauhasen vajaatoiminta todetaan?

Ensimmäisenä tulee selvittää potilaan tausta. Potilaan kannattaa kertoa, jos lähisuvussa on kilpirauhassairauksia. Lääkärille pitää kertoa myös jos itsellä tai perheessä on muita autoimmuunisairauksia kuten diabetes, reuma, astma, B12-vitamiinin puutos, lisämunuaisen vajaatoiminta (Addison) tai MS-tauti, sillä tällöin kilpirauhassairaudetkin ovat yleisempiä.

Seuraavaksi selvitetään, mitä sairauksia potilaalla on ollut, varsinkin jos sairaus on ollut kilpirauhasessa. Potilas kertoo oireistaan ja niiden ilmenemisajankohdasta. Osalla oireita on ollut murrosiässä tai raskauden jälkeen. On hyvä ottaa mukaan aiemmat laboratoriotulokset ja sairaskertomukset.

Näiden selvitysten lisäksi lääkäri tutkii potilaan ja määrää tarvittavat laboratoriokokeet.

Yleisimmät tutkimukset

Toiminnalliset testit ovat TSH (kilpirauhasta stimuloiva hormoni) ja T4-V (vapaa tyroksiini). Lisäksi voidaan mitata kilpirauhasen vasta-aineet TPOAb ja TyglAb ja selvittää, onko aiheuttajana krooninen autoimmuunitulehdus. TPOAb on usein koholla autoimmuunitulehduksessa, mutta joillakin potilailla voi olla vain kohonnut TyglAb.

Ultraäänitutkimus saattaa kertoa onko kilpirauhanen tulehtunut, jolloin kudos on karkeampi. Ultraäänellä ei voida erotella sitä, onko tulehdus krooninen tulehdus (Hashimoto), joka johtaa hitaasti vajaatoimintaan vai Basedow joka liittyy liikatoimintaan vai onko kyseessä subakuutti tulehdus, joka menee yleensä ohi. Ultraäänitutkimus ei ole välttämätön kilpirauhasen vajaatoiminnan tutkimuksessa, mutta kyhmyjen tutkimisessa sitä tarvitaan.

Vajaatoiminnassa tavallisesti TSH nousee ja T4-V laskee. Aivolisäkkeen toimintahäiriössä sekä TSH että T4-V laskevat, mutta se on harvinaisempi vajaatoiminnan syy.

Stressihormonitesti voi olla tarpeen

TPOAb ja TyglAb ei tarvitse mitata kuin kerran, ellei tutkimuksissa ilmene sitä edellyttävää. Raskaana olevilla naisilla ne voi olla tarpeen tarkastaa, sillä kohonneet kilpirauhasen vasta-aineet lisäävät keskenmenoriskiä. Tämä tulee ottaa huomioon sairaslomatarpeessakin. Tutkijat selvittävät, onko tarpeen aloittaa TSH ja TPOAb-testaus raskaana olevilta. Yleisiä suosituksia ei vielä ole, mutta tietyt riskiryhmät tutkitaan.

Stressistä selviytyäkseen keho tarvitsee tarpeeksi stressihormonia, kortisolia, jota lisämunuaiset erittävät. Sen taso veressä on hyvä kontrolloida. Lisämunuaisen toimintahäiriö on harvinaisempi, mutta se voi aiheuttaa samoja oireita kuin kilpirauhasen vajaatoiminta. Tila on hoidettava ennen tyroksiinin aloitusta. Tyroksiini lisää aineenvaihduntaa ja potilas voi huonosti, jos kortisolia on liian vähän.

Potilasjärjestö voi auttaa lisätiedon saannissa. Kilpirauhashoitajia Suomessa ei ole, kuten joissakin maissa. Suomessa vastaavia on diabetespotilaille.

Ulla Slama
LL
(Artikkeli julkaisut Kilpi-lehdessä 4/2011)

Haluatko tietää lisää kilpirauhasen vajaatoiminnasta? Käy katsomassa Ulla Slaman luento aiheesta:

Ulla Slama – Underfunktion i sköldkörteln (tekstitetty suomeksi)